Potilaat eivät olleet hulluja – siitä Knut Lundin oli varma. Mutta heidän vaivansa oli mysteeri. He olivat vakuuttuneita siitä, että gluteeni sai heidät sairastumaan. Silti heillä ei ollut keliakiaa, autoimmuunireaktiota tuohon vehnän, ohran ja rukiin sisältämään, usein paheksuttuun proteiinisotkuun. Heidän vehnäallergiatestinsä olivat negatiivisia. He olivat lääketieteellisellä ei-kenenkään-maalla.
Kymmenisen vuotta sitten Lundinin kaltaiset Oslon yliopistossa työskentelevät gastroenterologit törmäsivät yhä useammin näihin arvoituksellisiin tapauksiin. ”Työskentelin keliakian ja gluteenin parissa niin monta vuotta”, hän sanoo, ”ja sitten tuli tämä aalto”. Gluteenittomia vaihtoehtoja alkoi ilmestyä ravintoloiden ruokalistoille ja hiipiä ruokakauppojen hyllyille. Vuoteen 2014 mennessä pelkästään Yhdysvalloissa arviolta 3 miljoonaa ihmistä, joilla ei ole keliakiaa, oli luopunut gluteenista. Oli helppo olettaa, että ihmiset, jotka väittivät olevansa ”gluteeniyliherkkiä”, olivat vain ajautuneet johonkin ruokavillitykseen.
”Yleensä gastroenterologin reaktio, kun hän sanoo: ’Sinulla ei ole keliakiaa tai vehnäallergiaa. Hyvästi'”, sanoo Armin Alaedini, Columbian yliopiston immunologi. ”Monet ajattelivat, että tämä johtuu ehkä jostain muusta herkkyydestä, tai se on ihmisten päässä.”
Mutta pieni tutkijakunta alkoi etsiä yhteyttä vehnän ainesosien ja potilaiden oireiden – usein vatsakivun, turvotuksen ja ripulin – sekä joskus päänsäryn, väsymyksen, ihottuman ja nivelkipujen välillä. Se, että vehnä todella voi sairastuttaa keliakiaa sairastamattomat potilaat, on nykyään laajalti hyväksytty. Mutta sen pidemmälle yhteisymmärrys ei kuitenkaan mene.
Kun tietoja kertyy, on syntynyt vakiintuneita leirejä. Jotkut tutkijat ovat vakuuttuneita siitä, että monilla potilailla on immuunireaktio gluteenille tai jollekin muulle vehnän sisältämälle aineelle – sumuinen sairaus, jota kutsutaan joskus ei-keliaakikon gluteeniyliherkkyydeksi (NCGS).
Toiset taas uskovat, että useimmat potilaat itse asiassa reagoivat vehnässä ja monissa muissa ruoka-aineissa esiintyviin liiallisiin, huonosti imeytyviin hiilihydraatteihin. Nämä hiilihydraatit, joita kutsutaan FODMAP:eiksi (fermentoituvat oligosakkaridit, disakkaridit, monosakkaridit ja polyolit), voivat aiheuttaa turvotusta, kun ne käyvät suolistossa. Jos FODMAP:t ovat ensisijainen syyllinen, tuhannet ihmiset saattavat olla gluteenittomalla ruokavaliolla lääkärinsä ja ravitsemusterapeuttinsa tuella, mutta ilman hyvää syytä.
Nämä kilpailevat teoriat olivat esillä vehnäyliherkkyyttä käsitelleessä sessiossa Columbian yliopistossa maaliskuussa järjestetyssä keliakiasymposiumissa. Peräkkäisissä puheenvuoroissa Lundin puhui FODMAPien puolesta ja Alaedini immuunireaktion puolesta. Mutta ironiaa, joka korostaa sitä, miten sekavaksi ala on muuttunut, on se, että molemmat tutkijat aloittivat etsintänsä uskomalla jotain aivan muuta.
Tunnetuilla vehnään liittyvillä sairauksilla on selkeät mekanismit ja merkkiaineet. Keliakiaa sairastavat ovat geneettisesti alttiita käynnistämään itsetuhoisen immuunivasteen, kun gluteenin komponentti nimeltä gliadiini tunkeutuu heidän suolen limakalvonsa läpi ja käynnistää tulehdussolut alla olevassa kudoksessa. Vehnäallergikot reagoivat vehnäproteiineihin tuottamalla immunoglobuliini E -vasta-aineita, jotka voivat aiheuttaa oksentelua, kutinaa ja hengenahdistusta. Sekä lääkäreiden että tutkijoiden arvoitus on potilaat, joilla ei ole sekä paljastavia vasta-aineita että näkyviä vaurioita suolistossa, mutta jotka tuntevat todellista helpotusta, kun he jättävät gluteenia sisältävän ruoan pois.
Jotkut lääkärit ovat alkaneet hyväksyä ja jopa suositella gluteenitonta ruokavaliota. ”Viime kädessä emme ole täällä tekemässä tiedettä, vaan parantamassa elämänlaatua”, sanoo Alessio Fasano, Bostonissa sijaitsevan Massachusetts General Hospitalin lasten gastroenterologi, joka on tutkinut NCGS:ää ja kirjoittanut kirjan gluteenittomasta elämästä. ”Jos minun täytyy heittää luita maahan ja katsoa kuuta saadakseni jonkun kuntoon, vaikka en ymmärtäisikään, mitä se tarkoittaa, teen sen.”
Monien lääkäreiden tavoin Lundin uskoi, että (villitysdieettien harrastajia ja taikauskoisia syöjiä lukuun ottamatta) joillakin potilailla on todellinen vehnään liittyvä vaiva. Hänen ryhmänsä auttoi hälventämään käsitystä, jonka mukaan NCGS olisi puhtaasti psykosomaattinen. He tutkivat potilaita epätavallisen suuren psykologisen ahdingon varalta, joka saattaisi ilmetä fyysisinä oireina. Tutkimukset eivät kuitenkaan osoittaneet eroja näiden potilaiden ja keliakiaa sairastavien välillä, ryhmä raportoi vuonna 2012. Kuten Lundin suorasukaisesti ilmaisee: ”Tiedämme, etteivät he ole hulluja.”
Skeptikot olivat silti huolissaan siitä, että tieteenala oli tarttunut gluteeniin, vaikka sen syyllisyydestä oli horjuvaa näyttöä. Eihän kukaan syö gluteenia eristyksissä. ”Jos emme olisi tienneet gluteenin erityisestä roolista keliakiassa, emme olisi koskaan ajatelleet, että gluteeni olisi vastuussa ,” sanoo Stefano Guandalini, lasten gastroenterologi Chicagon yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa Illinoisissa. ”Miksi syyttää gluteenia?”
NCGS:n puolustajat myöntävät yleensä, että vehnän muut komponentit saattavat vaikuttaa oireisiin. Vuonna 2012 esimerkiksi vehnän, rukiin ja ohran proteiiniryhmä, jota kutsutaan amylaasitripsiinin estäjiksi, nousi esiin mahdollisena syyllisenä sen jälkeen, kun Saksassa Johannes Gutenbergin yliopistossa Mainzissa toimivan biokemisti Detlef Schuppanin johtama työryhmä (joka työskenteli tuolloin Harvardin lääketieteellisessä tiedekunnassa Bostonin yliopistossa) raportoi, että nämä proteiinit voivat provosoida immuunisoluja.
Vastoin viljaa
National Health and Nutrition Examination Survey -tutkimuksen (kansallinen terveys- ja ravitsemustutkimus) tiedot osoittavat, että gluteenin välttäminen on yleistymässä ihmisten keskuudessa, joilla ei ole keliakiaa. Myös keliakiadiagnoosit lisääntyivät, mutta todennäköisesti ei sen todellinen esiintyvyys.
J. You/Science
Mutta ilman biologisia merkkiaineita NCGS:ää sairastavien tunnistamiseksi tutkijat ovat luottaneet itse raportoituihin oireisiin, jotka on mitattu ”gluteenihaasteen” avulla: Potilaat arvioivat, miltä heistä tuntuu ennen gluteenin jättämistä pois ja sen jälkeen. Sitten lääkärit palauttavat gluteenin tai lumelääkkeen – joka on mieluiten naamioitu erottamattomiin pillereihin tai välipaloihin – ja katsovat, lisääntyvätkö oireet uudelleen.
Alaedini on hiljattain löytänyt objektiivisemman joukon mahdollisia biologisia markkereita – omaksi yllätyksekseen. ”Tulin tähän täysin skeptikkona”, hän sanoo. Uransa aikana hän on suuntautunut tutkimaan spektrihäiriöitä, joissa moninaisia oireita ei ole vielä pystytty yhdistämään selkeän biologisen syyn alle – ja joissa julkisuudessa on runsaasti väärää tietoa. Hänen työryhmänsä julkaisi esimerkiksi vuonna 2013 tutkimuksen, jossa kumottiin suosittu väite, jonka mukaan autistisilla lapsilla olisi paljon borrelioosia. ”Teen tutkimuksia, joissa on tyhjiö”, hän sanoo.
NCGS:ssä Alaedini näki toisen huonosti määritellyn spektrihäiriön. Hän hyväksyi kuitenkin sen, että potilaat, joilla ei ole keliakiaa, saattavat olla jotenkin herkkiä vehnälle, useiden sellaisten tutkimusten perusteella, joissa mitattiin oireita sokkoutetun haasteen jälkeen. Hän ei kuitenkaan ollut vakuuttunut aiemmista tutkimuksista, joissa väitettiin, että NCGS-potilailla oli muita ihmisiä todennäköisemmin tiettyjä vasta-aineita gliadiinia vastaan. Monista näistä tutkimuksista puuttui hänen mukaansa terve kontrolliryhmä, ja ne perustuivat kaupallisiin vasta-ainekokeisiin, jotka antoivat epäselviä ja epäjohdonmukaisia lukemia.
Vuonna 2012 hän otti yhteyttä italialaisen Bolognan yliopiston tutkijoihin saadakseen verinäytteet 80 potilaalta, jotka heidän tutkimusryhmänsä oli tunnistanut gluteeniyliherkiksi gluteeniherkiksi gluteeniherkkyyshaasteen perusteella. Hän halusi testata näytteistä merkkejä ainutlaatuisesta immuunivasteesta – joukosta signaalimolekyylejä, jotka eroavat terveiden vapaaehtoisten ja keliakiapotilaiden verestä. Hän ei ollut optimistinen. ”Ajattelin, että jos näkisimme jotakin, kuten monissa tarkastelemissani spektritiloissa, näkisimme pieniä eroja.”
Tulokset järkyttivät häntä. Sekä terveisiin ihmisiin että keliakiaa sairastaviin verrattuna näillä potilailla oli huomattavasti korkeammat gluteenin vasta-aineiden tietyn luokan pitoisuudet, jotka viittaavat lyhytkestoiseen, systeemiseen immuunivasteeseen. Tämä ei tarkoittanut, että gluteeni itsessään aiheuttaisi sairauden, mutta löydös viittasi siihen, että näiden potilaiden suoliston sulku saattaa olla viallinen, jolloin osittain sulatettu gluteeni pääsee ulos suolistosta ja vuorovaikuttaa veressä olevien immuunisolujen kanssa. Myös muut osatekijät – kuten immuunivastetta aiheuttavat bakteerit – saattoivat karata. Tutkimusryhmä löysi kohonneita pitoisuuksia kahdesta proteiinista, jotka osoittavat tulehdusreaktiota bakteereihin. Ja kun 20 samoista potilaista vietti kuusi kuukautta gluteenittomalla ruokavaliolla, näiden merkkiaineiden pitoisuudet veressä laskivat.
Alaedinille syntyi mekanismin alku: Jokin vielä tuntematon vehnän komponentti saa suolen limakalvon muuttumaan läpäisevämmäksi. (Suolistomikrobien epätasapaino saattaa olla altistava tekijä.) Bakteerien komponentit näyttävät sitten hiipivän suoliston alapuolisen kudoksen immuunisolujen ohi ja kulkeutuvan verenkiertoon ja maksaan aiheuttaen tulehduksen.
”Tämä on todellinen sairaus, ja sille voi olla objektiivisia, biologisia merkkiaineita”, Alaedini sanoo. ”Tämä tutkimus muutti monien mieliä, myös omani.”
Tutkimus teki vaikutuksen myös Guandaliniin, joka on pitkään suhtautunut epäilevästi gluteenin rooliin. Se ”avaa tien siihen, että vihdoin päästään tunnistettavaan merkkiaineeseen tälle sairaudelle”, hän sanoo.
Vaikkakin kuluttajat keskittyvät gluteeniin, muut vehnän komponentit saattavat olla oireiden taustalla.
Matt Rainey/The New York Times
Mutta toiset pitävät immuunivasteen selitystä harhaanjohtavana. Heille ensisijainen pahis on FODMAPit. Australian Melbournessa sijaitsevan Monashin yliopiston gastroenterologi Peter Gibsonin ja hänen työryhmänsä keksimä termi kattaa koko joukon tavallisia elintarvikkeita. Sipulit ja valkosipuli, palkokasvit, maito ja jogurtti sekä hedelmät, kuten omenat, kirsikat ja mangot, sisältävät runsaasti FODMAPeja. Niin on myös vehnä: Gibsonin ryhmän ravitsemusterapeutit ovat arvioineet, että vehnän sisältämien fruktaanien osuus voi olla jopa puolet ihmisen FODMAP-saannista. Ryhmä havaitsi, että nämä yhdisteet käyvät suolistossa aiheuttaen ärtyvän suolen oireyhtymän oireita, kuten vatsakipua, turvotusta ja ilmavaivoja.
Gibson on jo pitkään suhtautunut epäilevästi tutkimuksiin, joiden mukaan gluteeni on osallisena tällaisissa oireissa, ja väitti, että näitä tuloksia hämärtää toivottomasti nocebo-vaikutus, jossa pelkkä odotus siitä, että joutuisi nielemään pelättyä ainesosaa, pahentaa oireita. Hänen tutkimusryhmänsä havaitsi, että useimmat potilaat eivät pystyneet sokkotestissä luotettavasti erottamaan puhdasta gluteenia lumelääkkeestä. Hän uskoo, että monien ihmisten olo paranee vehnän poistamisen jälkeen, ei siksi, että he olisivat rauhoittaneet jonkin monimutkaisen immuunireaktion, vaan siksi, että he ovat vähentäneet FODMAP:ien saantia.
Lundin, joka kuului tiukasti immuunireaktioleiriin, ei uskonut, että FODMAP:t voisivat selittää kaikkien hänen potilaidensa oireet. ”Halusin osoittaa, että Peter oli väärässä”, hän sanoo. Kahden viikon sapattivapaan aikana Monashin laboratoriossa hän löysi kvinoa-pohjaisia välipalapatukoita, jotka oli suunniteltu häivyttämään ainesosien maku ja rakenne. ”Sanoin: ’Otamme nuo myslipatukat ja teemme täydellisen tutkimuksen.'”
Hänen työryhmänsä rekrytoi 59 ihmistä, jotka noudattivat omaehtoista gluteenitonta ruokavaliota, ja satunnaisti heidät saamaan yhden kolmesta toisistaan erottamattomasta välipalapatukasta, jotka sisälsivät eristettyä gluteenia, eristettyä FODMAP:ia (fruktaania) tai ei kumpaakaan. Kun he olivat syöneet yhden patukkatyypin päivittäin viikon ajan, he ilmoittivat mahdollisista oireista. Sitten he odottivat oireiden häviämistä ja aloittivat toisen patukan syömisen, kunnes he olivat testanneet kaikki kolme.
Ennen potilaiden vastausten analysointia Lundin oli varma, että gluteeni aiheuttaisi pahimmat oireet. Mutta kun tutkimuksen sokeus nostettiin, vain FODMAP-oireet ylittivät edes tilastollisen merkitsevyyden rajan. Kahdellakymmenelläneljällä potilaalla 59:stä oli korkeimmat oirearvot viikon kuluttua fruktaanipitoisten patukoiden nauttimisesta. Kaksikymmentäkaksi reagoi parhaiten lumelääkkeeseen ja vain 13 gluteeniin, Lundin ja hänen työtoverinsa – joihin Gibson kuului – raportoivat viime marraskuussa Gastroenterology-lehdessä. Lundin uskoo nyt, että FODMAP:t selittävät useimpien vehnää välttelevien potilaiden oireet. ”Tärkein syyni tutkimuksen tekemiseen oli löytää hyvä menetelmä gluteeniyliherkkien henkilöiden löytämiseksi”, hän sanoo. ”Ja niitä ei löytynyt. Ja se oli aivan hämmästyttävää.”
Columbiassa pidetyssä kokouksessa Alaedini ja Lundin ottivat yhteen peräkkäisissä puheenvuoroissa, joiden otsikot olivat ”It’s the Wheat” ja ”It’s FODMAPS”. Kummallakin on lista kritiikkiä toisen tutkimusta kohtaan. Alaedini väittää, että Lundin ei todennäköisesti ottanut tutkimukseen mukaan ihmisiä, joilla oli todellinen vehnäyliherkkyys, koska hän rekrytoi tutkimukseen laajasti gluteenittomia ihmisiä sen sijaan, että olisi etsinyt potilaita, jotka reagoivat vehnään haasteessa. Hyvin harvat Lundinin koehenkilöistä raportoivat suoliston ulkopuolisia oireita, kuten ihottumaa tai väsymystä, jotka voisivat viitata laajalle levinneeseen immuunisairauteen, Alaedini sanoo. Ja hän huomauttaa, että potilaiden oireiden lisääntyminen vasteena FODMAP-välipaloille oli juuri ja juuri tilastollisesti merkitsevää.
Lundin puolestaan huomauttaa, että Alaedinin tutkimuksen potilaille ei tehty sokkoutettua haastetta, jolla olisi voitu tarkistaa, nousivatko hänen havaitsemansa immuunimarkkerit todella korkeiksi vasteena vehnälle tai gluteenille. Markkerit eivät välttämättä ole spesifisiä vehnäyliherkkyydestä kärsiville ihmisille, Lundin sanoo.
Keskustelujensa vastakkaisista otsikoista huolimatta tutkijat löytävät paljon yhteistä. Alaedini on samaa mieltä siitä, että FODMAP:t selittävät osan vehnän välttämisilmiöstä. Ja Lundin myöntää, että joillakin pienillä väestöryhmillä saattaa todella olla immuunireaktio gluteenille tai jollekin muulle vehnän ainesosalle, vaikka hän ei näe mitään hyvää keinoa löytää heitä.
Kokouksen jälkeen Elena Verdù, gastroenterologi McMasterin yliopistosta Hamiltonista Kanadasta, ihmetteli alan polarisoitumista. ”En ymmärrä, miksi on tarpeen olla niin dogmaattinen ’se on sitä, se ei ole sitä'”, hän sanoo.
Hän on huolissaan siitä, että tieteellinen epäselvyys synnyttää skeptisyyttä ihmisiä kohtaan, jotka välttävät gluteenia lääketieteellisistä syistä. Kun hän ruokailee keliakiapotilaiden kanssa, hän sanoo, että tarjoilijat vastaavat joskus gluteenitonta ruokaa koskeviin pyyntöihin hymyillen ja kysellen. Samaan aikaan ristiriitaiset viestit saattavat lähettää keliakiaa sairastamattomat potilaat ruokaa välttelevään kaninkoloon. ”Potilaat vieroittavat ensin gluteenin, sitten laktoosin ja sitten FODMAPit – ja sitten he ovat todella, todella huonolla ruokavaliolla”, hän sanoo.
Mutta Verdù uskoo, että huolellinen tutkimus lopulta murtaa taikauskon. Hän on Pohjois-Amerikan keliakiatutkimusyhdistyksen puheenjohtaja, joka myönsi tänä vuonna ensimmäisen apurahan ei-keliaakikon vehnäyliherkkyyden tutkimiseen. Hän toivoo, että Alaedinin ehdottamien biomarkkereiden kaltaisten biomarkkereiden etsintä osoittaa, että gluteenin välttämisen monoliitin sisällä piilee useita vivahteikkaita sairauksia. ”Siitä tulee vaikeaa”, hän sanoo, ”mutta olemme jo lähempänä.”