by Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Katsaus CBT:hen BDD:n hoidossa ja sen empiirinen tuki

Suuri osa potilaista, joilla on vartalodysmorfinen häiriö (BDD), ei hakeudu psykiatriseen/psykologiseen hoitoon, vaan hakeutuvat kalliisiin kirurgisiin, dermatologisiin ja hammaslääketieteellisiin hoitoihin yrittäessään korjata koettuja ulkonäöllisiä puutteita (esim.g., Phillips, et al., 2000), jotka usein pahentavat BDD-oireita (esim. Sarwer & Crerand, 2008). BDD: n hoitoon on saatavilla kaksi empiirisesti perustuvaa hoitoa: serotoniinin takaisinoton estäjät (SRI) (klikkaa tästä saadaksesi lisätietoja BDD: n lääkehoidosta) ja kognitiivis-behavioraalinen hoito (CBT). Useissa tutkimuksissa on todettu CBT:n vähentävän menestyksekkäästi BDD:n vaikeusastetta ja siihen liittyviä oireita, kuten masennusta (McKay, 1999; McKay ym., 1997; Rosen ym., 1995; Veale ym., 1996; Wilhelm ym., 1999; Wilhelm ym., 2011; Wihelm ym., 2014).

CBT-mallit BDD:stä (esim. Veale, 2004; Wilhelm ym., 2013) sisällyttävät biologiset, psykologiset ja sosiokulttuurilliset tekijät BDD:n kehittymisessä ja ylläpidossa. Mallissa ehdotetaan, että henkilöt, joilla on BDD, kiinnittävät valikoivasti huomiota ulkonäköön liittyviin vähäisiin näkökohtiin sen sijaan, että he näkisivät kokonaiskuvan. Tämä teoria perustuu kliinisiin havaintoihin sekä neuropsykologisiin (Deckersbach et al., 2000) ja neurokuvantamislöydöksiin (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010). BDD:tä sairastavat henkilöt myös yliarvioivat havaittujen fyysisten epätäydellisyyksien merkityksen ja merkityksen. Esimerkiksi kävellessään ravintolaan BDD-potilas, jolla on huoli nenästään, saattaa ajatella: ”Kaikki ravintolassa tuijottavat isoa, pullistunutta nenääni”. Potilaat myös todennäköisemmin tulkitsevat pienet virheet (esim. koetun epäsymmetrian) väärin suuriksi henkilökohtaisiksi virheiksi (esim. ”Jos nenäni on vinossa, en ole rakastettava”) (Buhlmann ym., 2009; Veale, 2004). Itsetuhoiset tulkinnat edistävät negatiivisia tunteita (esim. ahdistusta, häpeää, surua), joita potilaat pyrkivät neutralisoimaan rituaaleilla (esim. liiallinen peilien tarkistaminen, leikkaukseen hakeutuminen) ja välttelyllä (esim. sosiaaliset tilanteet). Koska rituaalit ja välttely voivat tilapäisesti vähentää tuskallisia tunteita, ne vahvistuvat negatiivisesti ja ylläpitävät siten maladaptiivisia uskomuksia ja selviytymisstrategioita.

BDD:n CBT alkaa tyypillisesti arvioinnilla ja psykoedukaatiolla, jonka aikana terapeutti selittää ja yksilöllistää BDD:n CBT-mallin. Lisäksi CBT sisältää yleensä tekniikoita, kuten kognitiivista uudelleenjärjestelyä, altistumista ja rituaalien ehkäisyä sekä uusiutumisen ehkäisyä. Joihinkin BDD:n CBT-menetelmiin kuuluu havaintokyvyn (peilin) uudelleenkoulutus. Modulaarinen CBT-käsikirja (CBT-BDD; Wilhelm et al., 2013) on kehitetty kohdistamaan BDD:n ydinoireisiin ja käsittelemään joustavasti oireita, jotka vaikuttavat joihinkin mutta eivät kaikkiin potilaisiin. Lisämoduuleissa voitaisiin käsitellä masennusta, ihonpoimintaa / hiusten nyppimistä, paino- ja muotohuolia sekä kauneusleikkauksiin hakeutumista (esim. Wilhelm et al., 2013). CBT-BDD on osoittautunut tehokkaaksi avoimissa (Wilhelm ym., 2011) ja satunnaistetuissa kontrollikokeissa (Wilhelm ym., 2014).

Arviointi, motivaatioarviointi ja psykoedukaatio

CBT alkaa BDD:n ja siihen liittyvien oireiden arvioinnilla. Kliinikoiden tulisi tiedustella BDD:hen liittyviä huolenaiheita, ajatuksia, käyttäytymistä ja haittoja. On tärkeää kysyä erityisesti BDD-oireista, koska se jää usein kliinisissä tilanteissa havaitsematta (esim. Grant et al., 2002) häpeän ja häpeän vuoksi. Kliinisten lääkäreiden tulisi olla tietoisia kliinisessä esiintymisessä esiintyvistä vihjeistä, kuten ulkonäöstä (esim. ihonpoiminnasta johtuvat arvet) ja käyttäytymisestä (esim. naamioituminen), viitteellisistä ajatuksista tai harhaluuloista (esim. tunteet siitä, että ihmiset puhuvat heistä, tuijottavat heitä), paniikkikohtauksista (esim. peiliin katsottaessa), masennuksesta, sosiaalisesta ahdistuneisuudesta, päihteiden väärinkäytöstä ja itsemurha-ajatuksista sekä kotiutumisesta. Lisäksi erotusdiagnoosit, kuten syömishäiriöt, pakko-oireinen häiriö, masennus ja sosiaalinen fobia, olisi selvitettävä strukturoidussa kliinisessä haastattelussa. Kun otetaan huomioon masennuksen ja itsetuhoisuuden suuri määrä BDD:ssä, on ratkaisevan tärkeää arvioida masennusta ja itsetuhoisuutta hoidon alussa ja säännöllisesti koko hoidon ajan.

Potilaille, jotka ovat haluttomia kokeilemaan CBT:tä tai joilla on erittäin harhaluuloisia ulkoasuun liittyviä uskomuksia, terapeutin tulisi sisällyttää motivoivasta haastattelusta (MI; Miller & Rollnick, 2003; Miller & Rollnick, 2003) peräisin olevia tekniikoita, jotka on sovitettu käytettäväksi BDD:n hoidossa (Wilhelm ym., 2013). Ensimmäisessä vaiheessa terapeutin tulisi empatiaa potilaan kehonkuvaan liittyvää ahdistusta kohtaan sen sijaan, että hän suoraan kyseenalaistaisi uskomusten paikkansapitävyyden (”Näen, että todella kärsit, koska olet niin huolissasi siitä, miltä näytät. Yritetään vähentää tätä ahdistusta.”). Myös ei-tuomitsevaa sokraattista kysymyksenasettelua voidaan käyttää (”Mitä hyötyä voisi olla CBT:n kokeilemisesta BDD:n hoitoon?”). Terapeutti voi myös keskustella BDD-oireiden ja potilaan tavoitteiden välisestä ristiriidasta (”Miltä elämäsi pitäisi näyttää 10 vuoden kuluttua?”). Erityisesti potilailla, joilla on heikko oivalluskyky, voi olla hyödyllisempää käsitellä uskomusten hyödyllisyyttä kuin niiden pätevyyttä (esim. ”Estävätkö uskomuksesi sinua osallistumasta toimintoihin, joista nautit?”). MI-strategioita on usein käytettävä koko hoidon ajan.

Seuraavaksi terapeutin tulisi antaa psykoedukaatiota BDD:stä, kuten sen yleisyydestä, yleisimmistä oireista sekä kehonkuvan ja ulkonäön välisistä eroista. Sitten terapeutti ja potilas kehittävät yksilöllisen BDD-mallin potilaan erityisten oireiden perusteella. Tällaiset mallit sisältävät teorioita siitä, miten kehonkuvaongelmat kehittyvät (mukaan lukien biologiset, sosiokulttuuriset ja psykologiset tekijät) (Wilhelm ym., 2013). On tärkeää tutkia potilaan nykyisessä elämässä olevia tekijöitä, jotka ylläpitävät kehonkuvahuolia, mukaan lukien ulkonäköä koskevien negatiivisten ajatusten laukaisijat, näiden ajatusten tulkinnat, tunnereaktiot ja (maladaptiiviset) selviytymisstrategiat. Tämä auttaa antamaan tietoa hoidosta ja siitä, mitä erityisiä moduuleja tarvitaan.

Kognitiiviset strategiat

Kognitiivisiin strategioihin kuuluu maladaptiivisten ajatusten tunnistaminen, niiden arviointi ja vaihtoehtoisten ajatusten luominen. Terapeutit esittelevät potilaille BDD:n yleisiä kognitiivisia virheitä, kuten ”kaikki tai ei mitään -ajattelua” (esim. ”Tämä arpi tekee minusta täysin inhottavan”) tai ”ajatusten lukemista” (esim. ”Tiedän, että tyttöystäväni toivoo, että minulla olisi parempi iho”). Potilaita rohkaistaan tämän jälkeen seuraamaan ulkonäköön perustuvia ajatuksiaan istunnon aikana ja sen ulkopuolella ja tunnistamaan kognitiivisia virheitä (esim. ”Miksi olen niin hermostunut metromatkasta?”). ”Tiedän, että muut tuijottavat nenääni ja ajattelevat, kuinka rumalta se näyttää”. Kognitiivinen vääristymä: ”henkilökohtaistaminen”). Kun potilas on saanut jonkin verran taitoa tunnistaa maladaptiivisia ajatuksia ja kognitiivisia virheitä, terapeutti voi alkaa arvioida ajatuksia yhdessä potilaan kanssa (esim. Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). Vaikka maladaptiivisen ajatuksen pätevyyden arviointi on usein hyödyllistä (esim. ”Mikä on todiste siitä, että muut huomaavat tai arvostelevat nenääni?”), voi myös olla hyödyllistä tutkia sen hyödyllisyyttä (esim. ”Onko minulle todella hyödyllistä ajatella, että voin olla onnellinen vain, jos nenäni olisi suora?”; Wilhelm ym., 2013), erityisesti potilailla, joilla on huono oivallus. Kun potilas on oppinut tunnistamaan ja uudelleenjärjestelemään ulkonäköön liittyviä automaattisia uskomuksia, tulisi käsitellä syvemmän tason (ydin)uskomuksia. BDD:ssä yleisiä ydinuskomuksia ovat muun muassa ”en ole rakastettava” tai ”olen riittämätön” (Veale ym., 1996). Nämä syvälle juurtuneet uskomukset suodattavat potilaan kokemuksia, ja jos niihin ei puututa, ne voivat estää edistymisen ja saavutettujen tulosten säilyttämisen pitkällä aikavälillä. Ydinuskomukset nousevat usein esiin terapian aikana. Ne voidaan tunnistaa myös käyttämällä alaspäin suuntautuvaa nuolitekniikkaa, jossa terapeutti kysyy toistuvasti potilaan uskomusten pahimmista seurauksista (esim, ajatuksen ”Ihmiset ajattelevat, että nenäni on suuri ja kiero” kohdalla terapeutti kysyy potilaalta: ”Mitä tarkoittaisi, jos ihmiset huomaisivat, että nenäsi on suuri/ kiero?”), kunnes ydinuskomus saavutetaan (esim. ”Jos ihmiset huomaisivat, että nenäni on suuri/ kiero, he eivät pitäisi minusta, ja tämä tarkoittaisi, etten ole rakastettava.”; Wilhelm et al., 2013). Negatiivisiin ydinuskomuksiin voidaan puuttua kognitiivisella uudelleenjärjestelyllä, käyttäytymiskokeiluilla ja strategioilla, kuten itsetuntopiirakalla, joka auttaa potilaita oppimaan laajentamaan itsetuntonsa perustan koskemaan myös muita kuin ulkonäöllisiä tekijöitä (esim, taidot, saavutukset, moraaliset arvot).

Riittien ja rituaalien ennaltaehkäisy (E/RP)

Ennen E/RP:n aloittamista terapeutin ja potilaan tulisi käydä läpi potilaan BDD-malli, joka auttaa tunnistamaan potilaan rituaalit (esim. liiallinen peilien tarkistaminen) ja välttämiskäyttäytymisen (esim. metrolla ajamisen välttäminen) ja keskustelemaan rituaalien ja välttämiskäyttäytymisen merkityksestä oireidensa ylläpitämisessä. Terapeutti ja potilas laativat yhdessä ahdistusta aiheuttavien ja vältettävien tilanteiden hierarkian. Potilaat välttelevät usein jokapäiväisiä toimintoja tai toimintoja, jotka saattaisivat paljastaa koetun puutteen, kuten ostoksilla käyntiä (esim. pukuhuoneessa vaihtaminen), rannalla käyntiä, intiimejä seksuaalisia kohtaamisia, töihin tai tunnille menoa tai sosiaalisten kutsujen vastaanottamista. Hierarkiaan tulisi sisällyttää tilanteita, jotka laajentaisivat potilaan yleisiä sosiaalisia kokemuksia. Potilasta voitaisiin esimerkiksi rohkaista menemään ulos ystävien kanssa kahdesti viikossa sen sijaan, että hän välttelisi ystäviä niinä päivinä, jolloin hänen mielestään hänen nenänsä näytti todella ”valtavalta”. Ensimmäisen altistumisen tulisi olla lievästi tai kohtalaisesti haastavaa, ja onnistumisen todennäköisyys olisi suuri. Altistuminen voi olla potilaille hyvin haastavaa, joten terapeutin on tärkeää perustella altistuminen vahvasti, validoida potilaan ahdistus samalla kun hän ohjaa häntä kohti muutosta, olla haastava ja rohkaiseva, olla kärsivällinen ja kannustava ja sisällyttää rituaalien ehkäisy nopeasti. Rituaalien vähentämiseksi potilaita kannustetaan seuraamaan rituaalien esiintymistiheyttä ja -yhteyksiä. Tämän jälkeen terapeutti opettaa potilaille strategioita rituaalien poistamiseksi opettelemalla ensin vastustamaan rituaaleja (esim. odottamaan ennen peiliin katsomista) tai vähentämään rituaaleja (esim. käyttämään vähemmän meikkiä julkisilla paikoilla). Potilasta tulisi kannustaa käyttämään rituaalien ehkäisystrategioita altistumisharjoitusten aikana. Usein on hyödyllistä järjestää altistumisharjoitukset ”käyttäytymiskokeena”, jonka aikana he arvioivat negatiivisten ennusteiden paikkansapitävyyttä (esim. ”jos en käytä hattua, joku nauraa oheneville hiuksilleni”). E/RP:n tavoitteena on auttaa potilaita harjoittelemaan ahdingon sietämistä ja hankkimaan uutta tietoa negatiivisten uskomustensa arvioimiseksi (Wilhelm et al., 2013).

Havainnon uudelleenkoulutus

Henkilöillä, joilla on BDD, on usein monimutkainen suhde peileihin ja heijastaviin pintoihin. Potilas voi horjua tuntikausiksi peiliin juuttumisen ja peilin tutkimisen, groomingin tai ihon poimimisen sekä peilikuvansa näkemisen aktiivisen välttelyn välillä. Yleensä potilaat keskittyvät vain huolta aiheuttaviin ruumiinosiin ja menevät hyvin lähelle peiliä, mikä suurentaa havaittuja epätäydellisyyksiä ja ylläpitää sopeutumattomia BDD-uskomuksia ja -käyttäytymistä. Lisäksi potilailla on taipumus harjoittaa tuomitsevaa ja emotionaalisesti latautunutta itsekeskustelua (”Nenäsi näyttää niin ällöttävältä”). Havaintoharjoittelu auttaa puuttumaan vääristyneeseen kehonkuvan hahmottamiseen ja auttaa potilaita oppimaan terveempiä peiliin liittyviä käyttäytymismalleja (esim. olemaan menemättä liian lähelle peiliä ja välttelemättä peiliä kokonaan). Terapeutti auttaa ohjaamaan potilasta kuvaamaan koko kehoaan (päästä varpaisiin), kun hän seisoo keskustelunomaisella etäisyydellä peilistä (esim. kahdesta kolmeen jalkaa). Tuomitsevan kielenkäytön sijaan (esim. ”Nenäni on valtava ja kiero.”) havaintokyvyn (peilin) uudelleenkoulutuksen aikana potilaat oppivat kuvaamaan itseään objektiivisemmin (”Nenänselässäni on pieni kuoppa”). Terapeutti rohkaisee potilasta pidättäytymään rituaaleista, kuten epämiellyttävien alueiden rajaamisesta tai tiettyjen ruumiinosien koskettelusta. Havaintokyvyn uudelleenkoulutuksen strategioita voidaan käyttää myös laajentamaan potilaan huomiota muissa tilanteissa, joissa potilas kiinnittää valikoivasti huomiota omaan ja muiden ulkonäköön liittyviin seikkoihin (esim. ollessaan töissä tai ulkona ystävien kanssa). Potilaita rohkaistaan harjoittelemaan kiinnittämään huomiota muihin asioihin ympäristössä (esim. keskustelun sisältöön, siihen, miltä hänen ateriansa maistuu) vastakohtana omalle tai muiden ulkonäölle (Wilhelm ym., 2013) (Wilhelm ym., 2013).

Lyhyt yleiskatsaus lisämoduuleihin

Joidenkin, mutta ei kaikkien potilaiden, oireiden käsittelemiseksi saatetaan tarvita spesifisiä hoitostrategioita, mukaan lukien ihopoiminta/karvojen kiskominen, lihaksikkuus ja -muodot/painonhallinta, kosmeettinen hoito ja mielialan hallinta (Wilhelm ym., 2013). BDD:hen liittyvään ihonpoimintaan tai hiusten vetämiseen voidaan puuttua tapojen kääntämisharjoittelulla. Potilaat, joilla on merkittäviä muoto/painohuolia, mukaan lukien lihasdysmorfiasta kärsivät, hyötyvät usein psykoedukaatiosta ja kognitiivis-behavioraalisista strategioista, jotka on räätälöity muoto/painohuoliin. Terapeutit voivat käyttää kognitiivisia ja motivoivia strategioita puuttuakseen maladaptiivisiin uskomuksiin leikkauksen koetuista hyödyistä ja auttaakseen samalla potilasta tutkimaan ennakkoluulottomasti kauneusleikkauksen hyviä ja huonoja puolia (Wilhelm ym., 2013). Masennus on yleistä BDD-potilailla, ja siitä voi tulla hoitoa häiritsevää (Gunstad & Phillips, 2003). Potilaat, joilla on merkittävää masennusta, voivat hyötyä toiminnan aikatauluttamisesta sekä kognitiivisista uudelleenjärjestelytekniikoista vakavammin masentuneille potilaille (Wilhelm ym., 2013).

Raportin ehkäisy

Hoito päättyy uusiutumisen ehkäisyyn, jossa keskitytään taitojen vakiinnuttamiseen ja potilaiden auttamiseen tulevaisuuden suunnittelussa. Terapeutit auttavat potilaita odottamaan tulevia haasteita (esim. opintojen aloittaminen, työhaastattelu, seurustelu) ja vastaamaan niihin tehokkaasti. Terapeutit voivat suositella itseterapiaistuntoja, joissa potilaat varaavat viikoittain aikaa taitojen kertaamiseen ja tulevien BDD-tavoitteiden asettamiseen. Booster-istuntoja voidaan tarjota hoidon päättymisen jälkeen keinona arvioida säännöllisesti edistymistä ja tarkistaa CBT-taitoja tarpeen mukaan (Wilhelm ym., 2013).

Buhlmann, U., Teachman, B. A., Naumann, E., Fehlinger, T., & Rief, W. (2009). Kauneuden merkitys: implisiittiset ja eksplisiittiset itsetunto- ja houkuttelevuususkomukset kehon dysmorfisessa häiriössä. Journal of Anxiety Disorders, 23, 694-702.

Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., & Rauch, S. L. (2000). Muistihäiriön ominaispiirteet kehon dysmorfisessa häiriössä. Journal of the International Neuropsychology Society, 6, 673-681.

Feusner, J. D., Bystritsky, A., Hellemann, G., & Bookheimer, S. (2010). Tunneilmaisuja sisältävien kasvojen heikentynyt identiteetin tunnistaminen kehon dysmorfisessa häiriössä. Psychiatry Research, 179, 318-323.

Feusner, J. D., Townsend, J., Bystritsky, A., & Bookheimer, S. (2007). Kasvojen visuaalisen tiedon käsittely kehon dysmorfisessa häiriössä. Archives of General Psychiatry, 64, 1417-1425.

Grant, J. E., Kim, S. W., & Crow, S. J. (2001). Kehon dysmorfisen häiriön esiintyvyys ja kliiniset piirteet nuorilla ja aikuisilla psykiatrisilla laitoshoitopotilailla. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 517-522.

Gunstad, J., & Phillips, K.A. (2003). Akselin I komorbiditeetti kehon dysmorfisessa häiriössä. Comprehensive Psychiatry, 44, 270-276.

McKay, D. (1999). Kehon dysmorfisen häiriön käyttäytymishoidon ja ylläpidon kahden vuoden seuranta. Behavior Modification, 23, 620-629.

McKay, D., Todaro, J., Neziroglu, F., Campisi, T., Moritz, E.K., Yaryura-Tobias, J.A. (1997). Kehon dysmorfinen häiriö: A preliminary evaluation of treatment and maintenance using exposure with response prevention. Behaviour Research and Therapy, 35, 67-70.

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motivoiva haastattelu: Ihmisten valmistaminen muutokseen (2. painos). New York: Guilford Press.

Phillips, K. A., Dufresne, R. G., Jr., Wilkel, C. S., & Vittorio, C. C. (2000). Kehon dysmorfisen häiriön määrä ihotautipotilailla. Journal of the American Academy of Dermatolology, 42, 436-441.

Phillips, K. A., & Hollander, E. (2008). Kehon dysmorfisen häiriön hoitaminen lääkityksellä: näyttöä, väärinkäsityksiä ja ehdotettu lähestymistapa. Body Image, 51, 13-27.

Rosen, J.C., Reiter, J., & Orosan, P. (1995). Kognitiivis-behavioraalinen kehonkuvaterapia kehon dysmorfisen häiriön hoidossa. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 263-269.

Sarwer, D. B., & Crerand, C. E. (2008). Kehon dysmorfinen häiriö ja ulkonäköä parantavat lääkehoidot. Body Image, 5, 50-58.

Veale, D. (2004). Kehon dysmorfisen häiriön kognitiivisen käyttäytymismallin edistyminen. Body Image, 1, 113-125.

Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Boocock, A., Shah, F., Willson, R. & Walburn, J. (1996).Body dysmorphic disorder: Kognitiivinen käyttäytymismalli ja satunnaistettu pilottikontrollitutkimus. Behaviour Research and Therapy, 34, 717-729.

Wilhelm, S., Otto, M. W., Lohr, B., & Deckersbach, T. (1999). Kognitiivinen käyttäytymisryhmähoito kehon dysmorfisen häiriön hoitoon: Tapaussarja. Behavior Research and Therapy, 37, 71-75.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., Keshaviah, A., & Steketee, G. (2014). Modulaarinen kognitiivis-behavioraalinen terapia kehon dysmorfisen häiriön hoitoon: A Randomized Controlled Trial. Behavior Therapy, 45, 314-327.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Modulaarinen kognitiivis-behavioraalinen terapia kehon dysmorfisen häiriön hoitoon. Behavior Therapy, 42, 624-633.

Wilhelm S., Phillips K.A., & Steketee G. (2013). Kognitiivisen käyttäytymisen hoitokäsikirja kehon dysmorfiselle häiriölle. New York: Guilford Press.