American Heart Association määrittelee sydämen ejektiofraktion ”prosentteina ilmaistuna mittauksena siitä, kuinka paljon verta vasen kammio pumppaa ulos jokaisella supistumiskerralla. ”4 Pohjimmiltaan kyse on vertailusta, jossa verrataan, kuinka paljon verta pumpataan ulos ja kuinka paljon sitä on kammion sisällä.

Oikeaan diagnoosiin pääsemiseksi käytetään yksityiskohtaista anamneesia, fyysistä tutkimusta ja riskitekijöiden arviointia, minkä lisäksi tarvittaessa tehdään jokin tai kaikki seuraavista arvioinneista5 :

• Verikokeet
• Rintakehä x-ray
• Elektrokardiogrammi
• Ekokardiogrammi
• Ponnistustesti
• Sydämen tietokonetomografia
• MRI
• Koronaariangiogrammi
• Myokardiaalinen biopsia

Kolme ryhmittelyä auttaa määrittelemään tarkemmin tätä sydänsairauksien luokitusta, ja niitä käytetään ensin diagnosoimaan ja sitten hoitamaan sairautta, jolloin hoitavat lääkärit voivat suunnitella asianmukaisen ohjelman potilaan vajaatoiminnan hoitamiseksi, joka tyypillisesti sisältää liikunnan, lääkityksen ja säännöllisten tarkastusten yhdistelmän terveydenhuollon tarjoajien kanssa:

Näistä kolmesta HF-tyypistä viimeaikaisten tutkimustulosten painopiste on HFrEF:ssä ja Entreston (sakubitriili/valsartaani) käytössä Medicaid-korvausta saavien potilaiden hoidossa. Mississippin yliopiston tutkijaryhmän ja Mississippin Medicaid-osaston tutkijoiden laatimassa tiivistelmässä8 , joka esiteltiin tämänvuotisessa Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) Nexus 2020 Virtual -tapahtumassa lokakuussa, esitetään tuloksia tutkimuksesta, joka koski lääkkeen kolmen annoksen noudattamista ja kustannustehokkuutta. Massachusettsissa sijaitsevan Commonwealth Medicine -yhtiön posterissa9 , joka esiteltiin tämän vuoden AMCP:n eLearning Days -tapahtumassa huhtikuussa, esitetään tuloksia tutkimuksesta, joka koski sakubitriilin/valsartaanin kustannus-hyötysuhdetta.

Huolimatta siitä, että tämä yhdistelmälääkitys on hyväksytty ja sitä on saatavana kolmena annosteluvaihtoehtona, sen taloudellisista vaikutuksista sydän- ja verisuonitautia sairastavilla potilailla on vain vähän reaalimaailman tietoja.

Aiemmassa tutkimuksessa selvitettiin lääkityksen kustannusvaikuttavuutta sairaalahoitopotilaiden keskuudessa, joilla on HFrEF,10 mutta kyseisiin tuloksiin liittyvässä pääkirjoituksessa todettiin, että ”tasapuolinen saatavuus on edelleen haaste monille HFrEF-potilaille. Tarvitaan huolellisia jatkuvia analyysejä, jotta nämä oletukset voidaan validoida edelleen reaalimaailman sovelluksissa, arvioida niiden yleistettävyyttä ja pohtia yksilön, terveydenhuoltojärjestelmän ja yhteiskunnan arvoa tässä käyttöaiheessa.”11

Sakubitriilin/valsartaanin kustannusvaikuttavuus kolmella annostasolla8

Tämän Mississippistä peräisin olevan tutkimusabstraktin kirjoittajat tutkivat kunkin kolmen hyväksytyn sakubitriili/valsartaaniannoksen annoskohtaista vaikutusta:

• Matalat: 24/26 mg
• Keskisuuret: 49/51 mg
• Korkeat: 97/103 mg

”Eräs Medicaid-palveluntarjoajamme ilmoitti meille, että annoksen titraaminen ylöspäin ei ollut toteutettavissa monille potilaille rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä, ja hän kyseenalaisti valmisteen kustannustehokkuuden pienemmällä annoksella”, totesivat posterin kirjoittajat AJMC®:n haastattelussa. ”Päätavoitteemme tässä tutkimuksessa oli tutkia sacubitriilin/valsartaanin kolmen annostelutason kustannusvaikutuksia ja sitä, oliko sacubitriilin/valsartaanin pienemmillä annoksilla verrattavissa oleva kustannus-hyötysuhde kuin sen suurella annoksella.”

Tulokset osoittavat, että suurella annoksella hoidetuilla potilailla oli korkein lääkkeen käyttöaste, ja seuraavaksi korkein oli matalalla ja keskisuurella annoksella hoidettujen potilaiden käyttöaste: 58,5 % vs. 53,7 % ja 50,4 %. ”Vaihtelu noudattamisasteissa oli pientä, eikä sillä katsottaisi olevan kliinisesti merkittäviä vaikutuksia”, selittivät kirjoittajat. ”Mittasimme hoidon noudattamista, jotta ottaisimme sen huomioon lopullisissa tilastollisissa malleissa, joilla mitattiin sacubitriili/valsartaani-annoksen ja terveydenhuoltokustannusten välistä yhteyttä, koska noudattamisella voi olla merkittävä vaikutus lääkekustannuksiin ja -tuloksiin.”

Potentiaalisiin haittavaikutuksiin kuuluvat hypotensio, hyperkalemia, angioödeema ja munuaisvaurion riski, he lisäsivät haastattelussa, mutta sacubitriili/valsartaanihoitoon liittyvien erityisten haittavaikutusten arviointi ei kuulunut tämän tutkimuksen piiriin, ja sitä on vaikea arvioida kliinisten tietojen avulla.”

Kääntäen pienintä annosta käyttävillä potilailla oli myös suurin lisäys oikaisemattomissa apteekkikustannuksissa hoidon jälkeen verrattuna keskisuurta ja suurta annosta käyttäviin potilaisiin: 1434 dollaria vs. 1180 dollaria (P < .001) ja 1113 dollaria (P = .002). Kirjoittajat määrittivät tämän havainnon merkitseväksi.

Mahdollinen syy lähes nelinkertaiselle 254 dollarin erolle pienen ja keskisuuren annoksen välillä verrattuna 67 dollariin keskisuuren ja suuren annoksen välillä on annoksen titraus 90 päivän aikana hoidon jälkeen, totesivat kirjoittajat AJMC®:n haastattelussa.

”Esimerkiksi keskisuurelle tai suurelle annokselle ylöstiitatussa potilaassa voi olla vielä jäljellä lääkettä aiemmasta pienemmästä annoksesta. Hän saattaa täyttää reseptin suurempaa annosta varten sinä päivänä, jona palveluntarjoaja muutti hänen annostaan, ja häntä kehotetaan lopettamaan jäljellä oleva edellinen pieni annos. Koska vakaan lääkityksen jakson ja seurantajakson alkamisajankohdaksi määritellään vakaan annoksen ensimmäisen täyttökerran päivämäärä, keskisuuriin ja suuriin annoksiin liittyvien täyttökertojen määrä on saattanut olla hieman alhaisempi tämän titrausjakson vuoksi”, he sanoivat.

Heidän retrospektiivisessä havainnointitutkimuksessaan poimittiin tietoja 475 Mississippin Medicaid-sairaanhoitajasta, joista 179:llä (37,7 %:lla) käytettiin pientä, 125:llä (26,3 %:lla) keskisuurta lääkkeenantovälinettä ja 171:llä (36,0 %:lla) suurta lääkkeenantovälinettä. Kaikki jättivät Medicaid-korvaushakemuksia 1. tammikuuta 2015 ja 31. elokuuta 2019 välisenä aikana, ja heidän ilmoittautumisensa oli jatkuvaa 3 kuukauden ajan ennen sacubitriili/valsartaanihoidon aloittamista aina 3 kuukauteen sen jälkeen, kun heidän vakaa annoksensa oli saavutettu.

Tosiasiassa 3 kuukautta käytettiin vertailukohtana koko tässä tutkimuksessa. ”Vakaaksi annokseksi määriteltiin 3 kuukauden hoito ilman annoksen muuttamista”, kirjoittajat totesivat. ” Lääkintä- ja apteekkikustannukset laskettiin hoitoa edeltävältä 3 kuukauden ja 3 kuukauden vakaan annoksen hoitojaksolta.”

Indeksin jälkeinen päivä määriteltiin ensimmäiseksi päiväksi, jolloin sacubitriilin/valsartaanin vakaa annos määritettiin, ja potilaat luokiteltiin hoitoon sitoutuneiksi, jos heidän katettujen päivien osuutensa (PDC, proportion of days covered) oli vähintään 80 %.

”Kustannussäästöjä ilmeni edunsaajilla, jotka säilyivät hoidossaan ,” päättelivät kirjoittajat. ”Vaikka ryhmän kokonaiskustannusten kasvu ei ollut merkittävää, lisätutkimuksia saatetaan tarvita sen selvittämiseksi, onko tämä annos kustannustehokas.”

Sakubitriilin/valsartaanin kustannus-hyötysuhde9

Massachusettsissa sijaitsevan Commonwealth Medicine -klinikan tutkijat vastasivat tarpeeseen saada lisää todellista tietoa sakubitriilistä/valsartaanista vertailemalla HF-sairaalahoitoihin ja päivystyspoliklinikkakäynteihin (päivystyspoliklinikka, ED-käynneille (emergency department, ED)) liittyviä kustannustuloksia ennen ja sen jälkeen, kun hoitoa oli toteutettu kyseisellä yhdistelmälääkityksellä.

”Vaikka kliinisessä PARADIGM-HF-tutkimuksessa todettiin, että sacubitriili/valsartaani on tehokkaampi kuin enalapriili vähentämään -kuolemia ja sairaalahoitokäyntejä, reaalimaailman tietoja sacubitriilin/valsartaanin taloudellisista vaikutuksista on vain vähän, erityisesti Medicaid-populaatiossa”, totesi Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, kliinisen konsultoivan farmaseutin työryhmän johtava farmaseutti, Kliiniset apteekkipalvelut Commonwealth Medicinessä, Massachusettsin lääketieteellisessä tiedekunnassa (University of Massachusetts Medical School) – yksi posterin kirjoittajista. ”Kun otetaan huomioon monien osavaltioiden Medicaid-ohjelmien kohtaamat finanssipoliittiset rajoitteet, päätimme arvioida sakubitriilin/valsartaanin kustannushyötyjä tässä haavoittuvassa väestössä.”

Tutkijat havaitsivat negatiivisen korrelaation hoidon aloittamisen ja sen kokonaishyötyjen välillä, mikä osoitti, että vaikka sairaalahoitojen ja päivystyskäyntien kustannukset ja määrä vähenivät, HF:hen liittyvien lääkehoitojen kustannukset kasvoivat.

Käyttäen Massachusettsin Medicaid-tietoja heinäkuun 7. päivän 2014 ja elokuun 31. päivän 2019 väliseltä ajalta – apteekki- ja lääketieteellisistä korvausvaatimuksista sekä etukäteislupapyynnöistä (PA-pyynnöistä) – työryhmä tutki tuloksiaan maksullisten, perusterveydenhuollon kliinikoiden ja perusterveydenhuollon vastuullisen hoito-organisaation jäsenten keskuudessa. Kaikilla oli oltava 1 vuoden yhtäjaksoinen vakuutusturva ennen (preindeksijakso) ja jälkeen (postindeksijakso) sacubitriili/valsartaanihoidon aloittamista, oltava 18-vuotiaita tai vanhempia, oltava vähintään 1 sacubitriili/valsartaanihoitoa koskeva maksulupapyyntö 7. heinäkuuta 2015 ja 31. elokuuta 2018 väliseltä ajalta ja vähintään 2 apteekkivaatimusta hoidosta postindeksijaksolla.

Samoin kuin edellisessä tutkimuksessa,8 henkilöitä pidettiin sitoutuneina, jos he noudattivat sacubitriili/valsartaanihoitoaan vähintään 80 %:n PDC:n osalta postindeksin jälkeisenä ajanjaksona. Lähes 55 % (n = 12) tutkimukseen osallistuneista potilaista katsottiin noudattaneiksi.

Tulokset osoittavat, että HF:hen liittyvistä sairaalahoitojaksoista ja/tai päivystyskäynneistä aiheutuneet kustannukset olivat preindeksijaksolla suuremmat kuin postindeksijaksolla sekä koko tutkimuspopulaatiossa että 12:lla potilaalla, joiden katsottiin noudattaneen hoitoa. Tämä oli jyrkässä ristiriidassa lääkehoitokustannusten kanssa, jotka olivat eksponentiaalisesti korkeammat postindeksijaksolla molemmissa ryhmissä:

Joitakin valaisevia tekijöitä voidaan nähdä siinä, että sitoutuneen ryhmän keskimääräiset sairaalahoito/ED-kustannukset olivat korkeammat vältettyjä sairaalahoitoja/päivystyskäyntejä kohden, lääkehoitokustannusten erotus, nettohyöty ja hyöty-kustannus-suhde olivat korkeammat verrattuna koko väestöön:

• Vältetyt kustannukset: 7734 $ vs. 3603 $
• Farmakoterapiakustannukset: 5397 $ vs. 3939 $
• Nettohyöty: 2337 $ vs. -336 $
• Suhde: 1.43 vs 0.91

Etenkin suhdeluvun osalta kirjoittajat totesivat: ”Tutkimuksen kokonaispopulaatiossa negatiivinen nettohyöty ja hyöty-kustannussuhde, joka oli <1.0, osoittivat, että HF-lääkehoitojen kustannukset olivat suuremmat kuin HF:hen liittyvien sairaalahoitojaksojen ja päivystyskäyntien välttämisestä aiheutuneet kustannukset.”

Lisäksi sairaalahoito- ja päivystyskäynnit vähenivät indeksiä seuranneella jaksolla indeksiä edeltäneeseen jaksoon verrattuna: 26:sta 23:een kaiken kaikkiaan, ja 12:sta 10:een hoitomyönnetyn ryhmässä. Kuitenkin myös vältettyjen käyntien mediaanikustannukset laskivat 21 301 dollarista 12 552 dollariin. Kaiken kaikkiaan 89 prosenttia indeksin jälkeisen ajanjakson apteekkikuluista johtui sacubitriilista/valsartaanista.

”Tulokset osoittivat, että kokonaistaloudellinen hyöty, joka ilmenee HF:hen liittyvien sairaalahoitojaksojen ja päivystyskäyntien välttämiskustannuksina, ei ollut suurempi kuin sacubitriilin/valsartaanin aiheuttamat lisäkustannukset”, Lavitas totesi. ”Hyöty oli kuitenkin suurempi kuin kustannukset niiden jäsenten osalta, jotka noudattivat sacubitriili/valsartaanihoitoa. Lisätutkimuksia tarvitaan suuremman HF-populaation arvioimiseksi pidemmällä aikavälillä, joka ulottuu yhtä vuotta pidemmälle.”

Lititas lisäsi, että heidän havaintojensa pääasiallinen rajoitus on epätarkkojen tai epätäydellisten tietojen riski, joka on usein havaittavissa retrospektiivisissä korvausvaatimusten analyyseissä, vaikka tämänhetkiset havainnot heijastavat aiempien tutkimusten tuloksia.

”Albertin ym.12 tekemässä laajassa retrospektiivisessä, korvausvaatimuksiin perustuvassa tutkimuksessa, joka koski kaupallisiin ja Medicare Advantage -terveyssuunnitelmiin ilmoittautuneita HFrEF-potilaita, todettiin, että sakubitriili/valsartaani liittyi alhaisempiin sairaalahoito- ja terveydenhuoltokustannuksiin kuin ne, joita hoidettiin /ARB:llä”, Lavitas sanoi. ”Toinen tuore Burken ym.13 tekemä tutkimus kaupallisesti vakuutetuista HFrEF-potilaista, jotka aloittivat sacubitriili/valsartaanihoidon ja noudattivat sitä yhden vuoden ajan, osoitti alhaisemmat hoidon kokonaiskustannukset.”

6. Healthwise-henkilöstö. Sydämen vajaatoiminta, jonka ejektiofraktio on säilynyt (diastolinen sydämen vajaatoiminta). Michigan Medicine. Päivitetty 14. joulukuuta 2019. Käytetty 23. marraskuuta 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Evaluation of treatment patterns for chronic heart failure and associated costs of different dosing levels of sacubitril/valsartan among Mississippi Medicaid beneficiaries. Presented at: AMCP Nexus 2020 Virtual; 19.-23. lokakuuta 2020. Tiivistelmä I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Alhaisemmat sairaalahoito- ja terveydenhuoltokustannukset sacubitriilin/valsartaanilla verrattuna angiotensiinikonvertaasin estäjään tai angiotensiinireseptorin salpaajiin sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden retrospektiivisessä analyysissä. J Am Heart Assoc. Julkaistu verkossa 26. huhtikuuta 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089

.