TO THE EDITOR-In 2005 raportoimme metronidatsolihoidon lyhytaikaisesta tuloksesta Clostridium difficile -koliitin (CDAD) hoidossa 207 potilaalla. Yhdeksänkymmenen päivän kuluttua hoidon päättymisestä 103 potilasta (50 %) näytti parantuneen, hoito epäonnistui 46 potilaalla (22 %) ja 58 potilaalla (28 %) tauti uusiutui . Pepin ja muut raportoivat samanaikaisesti lähes samanlaisesta kokemuksesta Kanadassa. Jatkuva kliininen kokemuksemme on kuitenkin osoittanut, että CDAD on kroonisempi sairaus kuin olemme aiemmin todenneet ja että sillä on taipumus uusiutua henkilöillä, jotka täyttävät lyhytaikaiset näennäisen parantumisen määritelmät. Niinpä käytimme Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Centerin (Houston, TX) erinomaista potilasseurantaa ja täysin atk-pohjaisia potilaskertomuksia tarkastellaksemme niiden potilaiden pitkäaikaistuloksia, jotka ilmoitimme parantuneiksi.

Aluksi katsoimme, että 103 potilasta oli parantunut, koska he saivat hoidon päätökseen, heillä oli hyvä kliininen vaste <9 päivän kuluessa ja he pysyivät vapaina toistuvista oireista ⩾90 päivää hoidon päätyttyä, tai kuolemaan asti, jos se ilmeni tuon ajan kuluessa . Näistä 103 potilaasta 79:llä (77 %) ei esiintynyt enää ripulitautia (kuva 1), mutta 42 (53 %) näistä 79 potilaasta kuoli (mediaaniaika kuolemaan 3 kuukautta ja 10 päivää). Kahdellakymmenellä potilaalla (19 %) oli ⩾1 dokumentoitu CDAD:n myöhäinen uusiutuminen, ja heistä 13 kuoli (mediaaniaika kuolemaan 5 kuukautta ja 23 päivää); neljällä potilaalla (3 %) oli uusiutuva ripulitauti, mutta ⩾3 C. difficile -toksiinimäärityksen tulokset olivat negatiivisia; näistä potilaista kaksi kuoli.

Jos olisimme käyttäneet CDAD:n seurannassa hiljattain ehdotettuja määritelmiä , joissa uusi tapaus määritellään oireiden uusiutumiseksi ja positiiviseksi toksiinimääritystulokseksi >8 viikkoa viimeisen positiivisen ulosteen toksiinimääritystuloksen jälkeen, 16:lla muulla potilaalla olisi katsottu olleen ennenaikainen näennäinen parantuminen. Näiden 119 potilaan joukossa pysyvän paranemisen, uusiutuvan CDAD:n ja uusiutuvan ripulitautitapauksen osuus olisi ollut 66 %, 30 % ja 3 %.

C. difficile -koliitin kokonaisrasitus on siis valtava. CDAD:tä sairastavilla potilailla on hoidon epäonnistumisen ja/tai varhaisen uusiutumisen riskin lisäksi, kuten tässä osoitamme, myös pitkäaikainen, invalidisoiva, toistuva tauti ja kuolema. (Julkaisemattomat) seurantatuloksemme 760 potilaasta, jotka saivat tartunnan lokakuun 2003 ja maaliskuun 2007 välisenä aikana, osoittavat, että 55 potilasta (7 %) kuoli ⩽1 viikko viimeisen positiivisen ulostetoksiinitestin tuloksen jälkeen, 90 potilasta (12 %) kuoli 1 – 4 viikon kuluessa tuloksesta ja 111 potilasta (15 %) kuoli 1 – 6 kuukauden kuluessa tuloksesta, joten kokonaiskuolleisuus oli 34 % kuuden kuukauden kuluessa.

Tämän seurantatutkimuksen rajoituksena on se, että ulosteviljelyjä ja molekyylianalyysejä ei tehty sen määrittämiseksi, oliko uusiutuminen tai uudelleeninfektio vastuussa. Aikaisempien raporttien mukaan uusia tartuntakantoja esiintyy 13-60 prosentissa tapauksista, joissa tauti uusiutuu. Uusiutuvien tautien erittäin suuri määrä potilaillamme saattaa puoltaa uusiutumista tai uudelleeninfektiota. Uusiutuminen on todennäköistä, koska metronidatsolipitoisuudet paksusuolessa laskevat nopeasti ripulin laantuessa ja C. difficilen itiömuodot voivat säilyä. Uudelleeninfektio on todennäköinen, koska osa potilaistamme kotiutettiin hoitolaitoksiin, joissa C. difficile -bakteeria saattaa esiintyä ympäristössä, ja kotiinsa kotiutetut potilaat ovat saattaneet saastuttaa kotiympäristönsä C. difficilen itiöillä; jälkimmäisessä tapauksessa edes bakteerien sormenjälkitutkimus ei erottaisi uusiutumista uudelleeninfektiosta. Kaiken kaikkiaan nämä havainnot näyttävät vahvistavan sitä, että painotamme yhä enemmän C. difficile -infektion ennaltaehkäisyä kuin sen hoitoa.

Kiitokset

Rahoitustuki.Department of Veterans Affairs through the Merit Review Program.

Mahdolliset eturistiriidat.Tämän tutkimuksen aikana Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Centerin infektiosairauksien osasto sai rahoitusta Romark Pharmaceuticalsilta, Salixilta ja Genzymeiltä C. difficile -koliitin hoitoon käytettävien lääkkeiden tutkimiseen. Kaikki kirjoittajat: ei ristiriitoja.