Keskustelu

Superiorinen peroneaalinen retinaculum saa alkunsa luukalvosta distaalisen sääriluun ja fibulaarisen uran lateraalista reunaa pitkin. Sen insertiokohdat vaihtelevat; yleisin insertiokohta on akillesjänteen aponeuroosi ja lateraalinen calcaneus (kuva 1). Lähtökohdassaan ylempi peroneusretinaculum on jatkuva ylemmän extensor retinaculumin ja flexor retinaculumin apikaalisten kuitujen kanssa sen insertion kohdalla. Superior peroneus retinaculum muodostaa peroneustunnelin lateraalisen rajan, jossa peroneusjänteet kulkevat distaalisen fibulan takana. Distaalisesta fibulasta lähtee toisinaan pieni kuituharju lähelle peroneus retinaculum superiorin alkuperää. Tämä kuituharju, jos sitä on, lisää fibulaarisen uran syvyyttä.

Traumaattinen vamma peroneus retinaculum superioriin syntyy äkillisestä dorsifleksiosta . Peroneuslihasten samanaikainen voimakas supistuminen nostaa peroneus retinaculum superiorin periosteaalisen kiinnityskohdan irti fibulasta. Inversiovammat ja nilkan instabiliteetti voivat myös aiheuttaa lisääntyvää rasitusta, veltostumista ja heikentymistä ylemmässä peroneus retinaculumissa. Siten lateraalisen kollateraaliligamentin repeämät liittyvät usein vammaan. Hiihto, jalkapallo, luistelu, rugby ja voimistelu ovat yksi niistä monista urheilulajeista, joissa on kuvattu peroneus retinaculum superiorin vammoja. Muita syitä peroneus retinacularis superiorin poikkeavuuksiin ovat synnynnäiset jalkaterän epämuodostumat, anomaalisten lihasten esiintyminen sääriluun urassa (peroneus quartus ja peroneus brevisin matalalla oleva vatsa) sekä laajat luuvammat, kuten distaaliset sääriluun tai calcaneuksen murtumat.

Akuuteille peroneus retinacularis superiorin loukkaantumisille on tunnusomaista mustelmat, turvotus, kipu ja arkuus lateraalisen malleoluksen varrella. Kliinisesti akuutit ylemmän peroneuksen verkkokalvon vammat voidaan sekoittaa yksittäisiin nilkan nyrjähdyksiin ja instabiliteettiin. Kroonisen peroneusjänteen sijoiltaanmenon jälkeen peroneus retinacularis superior -vamman kliininen diagnoosi on helpompi asettaa, mutta se voidaan jälleen sekoittaa nilkan krooniseen lateraaliseen instabiliteettiin.

Röntgenkuvat eivät yleensä paljasta peroneus retinacularis superior -vamman diagnoosia. Pieni lineaarinen luutuminen distaalisen fibulan lateraalista reunaa pitkin on tyypillistä peroneus retinaculum superiorin avulsiolle ja peroneusjänteen sijoiltaanmenolle, mutta sitä esiintyy harvoin. Sonografia-, tietokonetomografia- ja magneettikuvauslöydöksiä peroneusjänteen sijoiltaanmenosta on kuvattu satunnaisesti, mutta ylemmän peroneusverkkokalvon retinaculumin tilaan on kiinnitetty vain vähän huomiota. Ylemmän peroneusretinaculumin normaali magneettikuvaus on kuitenkin kuvattu yksityiskohtaisesti. Ylempi peroneus retinaculum näkyy optimaalisesti aksiaalisessa magneettikuvauksessa (kuva 2), jossa se näkyy matalasignaalisena kaistaleena, joka on peräisin lateraalisesti distaalisesta fibulasta fibulaarisen uran alueelta. Toisinaan sen alkulähteessä tai sen läheisyydessä havaitaan pieni kuituharju, joka kuvataan pienenä kolmiomaisena matalan signaalin intensiteetiltään matalan meniskin kaltaisena rakenteena.

Potilaiden, joilla on akuutti ylempi peroneaalinen retinakulaarinen repeämä, hoidossa suositellaan ei-operatiivista kipsi-immobilisaatiota, vaikkakin tällä lähestymistavalla saadut tulokset ovatkin olleet jossain määrin pettymyksiä . Kirurgista toimenpidettä suositellaan potilaille, joilla on kivulias krooninen sijoiltaanmeno, kun jänteet liukuvat sisään ja ulos reisiluun urasta. Konservatiivinen hoito on kuitenkin parempi vaihtoehto, jos sijoiltaan menneet jänteet pysyvät vakaina uran ulkopuolella ilman liikettä. Oireisen akuutin tai toistuvan peroneus retinaculum superior -vamman ja peroneusjänteen sijoiltaanmenon kirurgisiin hoitomuotoihin kuuluvat jänteiden uudelleenreititys, peroneus retinaculum superior -verkkokalvon rekonstruktio ja luiset toimenpiteet, kuten fibulaarinen osteotomia ja fibulaarisen uran syventäminen . Kirurginen lähestymistapa voi vaihdella vamman asteen mukaan. Yleensä tehdään fibuloplastia, uran syventäminen ja verkkokalvon kiinnitys porareikien kautta. Tyypin III vammoissa retinakulaarisen korjauksen lisäksi avulsioitunut luu joko poistetaan tai sitä pienennetään anatomisesti sileän rustopinnan aikaansaamiseksi.

Eckert ym. kehittivät ensimmäisenä 73 tapauksen tutkimisen perusteella kirurgisen luokittelun ylemmän peroneusjänteen vammoille. Tätä luokitusta muutti myöhemmin Oden hiihtovammapotilaiden hoidosta saamiensa kokemusten perusteella. Oden kuvaa neljä erilaista ylemmän peroneusjänteen verkkokalvon vammatyyppiä. Tyypin I vammassa ylempi peroneusretinaculum ja luukalvo irtoavat distaalisesta fibulasta muodostaen fibulan sivulle pussin, johon peroneusjänteet voivat siirtyä. Tyypin II vammoissa peroneus retinaculum superior repeytyy irti kiinnityskohdastaan fibulaan. Tyypin III vammoissa pieni luinen fragmentti irtoaa distaalisesta fibulasta yhdessä peroneus retinaculum superiorin kanssa. Tyypin IV vammoissa retinaculum repeytyy irti takimmaisesta kiinnityskohdastaan calcaneukseen.

Tyypin I vamma, joka oli yleisin molemmissa sarjoissa, todettiin seitsemässä (78 %) yhdeksästä tapauksestamme. Tämä vammamalli oli helposti havaittavissa aksiaalisessa magneettikuvauksessa pussina, jota rajaavat matalasignaalinen luukalvo ja ylempi peroneus retinaculum (kuvat 4, 5 ja 9). Pussi löytyi distaalisen fibulan lateraalipuolelta fibulaarisen uran tasolta. Seitsemästä tapauksesta viidessä peroneusjänteet olivat sijoiltaan tai subluksoituneet pussiin. Kahdessa muussa tapauksessa pussi oli romahtanut, ja luukalvo ja ylempi peroneusretinaculum näkyivät matalana signaaliviivana distaalisen fibulan lateraalista kuorta vasten (kuva 6). Mielenkiintoista oli, että molemmissa näissä tapauksissa peroneusjänteet olivat normaalissa asennossaan fibulaarisessa urassa huolimatta siitä, että aiemmin oli ollut krooninen peroneusjänteen sijoiltaanmeno.

Tyypin III ylemmän peroneusverkkokalvon retinakulaarivaurio, jolle oli ominaista pieni avulsiomurtuma ylemmän peroneusverkkokalvon retinaculumin fibulaarisessa kiinnityskohdassa, todettiin vain yhdessä (11 %) tapauksessamme (kuvat 8A, 8B). Vaikka avulsiofragmenttia ei ollut näkyvissä, lateraalinen luuvika ja luuytimen turvotus distaalisessa fibulassa fibulaarisen uran tasolla olivat tämän luokan diagnostisia tekijöitä. Tällä potilaalla, kuten kahdella aiemmin kuvatulla, oli myös kliinisesti sijoiltaan menevät peroneusjänteet, mutta magneettikuvauksessa jänteet olivat normaalissa asennossa.

Kirurginen tutkimus vahvisti magneettikuvauslöydökset kahdeksalla yhdeksästä potilaastamme (kahdeksan tosi positiivista löydöstä). Näistä seitsemällä potilaalla oli tyypin I verkkokalvovamma ja yhdellä potilaalla tyypin III vamma. Magneettikuvaustulkinta oli väärä-positiivinen yhdellä potilaalla, joka esiintyi tutkimuksemme alkuvaiheessa (kuva 7). Tyypin II vamma ylemmässä peroneusretinaculumissa (retinaculumin repeämä sen kiinnityskohdassa fibulaan) diagnosoitiin retinaculumin epäselvän ja paksuuntuneen ulkonäön perusteella sen kiinnityskohdassa fibulaan. Leikkauksessa verkkokalvo oli ehjä, vaikkakin lievästi turvonnut. Olemme sittemmin oppineet, että usein peroneus retinaculum superiorin ääriviivat, erityisesti sen ulokkeen kohdalla fibulasta, voivat olla hieman paksuuntuneet ja huonosti erottuvat viereisestä ihonalaisesta kudoksesta.

Potilaillamme, joilla oli peroneus retinaculum superiorin vammoja, todettiin useita pehmytkudos- ja luustopoikkeavuuksia. Peroneusjänteen sijoiltaanmenot (56 %) ja repeämät (56 %) olivat yleisiä löydöksiä (kuvat 4, 5 ja 9). Kliinistä näyttöä kroonisesta peroneusjänteen sijoiltaanmenosta oli kuitenkin kolmessa neljästä tapauksesta, joissa peroneusjänteet olivat magneettikuvauksessa normaalissa asennossa. Peroneusjänteiden dynaaminen magneettikuvaus on saattanut olla erityisen informatiivinen näissä tapauksissa. Lisäksi tuloksemme antavat uskottavuutta hypoteesille, jonka mukaan peroneusjänteen sijoiltaanmeno altistaa repeämille, koska neljässä viidestä tapauksestamme, joissa oli magneettikuvausnäyttöä peroneusjänteen repeämästä, oli samanaikaisesti näyttöä peroneusjänteen sijoiltaanmenosta. Ei ole yllättävää, että peroneus brevis -jänne repeytyi useammin kuin peroneus longus -jänne, koska se on lähellä kovaa sääriluun pintaa.

Suurella osalla potilaista (78 %) oli lateraalisen kollateraalisen nivelsiteen vammoja, mikä oli odotettavissa, koska ylemmän peroneusnivelsiteen retinakulaariset vammat liittyvät usein nilkan inversiovammoihin. Kuperat, litteät ja epäsäännölliset fibulan urat altistavat peroneusjänteen sijoiltaanmenolle ja repeämille . Tapauksistamme 67 %:lla oli tällaisia morfologisia muutoksia.

Tutkimuksemme rajoituksia olivat pieni potilaspopulaatio ja tutkimuksen retrospektiivinen luonne. Lisäksi populaatiomme koostui vain kirurgisesti todetuista tyypin I ja tyypin III verkkokalvon vammoista. Magneettikuvauksen kyky havaita muita repeämäluokkia on siis vielä selvittämättä. Toinen tutkimuksen rajoitus oli peroneusjänteiden rutiininomaisen dynaamisen tai kinemaattisen kuvantamisen puuttuminen. Tutkimuksemme rajoituksista huolimatta uskomme, että tutkimuksemme osoittaa, että magneettikuvaus voi antaa hyödyllistä tietoa sekä radiologille että lääkärille arvioitaessa ylemmän peroneuksen verkkokalvon vammoja. Koska ylemmän peroneusnivelen verkkokalvon vammat voidaan erityisesti akuutissa vaiheessa sekoittaa muihin nilkan lateraalisen kivun ja epävakauden syihin, tämän tilan varhainen magneettikuvausdiagnoosi voi estää komplikaatioiden, kuten kivuliaan peroneusjänteen epävakauden ja repeämän, kehittymisen. Lisäksi luuston ja pehmytkudosten poikkeavuuksien havaitsemisella magneettikuvauksessa voi olla ratkaiseva merkitys verkkokalvon ylemmän peroneuksen verkkokalvon vammojen kirurgisen korjauksen lopputuloksen kannalta. Esimerkiksi retinaculum-korjaus, jossa ei oteta huomioon revähtäneitä peroneusjänteitä tai anomaalista peroneuslihasta, voi johtaa suboptimaalisiin leikkauksen jälkeisiin tuloksiin. Samoin magneettikuvauksessa helposti havaittavan morfologisesti epänormaalin fibulaarisen uran korjaaminen voi olla ratkaisevaa onnistuneen leikkaustuloksen kannalta.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että magneettikuvaus on käyttökelpoinen menetelmä ylemmän peroneuksen retinakulaaristen vammojen havaitsemiseksi ja luokittelemiseksi. Retinakulaariset vammat liittyvät usein peroneusjänteen sijoiltaanmenoihin, repeämiin ja lateraalisen kollateraaliligamentin poikkeavuuteen. Sitä vastoin ylemmän peroneusluun verkkokalvon vammoja voi esiintyä, vaikka peroneusjänteet ovat normaalisti asennossa. Peroneustunnelin tutkiminen samanaikaisten tai altistavien poikkeavuuksien, kuten peroneus quartus -lihaksen ja kuperan, litteän tai epäsäännöllisen fibulaarisen uran, varalta olisi myös tehtävä aina, kun havaitaan peroneus retinacularis superior -vammoja.