Astmaa sairastavilla lapsilla on usein erityisiä allergioita. Niillä potilailla, joiden astma alkaa aikuisena, syy ei useinkaan ole todellinen allergia. Yksi tällainen esimerkki tästä on Samterin triadi. Tämä on tila, jossa potilailla on yhdistelmä oireita, kuten hengitystieongelmia, kuten astma; nenäongelmia, kuten tukkeutuminen jasierainvuoto nenän polyyppeineen; ja sitten kehittyy yliherkkyysreaktio aspiriinille. Tämä yliherkkyysreaktio ei ole allerginen.

Missä kaikki alkoi

Tilanne kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1922 Widalin ym. toimesta.

Artikkeli julkaistiin ranskaksi, ja sitä ei juurikaan huomioitu seuraavien 45 vuoden aikana. Vasta vuonna 1968, kun Samter ja Beers kuvasivat potilaita, joilla oli astman, aspiriiniyliherkkyyden ja nenän polyyppien oirekolmikko, tila tunnustettiin ja se tunnettiin nimellä Samterin kolmikko. Kroonista hyperplastista poskiontelotulehdusta (solujen liiallisen lisääntymisen aiheuttamaa suurentumista) pidetään nykyään taudin neljäntenä tunnusmerkkinä, ja nykyään käytetään mieluiten nimitystä aspiriinilla pahentunut hengitystiesairaus (AERD).

Oireet

Nenän oireet eivät ole vain nenän polyyppeja, vaan niihin voi kuulua myös riniittiä (nenän limakalvotulehdus), johon liittyy aivastelua, nenän vuotamista ja nenäverenvuotoa. Anosmia (hajuaistin menetys) on myös tyypillistä. Eräässä tutkimuksessa normaali hajuaisti korreloi vahvasti sen kanssa, ettei potilaalla ole AERD:tä. Astma koostuu tavanomaisista oireista, kuten hengityksen vinkumisesta, yskästä ja rintakehän ahtaudesta. Myös kasvojen punoitusta voi esiintyä. Potilaille kehittyy tyypillisesti nuha kolmekymppisenä, joka ei välttämättä reagoi tavanomaisiin lääkkeisiin. Usein hajuhaitat, nenän tukkeutuminen, poskiontelotulehdus ja lopulta astma ilmenevät vasta myöhemmin. Myös aspiriiniyliherkkyys voi tulla selväksi vasta ajan myötä.

AERD voi usein ilmaantua henkilöille, joilla on jo todellinen allerginen nuha tai astma. Eräässä tutkimuksessa, johon osallistui 300 AERD-potilasta, 64 prosentilla oli positiivinen ihopistokoe ympäristön allergeeneille, ja useimmilla oli kliininen allerginen hengitystiesairaus. Tämä tarkoittaa myös sitä, että kolmanneksella potilaista AERD ilmaantui ilman aiempaa liitännäista allergista sairautta.

Kuinka yleistä se on?

Astmaatikkojen keskuudessa tutkimusten meta-analyysissä esiintyvyydeksi on arvioitu 21 prosenttia. Niillä, joilla on astman lisäksi merkittäviä nenäoireita tai poikkeavia sivuonteloiden TT-kuvauksia, esiintyvyys oli vielä suurempi, 30-40 prosenttia.

Miten AERD diagnosoidaan?

Ensimmäisessä 300 potilasta käsittävässä tutkimuksessa poskionteloiden tietokonetomografia tai tavallinen röntgenkuva osoitti, että ne olivat täysin läpinäkymättömiä 96 prosentissa tapauksista ja että limakalvo oli paksuuntunut (limakalvo ja tiheä luukalvopeite yhdistyivät

d muodostaen melkein yhtenäisen kalvon) kuudessa prosentissa. Näin ollen potilaalla, jolla on normaali haju ja normaalit CT-poskiontelot, ei ole AERD:tä.

Aspiriinihaastekokeen tekee allergia- tai hengitysteiden erikoislääkäri, jolla on käytettävissään tarvittavatlääkkeet, välineet ja tukihenkilöstö, koska reaktiot voivat olla merkittäviä. Jos potilaalla on aiemmin ollut hyvin vaikea reaktio, kuten anafylaksia, testi voidaan joutua tekemään teho-osastolla. Antihistamiinit voidaan jättää pois ennen testiä, ja potilaita voidaan esihoitaa leukotrieenejä muuntavalla aineella, kuten Singulairilla. Tämän on osoitettu vähentävän hengitysteiden reaktioiden vakavuutta, mutta se ei muuta nenän reaktioita, joten testitulos on yleensä edelleen selvä. Jos potilas käyttää suun kautta otettavia ja paikallisesti käytettäviä kortikosteroideja tai pitkävaikutteisia keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä, niiden käyttöä on jatkettava, mutta antihistamiinit voidaan lopettaa.

Tarvitsevatko kaikki potilaat aspiriinirasituskokeen?

Eräässä tutkimuksessa todettiin, että potilailla, joilla oli aiemmin ollut reaktioita tulehduskipulääkkeisiin, aspiriinirasituskokeen positiivisen tuloksen todennäköisyys oli 86 prosenttia (198/231). Jos potilaalla oli ollut kaksi reaktiota, osuus nousi 89 prosenttiin. Jos potilas oli joutunut tehohoitoon, testi oli positiivinen 100 prosentilla (45/45). Näin ollen potilaat, joilla on aiemmin ollut merkittäviä selkeitä tulehduskipulääkereaktioita, eivät tarvitse aspiriinitestiä. Se osoittaa myös, kuinka vaarallisia täydet NSAID-annokset voivat olla AERD-potilaille.

Vaihtoehtoisesti ne, joilla ei ole ollut aspiriiniyliherkkyyttä, tarvitsevat haasteen tätä diagnoosia varten, ja saanto voi olla merkittävä: vain 3 prosenttia astmaatikoista ilmoitti aiemmin reagoineensa aspiriiniin tai NSAID-lääkkeisiin, mutta testattaessa positiivisuus oli 21 prosenttia. Niillä potilailla, joilla oli nenän polyyppeja ja pan-sinuiitti, tämä nousi 42 prosenttiin eräässä 12 potilaan tutkimuksessa.

Miten AERD:tä hoidetaan?

Jos lääkehoito epäonnistuu, kuten usein voi tapahtua, potilas on ohjattava korva- ja nielulääkärin vastaanotolle leikkausharkintaa varten. AERD-potilailla on yleensä suuri määrä polypoidista kudosta (eli polyyppeja), ja ne kasvavat merkittävästi uudelleen, ja nenän polyyppien keskimääräinen uusintaleikkausaika on vain kolme vuotta.

Aspiriinin desensitisaatio on prosessi, jossa potilaat ottavat asteittain asteittain asteittaisia määriä aspiriinia alkaen vain 10 mg:n annoksesta. Tavoitteena on usein 325 mg:n annos, mutta se voi olla jopa 650 mg kahdesti päivässä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet aspiriinin desensitisaation tehokkuuden.

Potilaiden astmaoireet ovat parantuneet, nenäoireet ovat parantuneet, poskiontelotulehdukset ovat vähentyneet, nenä-, inhalaatio- ja systeemisten kortikosteroidien tarve on vähentynyt, sairaalahoitojaksot astman vuoksi ovat vähentyneet ja poskionteloleikkauksia on tehty vähemmän. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että keskimääräinen aika ennen kuin potilas tarvitsi uuden poskionteloleikkauksen, pidentyi keskimäärin kolmesta vuodesta 10 vuoteen. Oireiden paraneminen on ollut tilastollisesti merkitsevää yhden kuukauden kuluessa.

Ajan myötä ongelmana voi olla aspiriinin lopettaminen. Jos tämä kestää vain 24 tai 48 tuntia, aspiriini voidaan aloittaa uudelleen samalla annoksella. Jos se lopetettiin kolmeksi päiväksi, aspiriinia ei voi aloittaa uudelleen ennen kuin desensitisaatioprosessi on aloitettu uudelleen alusta. Myös suuremmilla annoksilla jotkut potilaat saavat haittavaikutuksia, kuten ruoansulatushäiriöitä. Tämä on aiheuttanut sen, että 14-40 prosentilla potilaista aspiriinihoito on lopetettu vuoden kuluttua. Tästä syystä annos on joskus 325 mg tai pienempi, mutta tämän teho on epäselvä.

Keitä AERD-potilaita tulisi ohjata aspiriinin densensibilointiin? Jos potilaan oireet ovat lieviä, NSAID-lääkkeiden ja aspiriinin välttäminen voi riittää. Jos oireet ovat kuitenkin ongelmallisia optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta, tarvitaan säännöllisesti kortikosteroideja,. Jos potilas tarvitsee nenä- tai poskionteloleikkauksen tai tarvitsee aspiriinia tai NSAID-lääkkeitä muusta lääketieteellisestä syystä, hänet on ohjattava aspiriinin desensitisaatioon.

Kysymys kuuluu, mitä AERD-potilas voi nyt ottaa kivunlievitykseen? Parasetamoli on heikko COX1:n (entsyymi) estäjä, joten suurina annoksina se voi aiheuttaa lievän reaktion. Sama pätee osittain selektiivisiin COX2-estäjiin, kuten meloksikaamiin. Koska AERD-potilaat eivät voi käyttää tulehduskipulääkkeitä, heille määrätään joskus erilaista tulehduskipulääkettä, COX2-estäjää. Eräässä tutkimuksessa, johon osallistui 172 AERD-potilasta, yksikään ei reagoinut COX2:n estäjään.

Yksittäisiä tapausselostuksia selvistä reaktioista on ollut, mutta nykyisten todisteiden perusteella tämä näyttäisi kuitenkin olevan harvinaista, vaikkakin suhteellisen vähäistä. Tästä huolimatta kaikkien coxib-lääkkeiden varoitusmerkinnöissä luetellaan AERD vasta-aiheeksi COX2-estäjien määräämiselle, mitä useimmat allergologit pitäisivät pikemminkin varoituksena. On mahdollista, että nämä tapausselostukset johtuvat eri mekanismista, kuten IgE-välitteisestä. Tavanomaisen hoidon mukaan COX2:n estäjän ensimmäinen annos potilaalle, jolla on AERD, annetaan lääkärin vastaanotolla.

Pitäisikö astmapotilaille, joilla on astma, mutta joilla ei ole tunnettua AERD:tä, antaa kaikkien aikojen ensimmäinen annos tulehduskipulääkettä koeannoksena lääkärin vastaanotolla?

Suurimman kuolemanriskin aiheuttaa se, että astmapotilaalle, jolla on astma keski-iässä, annetaan täysi terapeuttinen annos NSAIDia. Kuitenkin 80 prosenttia astmaatikoista todella sietää näitä usein hyödyllisiä lääkkeitä ilman reaktioita. Kun se on käytännöllistä, tulehduskipulääkkeen ensimmäinen annos astmapotilaalle tulisi antaa lääkärin vastaanotolla. Tämä on ehdottoman tärkeää, jos potilaalla on anosmia, poskiontelotulehdus tai nenän polyypit, jolloin reaktion mahdollisuus voi olla 40 prosenttia.