Viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana markkinat ovat kehittyneet tarjoamaan inhaloitavia lääkkeitä, jotka ovat tehokkaampia ja helppokäyttöisempiä. Lisääntynyt tietoisuus ympäristöön ja infektioiden valvontaan liittyvistä huolenaiheista on synnyttänyt suosituksia ja säädöksiä näiden kysymysten ratkaisemiseksi.
Toimittaja John A. Wolfe, RRT
Inhalaatio tarjoaa erinomaisen annostelureitin sekä keuhko- että muiden kuin keuhkosairauksien hoitoon. Lääkkeiden antaminen inhalaation kautta vaatii yleensä pienempiä annoksia, lääkkeen vaikutus alkaa nopeasti ja vähentää systeemisiä vaikutuksia verrattuna muihin antoreitteihin. Nebulisaattorit, inhalaatiosumuttimet (MDI:t) ja kuiva-aineinhalaattorit (DPI:t) ovat kilpailleet markkinoilla monien vuosien ajan, ja kukin niistä on löytänyt oman paikkansa. Siinä missä nebulisaattorit ovat kehittyneet suhteellisen riippumattomasti niiden antamista lääkeainevalmisteista, MDI- ja DPI-inhalaattorit on kehitetty väistämättä tiettyjä lääkeaineita varten.
Nebulisaattorit ovat helppokäyttöisiä ja sopeutuvat monenlaisiin haasteisiin, minkä vuoksi ne ovat edelleen suosittuja sairaaloissa. Samaa sumutinta voidaan käyttää erilaisten lääkkeiden antamiseen, ja se voidaan mukauttaa käytettäväksi suukappaleen, aikuisten tai lasten kasvonaamarin, trakeostomiakauluksen, T-kappaleen tai hengityskonepiirin kanssa. Riippumatta siitä, mikä liitäntä on käytössä, RT löytää tavan antaa aerosolisoituja lääkkeitä tehokkaasti sumuttimen kautta.
Inhalaattorit sopivat kroonisten keuhkosairauksien kanssa elävien ihmisten aktiiviseen elämäntyyliin. Astmaa sairastava lapsi voi lähteä kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastavan isoisänsä kanssa kalareissulle kauas lähimmästä kaasulähteestä tai pistorasiasta. He voivat olla varmoja siitä, että he saavat tehokkaat annokset sopivia lääkkeitä heille sopivina aikoina ja sopivissa paikoissa. Markkinat ovat reagoineet nopeasti kuluttajien tarpeiden, viranomaismääräysten ja lääkkeiden muutoksiin. Injektioruiskujen valmistajat toteavat, että heidän tuotteensa ovat oikein käytettynä yhtä tehokkaita kuin sumuttimet, kun taas sumuttimien valmistajat korostavat, että injektioruiskuja käytetään usein väärin. Molempien tekniikoiden puolestapuhujat esittävät, että niiden lähestymistavat ovat parempia sekä hiukkaslaskeuman että kustannussäästöjen osalta.1-4
Inhaloitavien lääkkeiden tehoon voivat vaikuttaa potilaan ikä, sairauden vaikeusaste ja inhalaatiotekniikka sekä lääkkeen erityiset farmakologiset ominaisuudet. Orofaryngeaalinen laskeuma on johdonmukainen sekoittava tekijä, joka edelleen haastaa jokaisen annostelumuodon. Kustannukset, mukavuus ja helppokäyttöisyys voivat kaikki vaikuttaa potilaan noudattamiseen.
Sumuttimen ominaisuudet
Käsisumuttimet ovat jo pitkään olleet nopea ja tehokas menetelmä lääkkeiden antamiseksi suoraan keuhkojen hengitysteihin. Perinteiset sumuttimet ovat erittäin tehottomia; suuri osa aerosolista menee hukkaan uloshengityksen aikana. Hengitysavusteisilla sumuttimilla, joissa on yksinkertaiset yksisuuntaventtiilit, voidaan kuitenkin rajoittaa aerosolin hävikkiä uloshengityksen aikana. Vaikka ne ovat huomattavasti kalliimpia kuin kertakäyttöiset sumuttimet, kertakäyttöiset sumuttimet voivat tuottaa suuremman tehon tavoitealueella, mikä johtaa mitattavissa olevaan parempaan hiukkasten laskeutumiseen ja parempiin tuloksiin, jotka on vahvistettu sekä objektiivisissa että subjektiivisissa raporteissa.5,6 Niistä voi tulla kotikäytön standardi, ja ne tarjoavat houkuttelevan (vaikkakaan ei edullisen) vaihtoehdon laitosympäristössä. Useat valmistajat ovat kehittäneet kannettavia, kompressorikäyttöisiä sumuttimia, jotka täyttävät potilaiden toiveet kannettavuudesta. Ilmakompressoreilla on maine erinomaisesta pitkäaikaisesta luotettavuudesta, mutta sellaisen kannettavan kompressorin suunnittelu, joka on sekä kevyt että tehokas, on aina ollut haasteellista.
Kannettavat ultraäänisumuttimet voivat tuottaa suuren määrän hiukkasia terapeuttisella 1-5 mm:n alueella.7 Vaikka ne ovat kompakteja ja kevyitä ja mahdollistavat useiden eri virtalähteiden käytön, niiden suhteellisen hienostunut rakenne vaikeuttaa niiden pitkäaikaista luotettavuutta kompressorikäyttöisten sumuttimien ohi. Ne ovat jatkuvasti kehittyneet, pienentyneet, keventyneet ja halventuneet jonkin verran. Kaikki lääkkeet eivät ole yhteensopivia ultraäänisumuttimien kanssa. Budesonidia ja dornaasi alfaa ei ole hyväksytty käytettäväksi ultraäänisumuttimissa.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ja Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) ovat molemmat antaneet painokkaita suosituksia lopettaa moniannoksisten pullotettujen lääkkeiden käyttö, joita on perinteisesti käytetty sumuttimissa, ja korvata ne steriileillä, valmiiksi sekoitetuilla, valmiiksi mitatuilla yksikköannoksilla. Tähän on kolme pääsyytä. Ensinnäkin bentsalkoniumkloridi, antibakteerinen aine, jota lisätään joihinkin pullotettuihin lääkkeisiin säilöntäaineeksi, voi aiheuttaa hengitysteiden ahtautumista, mikä saattaa heikentää lääkkeiden tehoa. Toiseksi pullotetut, moniannoksiset lääkkeet voivat olla sairaalainfektioiden lähde. Kolmanneksi yksikköannoksiset lääkkeet eliminoivat mahdolliset annosteluvirheet, jotka johtuvat kunkin yksittäisen annoksen sekoittamisesta. On mahdollista antaa tahattomasti sumutinhoito, jossa on vain laimennusaineita tai joka sisältää kaksinkertaisen lääkeannoksen. Institute for Safe Medication Practices (Institute for Safe Medication Practices) ja American Society of Health-System Pharmacists (American Society of Health-System Pharmacists) ovat kannattaneet moniannoslääkkeiden korvaamista yksikköannoslääkkeillä.
Vaikka lääkkeiden annostelun kustannuseroista sumuttimien ja injektioruiskujen välillä käydään edelleen keskustelua, eräs keskeinen taloudellinen näkökohta, joka koskee Medicare-potilaita, jotka ottavat päivittäisiä hoitoja kotona, antaa sumuttimille selkeän edun. Sekä sumuttimet että niissä käytettävät lääkkeet ovat yleensä Medicaren korvaamia menoja. Injektiosumuttimet ja DPI-sumuttimet ovat omavastuu, ja ne voivat maksaa 100 dollaria kuukaudessa tai enemmän. Tämän vuoksi jotkut Medicare-potilaat eivät ehkä noudata sääntöjä tai saattavat säännöstellä MDI-annoksiaan.
MDI:n ominaisuudet
Suurimpana haasteena MDI-valmistajille on ollut kloorifluorihiilivetyjen (CFC-yhdisteiden) käytön lopettaminen ponneaineina. Vähentääkseen otsonikaton aiheuttamien terveys- ja ympäristöongelmien riskiä ja auttaakseen otsonikerroksen palauttamisessa Yhdysvaltain ympäristönsuojeluvirasto (EPA) määräsi CFC-ponneaineiden käytön lopettamisen. Vaikka tehtiin poikkeuksia inhalaattoreille, joita ei ollut saatavana ilman CFC-yhdisteitä, nämä poikkeukset päättyvät 31. joulukuuta 2005. CFC-yhdisteettömien ponneaineiden kehittäminen on ollut menestyksekästä, mutta jokaisen uuden CFC-yhdisteettömän inhalaattorin turvallisuus ja tehokkuus on täytynyt tarkistaa FDA:n toimesta ennen hyväksyntää. Monissa tapauksissa lääkkeet, jotka toimivat hyvin CFC-ponneaineiden kanssa, eivät olleet yhteensopivia muiden kuin CFC-ponneaineiden kanssa. Jotkin inhalaatiosumutteet, joissa käytetään fluorihiilivetyalkaania (HFA), ovat jo osoittautuneet turvallisiksi ja tehokkaiksi, ja ne on otettu menestyksekkäästi käyttöön. Inhalaatiosumutteiden suunnittelun ja muotoilun parantaminen HFA:n kaltaisilla ponneaineilla voi tarjota merkittäviä etuja CFC-yhdisteitä käyttäviin inhalaatiosumutteisiin verrattuna, ja se voi pidentää paineistettujen lääkeainejakelujärjestelmien laajaa käyttöä moniksi vuosiksi eteenpäin. Vaikka uuden sukupolven CFC-vapaat injektiosumutteet sisältävät useita parannuksia annoksen toistettavuuteen, näiden muutosten pitäisi olla käytännössä läpinäkyviä potilaalle, joka vaihtaa CFC-sumutteen CFC-vapaaseen injektiosumutteeseen. Se, mikä saattaa olla havaittavissa, on pehmeämpi puhallus, joka on seurausta venttiilin ja toimilaitteen uudelleensuunnittelusta. Uuden CFC:tä sisältämättömän tuotteen maku voi myös olla hieman erilainen, mutta käyttäjät voivat hyväksyä sen täysin.8
Rau9 puhui 11. kesäkuuta 2004 FDA:n keuhkoallergialääkkeiden neuvoa-antavalle komitealle American Association for Respiratory Care (AARC) -järjestön puolesta. Hän totesi: ”AARC kannattaa CFC-ponneaineiden käytön asteittaista lopettamista aerosolisoitujen inhaloitavien lääkkeiden osalta ja erityisesti CFC-albuteroli-inhalaattoreiden välttämättömyysmerkinnän poistamista.”9 Hän huomautti, että tehokkaita muita kuin CFC-yhdisteitä sisältäviä vaihtoehtoja on nyt helposti saatavilla, ja korosti samalla, että näiden uusien lääkkeiden hinnat on pidettävä kilpailukykyisinä.
Oikea tekniikka on olennaisen tärkeää inhalaatiosumutteiden tehokkuuden kannalta, ja useat tutkimukset10,11 ovat osoittaneet, että hoitohenkilökunnalta puuttuu hälyttävästi kykyä opastaa potilaita oikealla tavalla optimaaliseen tekniikkaan. Esimerkiksi eräässä tutkimuksessa ”vain 5 prosenttia käytti MDI:tä täydellisesti. Luennon ja esittelyn jälkeen tämä luku parani 13 prosenttiin ja intensiivisen henkilökohtaisen oppitunnin jälkeen 73 prosenttiin. ”8 Pidätyskammiolla varustettujen inhalaatiosumutteiden käyttö vähentää potilaan koordinointitarvetta ja lisää samalla lääkkeen kulkeutumista hengitysteihin ja vähentää orofaryngeaalista laskeutumista 10-15-kertaisesti.
Fluorifluorihiilivetyjen (CFC) inhalaatiosumutteiden asteittaisen poistamisen ja DPI-inshalaatiosumutteiden tekniikan kehittymisen myötä niiden hyväksyntä ja käyttö ovat lisääntyneet räjähdysmäisesti. Esimerkiksi DPI:n kautta annettavan salmeterolin määräykset kasvoivat 250 prosenttia kolmessa vuodessa verrattuna inhalaatiosumutteeseen.12 Lääkäreiden kyky opastaa potilaita oikeaan tekniikkaan on ollut haasteellista DPI:n kanssa, aivan kuten inhalaatiosumutteidenkin kanssa. Vuonna 1997 tehdyssä tutkimuksessa13 kävi ilmi, että kun testattiin MDI- ja DPI-valmisteiden tuntemusta, lääkärit saivat 67 prosenttia, lääkärit 48 prosenttia ja sairaanhoitajat 39 prosenttia. Käyttöä demonstroitaessa tutkimuslääkäreiden pistemäärä oli vain 60 % ja lääkäreiden 21 %. Lääketeollisuus on reagoinut parantamalla DPI:n suunnittelua, mikä on tehnyt nykyisten tuotteiden käytöstä paljon helpompaa lääkäreille ja potilaille. Esimerkiksi varhaisissa DPI-laitteissa potilas joutui lataamaan jokaisen annoksen pitokammioon; uudemmissa laitteissa annoksen lataaminen on yksinkertaisempaa vain valitsinta tai putkea kääntämällä. Kuten injektioruiskujen kohdalla, tehokas lääkkeenanto DPI-laitteilla riippuu potilaan kyvystä tuottaa riittävä sisäänhengitysvirtaus, eikä DPI-laitteita suositella potilaille, joilla on akuutti bronkospasmi, tai alle 6-vuotiaille lapsille7 . Uusimmat mallit pystyvät kuitenkin antamaan terapeuttisia annoksia paljon pienemmällä hengitysvirtauksella kuin aiemmat mallit edellyttivät.14
Johtopäätös
Markkinat ovat ainakin viimeisten 30 vuoden ajan kehittyneet jatkuvasti tarjotakseen inhaloitavia lääkkeitä, jotka ovat tehokkaampia ja helpompia käyttää ja joilla on mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia. Viimeaikainen tietoisuus ympäristöön ja infektioiden hallintaan liittyvistä huolenaiheista on synnyttänyt suosituksia ja säädöksiä näiden kysymysten ratkaisemiseksi. Ala on ottanut haasteet vastaan, ja lopputuloksena on ollut enemmän ja parempia välineitä optimaalisen potilashoidon tarjoamiseksi.
Yksi äskettäin julkaistua inhaloitavaa lääkettä on annettava vain kerran päivässä, mikä parantaa entisestään potilaiden hoitomyöntyvyyttä. Vuonna 2003 Labiris ja Dolovich kirjoittivat: ”Kun tehokkaampia keuhkoihin annostelulaitteita ja kehittyneempiä formulaatioita tulee saataville, lääkärit ja terveydenhuollon ammattilaiset voivat valita monenlaisista laite- ja formulaatioyhdistelmistä, jotka kohdistuvat keuhkojen tiettyihin soluihin tai alueisiin, välttävät keuhkojen puhdistumismekanismit ja pysyvät keuhkoissa pidempään. Nyt tunnustetaan, että ei riitä, että inhalaatiohoitoa on saatavilla lääkemääräyksiä varten; lääkärit ja muut terveydenhuollon tarjoajat tarvitsevat perustiedot aerosolitieteestä, inhaloitavista formulaatioista, annostelulaitteista ja valmisteiden bioekvivalenssista voidakseen määrätä näitä hoitoja optimaalisesti. ”15
Aerosolihiukkasten koko ilmaistaan massan keskimääräisenä aerodynaamisena läpimitan mediaanihalkaisijana, joka perustuu hiukkasten kokoon, tiheyteen ja muotoon. 7 Tutkimuslääkäreiden tulee palvella terveydenhuoltoyhteisöä parhaiten paitsi ymmärtämällä, miten laitteet toimivat, myös ymmärtämällä täysin nebulisaattoreiden ja inhalaattoreiden edut ja rajoitukset. Inhalaattorit ja sumuttimet kehittyvät jatkuvasti parempien ja parempien lääkkeiden myötä. Lopulta potilaat ovat voittajia.
RT
John A. Wolfe, RRT, on RT:n kirjoittaja.
1. Bowton DL, Goldsmith WM, Haponik EF. Mittariannosinhalaattorien korvaaminen käsisumuttimilla: onnistuminen ja kustannussäästöt suuressa akuuttisairaalassa. Chest. 1992;101:305-308.
2. Ram FSF, Brocklebank DM, White J, Wright JP, Jones PW. Paineistetut annosinhalaattorit verrattuna kaikkiin muihin kädessä pidettäviin inhalaattorilaitteisiin beeta-2-agonistipronkodilataattoreiden antamiseksi ei-akuutin astman hoidossa. Cochrane Airways Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004:2.
3. Leversha AM, Campanella SG, Aickin RP, Asher MI. Spacerin ja sumuttimen kustannukset ja tehokkuus pienillä lapsilla, joilla on keskivaikea ja vaikea akuutti astma. J Pediatr. 2000;136:497-502.
4. Delgado A, Chou KJ, Silver EJ, Crain EF. Nebulisaattorit vs. annosteluinhalaattorit, joissa on välikappaleet, keuhkoputkia laajentavassa hoidossa 2-24 kuukauden ikäisten lasten hengityksen vinkumisen hoidossa lasten päivystysosastolla. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:76-80.
5. Harold S, Nelson H. Kaupallisten suihkusumuttimien vertailu. Chest. 1994;106:1788-1792.
6. Hess D, Fisher D, Williams P, Pooler S, Kacmarek RM. Lääkesumuttimen suorituskyky: laimentimen tilavuuden, sumuttimen virtauksen ja sumuttimen merkin vaikutukset. Chest. 1996;110:498-505.
7. Luku 34; Fink J, Hess D. In: Hess DR, MacIntyre NR, Mishoe SC, Galvin WF, Adams AB, Saposnick AB, eds. Respiratory Care: Principles and Practice. Philadelphia: WB Saunders; 2002:644, 656.
8. Ross DL, Gabrio BJ. Mittariannosinhalaattoriteknologian edistysaskeleet kloorifluorihiilivapaan lääkeannostelujärjestelmän kehittämisen myötä. J Aerosol Med. 1999;12:151-160.
9. Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee of the US Food and Drug Administration, Session Regarding the Possible Removal of the Essential Use Designation of Albuterol Under 21 CFR §2.125 (2004) (Joseph Rau, PhD, RRT, lausunto American Association for Respiratory Care -järjestön puolesta).
10. Lee-Wong M, Mayo PH. Tulokset ohjelmasta, jolla parannettiin annosinhalaattoreiden ja spacereiden käyttöä talon henkilökunnan keskuudessa. Postgrad Med J. 2003;79:221-225.
11. Broeders ME, Molema J, Hop WC, Folgering HT. Inhalaatioprofiilit astmaatikoilla ja COPD-potilailla: toistettavuus ja ohjeistuksen vaikutus. Allergia. 2003;58:602-7.
12. Lääketieteelliset markkinointitiedot. Newtown, Pa: Scott-Levin Associates; 2002.
13. Hanania N, Wittman R, Kesten S, Chapman K. Lääkintähenkilökunnan tietämys ja kyky käyttää inhalaatiolaitteita. Mittariannosinhalaattorit, välikammiot ja hengityksen avulla toimivat kuiva-aineinhalaattorit. Chest. 1994;105:111-116.
14. Prime D, Parkes P, et al. Kahden kuiva-aineinhalaattorin farmaseuttisen suorituskyvyn kehitys: Diskus- ja Turbohaler-inhalaattorien vertailu. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:A62.
15. Labiris NR, Dolovich MB. Keuhkoihin annosteltavat lääkkeet. Osa II: inhalaatiolaitteiden ja lääkeainevalmisteiden merkitys aerosolisoitujen lääkkeiden terapeuttiseen tehoon. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:600-612.