Linking Stress Exposure and Depression

Genetic versus environmental contributions to depression: Geneettis-epidemiologisten tutkimusten meta-analyysissä todettiin, että MDD-alttiuden periytyvyys on ∼37 % (95 %:n luottamusväli , 31-42 %), mikä on psykiatristen häiriöiden periytyvyyden alapäässä. Lisäksi, vaikka yhteisten ympäristötekijöiden osuus on minimaalinen (95 %:n CI, 0-5 %), yksilökohtaisen ympäristön vaikutus on suuri, ∼63 % (95 %:n CI, 58-67 %) (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000). Tämä viittaa siihen, että ympäristötekijät vaikuttavat merkittävästi masennuksen riskiin. Stressiä aiheuttavien ja traumaattisten elämäntapahtumien kokeminen, erityisesti varhaiselämän stressi (ELS), on mainittu yhdeksi tärkeimmistä MDD-riskiä lisäävistä yksilöllisistä ympäristötekijöistä (Green ym., 2010; Kendler, Karkowski-Shuman, & Prescott, 1999; Kendler ym., 1995; Kendler, Kuhn, & Prescott, 2004; Kessler & Magee, 2009).

Proksimaalinen stressi: Vaikka tässä katsauksessa keskitytään ELS:n vaikutuksiin, myös proksimaalisemmilla stressitekijöillä on selvä ja suora vaikutus MDD:n puhkeamiseen. Erityisesti suurta osaa MDD:n ensimmäisistä puhkeamisista edeltää stressaava tapahtuma (esim. Stroud, Davila, & Moyer, 2008). Joissakin tutkimuksissa on pyritty selvittämään tätä vaikutusta provosoivien stressitekijöiden ominaisuuksien perusteella. Esimerkiksi masennuksen riski oli erityisen koholla uhkaavien tai ihmissuhteisiin liittyvien stressitekijöiden, kuten pahoinpitelyn, vakavien asumis-, avioliitto- tai talousongelmien jne. jälkeen. (Kendler ym., 1999). Aikuisilla tapahtumat, joille on ominaista menetys (yhteenkuuluvuuden tunteen väheneminen), ovat liittyneet erityisesti masennuksen puhkeamiseen, kun taas tapahtumat, joille on ominaista vaara, liittyvät useammin ahdistuksen puhkeamiseen (Finlay-Jones & Brown, 1981; Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003). Samanlainen ero on havaittu myös pediatrisessa kaksosnäytteessä (Eley & Stevenson, 2000). Muissa töissä on tutkittu tiettyjen aikuisten stressitekijöiden vaikutusta MDD:n riskiin. Esimerkiksi on esitetty, että lähes puolet parisuhdeväkivallan naispuolisista uhreista kokee MDD:tä (keskimääräinen odds ratio (OR), 3,8), ja suhde on annoksesta riippuvainen väkivallan vakavuuden kanssa (Golding, 1999). Alhaista sosioekonomista asemaa (SES) on myös tutkittu masennuksen riskitekijänä; meta-analyysi osoitti, että matala SES (indeksi tulojen tai koulutustason mukaan) ennusti lisääntynyttä todennäköisyyttä sairastua masennukseen (OR, 1,81) ja erityisesti pysyvään MDD:hen (OR, 2,06) (Lorant ym., 2003). Alhaisella SES:llä on todennäköisesti kroonisempia ja hajanaisempia vaikutuksia kuin akuuteilla stressitekijöillä tai se voi toimia tiettyjen stressitekijöiden, kuten taloudellisen stressin, työpaikan epävarmuuden jne. välittäjänä.

Varhaisen elämän stressi: Sen lisäksi, että proksimaaliset stressitekijät vaikuttavat MDD:n puhkeamiseen, ELS:n on todettu lisäävän MDD:n riskiä. Erilaisia ELS-tyyppejä on tutkittu suhteessa MDD:hen, mukaan lukien fyysinen ja seksuaalinen kaltoinkohtelu, laiminlyönti, perheen erimielisyydet/häiriöt, vanhempien avioero, ystävien/perheen kuolema, luonnonkatastrofit, alhainen SES, vanhempien psykopatologia jne. Kesslerin, Davisin ja Kendlerin (1997) epidemiologinen työ viittaa siihen, että suuri osa MDD:tä sairastavista henkilöistä on kokenut ainakin jonkinlaista merkittävää ELS:ää (74,4 % raportoi vähintään yhdestä lapsuuden vastoinkäymisestä, mukaan lukien menetys, vanhempien psykopatologia, ihmissuhdetraumat/-väärinkäytökset, onnettomuudet/katastrofit jne.) Lisäksi ELS-kokemukset ennustivat lisääntynyttä alttiutta kaikille aikuisiän psykopatologian muodoille, joskin spesifisimmät vaikutukset havaittiin mielialahäiriöissä. Erityisesti vanhempien avioero, fyysinen tai seksuaalinen hyväksikäyttö, onnettomuudet ja katastrofit ennustivat kaikki lisääntynyttä MDD:n ensimmäisen puhkeamisen todennäköisyyttä (kaikki OR > 1,5, korkein oli 3,01 toistuvan raiskauksen osalta). Yleisesti ottaen nämä vaikutukset säilyivät, kun komorbidit häiriöt kontrolloitiin, mikä osoittaa, että ELS on jossain määrin spesifinen MDD-riskin suhteen. Lopuksi tässä työssä havaittiin myös mahdollinen patologian riskin ajallinen heikkeneminen tietyntyyppisten ELS-kokemusten (vanhempien avioero, fyysinen hyökkäys tai seksuaalinen hyväksikäyttö) jälkeen, jolloin MDD:n puhkeamisen todennäköisyys väheni 10 vuoden ajan vastoinkäymisen jälkeen (kunnes OR oli 1). Näin ollen mielialapatologian puhkeamisen riski oli korkein varhain stressin jälkeen, mutta ”arvet” säilyivät jopa ∼10 vuotta, vaikka on myös viitteitä siitä, että henkilöt, jotka eivät kokeneet patologiaa tuohon pisteeseen mennessä, saattavat mahdollisesti olla vastustuskykyisempiä myöhemmän patologian kehittymisen suhteen (Kessler ym., 1997). Näin ollen on olemassa huomattavaa näyttöä siitä, että erilaiset varhain elämässä koetut stressitekijät voivat toimia voimakkaina riskitekijöinä MDD:n kehittymiselle. Työssä on kuitenkin tutkittu tarkemmin erityyppisten ELS:ien, kuten lapsuuden seksuaalisen hyväksikäytön, alhaisen SES:n ja jopa vanhempien patologian, erityisvaikutuksia, jotka voivat aiheuttaa riskin sekä geneettisten että ympäristömekanismien kautta.

Lapsuuden seksuaalinen hyväksikäyttö (CSA): Yhä useampi työ on keskittynyt tiettyjen varhaisten stressitekijöiden tai traumojen, esimerkiksi CSA:n, vaikutuksiin. CSA on johdonmukaisesti yhdistetty aikuisiän MDD:hen sekä miehillä että naisilla, vaikka raportit CSA:sta ovat paljon yleisempiä naisilla (katsaus, ks. Weiss, Longhurst, & Mazure, & 1999). Erityisesti National Comorbidity Survey -tutkimuksen tulokset osoittivat, että ∼13,5 prosenttia naisista raportoi CSA:sta, kun taas miehistä vain ∼2,5 prosenttia; nämä raportit jakaantuivat yksittäisiin ja toistuviin tapauksiin, ja useimpien tekijänä oli sukulainen tai tuttava. Tärkeää on, että CSA oli yhteydessä lisääntyneeseen mielialahäiriöiden riskiin naisilla (OR 1,8 MDD:n osalta), ja lähes 40 prosentilla MDD:tä sairastavista naisista oli ollut CSA:ta. Toisaalta, vaikka se olikin numeerisesti kohonnut, miesten riski sairastua MDD:hen ei ollut merkittävästi kohonnut CSA:n jälkeen, vaikka PTSD:n ja päihteiden käytön riski oli kohonnut sekä miehillä että naisilla, jotka olivat kokeneet CSA:ta. Mielenkiintoista on, että CSA:n vaikutus oli erityisen selvä naisilla, joilla ei ollut muita raportoituja lapsuuden vastoinkäymisiä (OR 3,8 MDD:n osalta), mikä saattaa kirjoittajien mukaan viitata tämän odottamattoman luottamuksen pettämisen erityisen haitallisiin vaikutuksiin muuten terveessä ympäristössä (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). Tämä muodostaa tärkeän vastakohdan muihin töihin, jotka osoittavat useiden ELS-tyyppien yliadditiivisia vaikutuksia (esim. Kessler et al., 1997). Tärkeää on, että tässä tutkimuksessa ehdotettiin myös jonkinasteista väärinkäytön vaikutusten ajallista hajoamista, kuten myös Kessler et al. (1997) ehdottivat yleisemmin. Jälleen kerran masennuksen todennäköisyys oli korkeampi aikaisemmin hyväksikäytön jälkeen (vähäinen MDD nuorilla, OR, 15,5) kuin aikuisiässä (OR, 2,19 MDD:lle, 7,80 toistuvalle MDD:lle) (Collishaw ym., 2007).

Sosioekonominen asema: Alhainen SES lapsuuden aikana (yleensä indikoidaan kotitalouden tuloilla, vanhempien koulutustasolla tai vanhempien työllisyydellä) on mainittu riskitekijänä MDD:n kehittymiselle (riskisuhde1 = 1,57) sekä useammalle uusiutumiselle / uusiutumiselle (riskisuhde = 1,61) (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, & Buka, 1999). Tämän vaikutuksen on ehdotettu olevan vankka, vaikka perhehistoriaa MDD:stä ja aikuisiän SES:ää kontrolloidaankin, mikä osoittaa, että alhaisella SES:llä on keskeinen merkitys lapsuudessa (Gilman, 2002). Köyhyydelle altistumisen ennen 5 vuoden ikää on myös osoitettu ennustavan pitkittäissuunnassa lisääntyneitä ahdistuneisuus-masennusoireita 14-vuotiaana (Spence, Najman, Bor, O’Callaghan, & Williams, 2002). Oli myös jonkin verran näyttöä siitä, että alhaisen SES:n vaikutukset saattavat olla selvempiä naisilla (Gilman, 2002; Spence ym., 2002). Mielenkiintoista on, että muissa tutkimuksissa on esitetty, että vaikka köyhistä perheistä tulevilla lapsilla oli sekä enemmän sisäistäviä että ulkoistavia häiriöoireita, köyhyydestä pois muuttaminen lievitti vain ulkoistavaa oireilua (tosin tämä tapahtui suhteellisen lyhyellä aikavälillä ∼4 vuotta lapsuudessa) (Costello, Compton, Keeler, & Angold, 2003).

On tärkeää huomata, että matala SES on yleensä yhteneväinen monien muiden erityisten kroonisten ja akuuttien stressitekijöiden kanssa, ja näin ollen se voi toimia merkkinä yleisesti kohonneesta stressialtistuksesta tai erityisistä stressitekijöistä, joilla on merkitystä MDD:n riskin kannalta. Doucet ja Doucet (2003) tarkastelivat erilaisia keinoja, joilla köyhyys voi vaikuttaa naisten masennusriskiin. Vaikka he eivät keskittyneet lapsuuden kokemuksiin matalasta SES:stä, he toivat esiin monia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa myös matalan SES:n kotitalouksissa eläviin lapsiin joko suoraan tai epäsuorasti vanhempiensa stressin kautta, mukaan luettuina suuremmat kokemukset stressaavista tapahtumista, suurempi kaltoinkohtelun määrä, krooninen taloudellinen stressi/epävakaus, syrjintä, taloudellisten ja lääketieteellisten resurssien menettäminen, vanhempien stressi, sosiaalisen tuen menettäminen ja sosiaalinen stressi. Lopuksi on myös huomattava, että joissakin töissä on esitetty, että matala SES saattaa olla enemmän yhteydessä ahdistuneisuushäiriöihin kuin masennushäiriöihin (Kessler ym., 1994; Miech, Caspi, Moffitt, Wright, & Silva, & Silva, 1999).

Vanhempien psykopatologia: Vanhempien psykopatologinen historia, erityisesti MDD, on usein mainittu yhdeksi suurimmista riskitekijöistä sairastua itse masennukseen. Useat prospektiiviset pitkittäistutkimukset ovat osoittaneet, että masentuneiden vanhempien jälkeläisillä (lapsilla ja nuorilla) on noin kolminkertainen riski sairastua MDD:hen sekä ahdistuneisuus- ja päihdehäiriöihin (Lieb, Isensee, Höfler, Pfister, & Wittchen, & Wittchen, 2002; Weissman et al., 2006; Williamson, Birmaher, & Axelson, 2004). Vanhempien MDD on myös yhteydessä MDD:n aikaisempaan puhkeamiseen ja vakavampaan kulkuun (Lieb ym., 2002). Meta-analyysit ovat osoittaneet, että sekä äidin MDD (Goodman ym., 2011) että isän MDD (Kane & Garber, 2004) ennustavat vankasti kohonnutta internalisoivaa oireilua jälkeläisillä.

On tärkeää huomata, että näistä tuloksista on usein vaikea jäsentää mekanismeja, joilla vanhempien MDD lisää riskiä jälkeläisten keskuudessa. Kuten edellä esitetyt periytyvyystulokset osoittavat, osa tästä riskistä johtuu todennäköisesti perinnöllisistä geneettisistä ja epigeneettisistä tekijöistä. On kuitenkin tärkeää, että vanhempien masennusta on korostettu myös ympäristöön liittyvänä riskitekijänä, joka välittyy vanhempien masennukselle tai samanaikaisille stressitekijöille altistumisen kautta. Tämä on osoitettu vankasti useissa eri tutkimusmalleissa/populaatioissa, mukaan lukien kaksoslasten mallintaminen (Silberg, Maes, & Eaves, 2010) ja työ, joka osoittaa lisääntynyttä masennusta masentuneiden vanhempien geneettisesti sukuun kuulumattomien jälkeläisten keskuudessa adoptiossa (Tully, Iacono, & McGue, 2008) tai koeputkihedelmöityksessä (Harold et al., 2011). Näin ollen lisääntynyt varhainen stressille altistuminen on todennäköisesti merkittävä välittäjä vanhempien masennuksen vaikutukselle. Erityisesti vanhempien psykopatologian on osoitettu klusteroituvan muuntyyppisten lapsuuden vastoinkäymisten, kuten vanhempien päihteiden väärinkäytön ja rikollisuuden, perheväkivallan, kaltoinkohtelun ja laiminlyönnin, kanssa, jolloin ei ollut juurikaan näyttöä minkään tietyn tyyppisen stressitekijän erityisistä vaikutuksista patologian riskiin (Green ym., 2010). Lisäksi useat tutkimukset ovat liittäneet jälkeläisten SLE:t (Hammen, Hazel, Brennan, & Najman, 2012) ja huonon vanhemmuuden/perheympäristön (Burt ym., 2005; Garber & Cole, 2010) tärkeiksi ympäristövälitteisiksi välittäjiksi masennuksen sukupolvien välisessä siirtymisessä. Vanhemmuuden käytännöt voivat myös olla merkittävä tekijä, eli äideillä, joilla on ollut masennusta ja erityisesti nykyistä masennusta, on vähemmän myönteistä ja enemmän kielteistä vanhemmuuden käyttäytymistä (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). Tärkeää on, että vanhempien MDD-historia voi myös toimia moderaattorina stressin vaikutuksille MDD:n riskiin. Työssä on esimerkiksi havaittu, että SLE:t ennustivat MDD:tä vain niillä tytöillä, joilla oli MDD-historiaa, mikä mahdollisesti viittaa geenin ja ympäristön väliseen vuorovaikutukseen tai vuorovaikutukseen muiden samanaikaisten tekijöiden, kuten vanhemmuuden erojen jne. kanssa. (Silberg, Rutter, Neale, & Eaves, 2001).