21-vuotias, oikean käden hallitseva mieshenkilö, jolla ei ole merkittävää aiempaa sairaushistoriaa, saapuu päivystyspoliklinikallenne sen jälkeen, kun tiililava oli pudonnut hänen vasempaan, rengassormeensa, kun hän oli töissä juuri ennen saapumistaan. Hänen rokotuksensa ovat ajan tasalla. Tutkittaessa hänen rengassormensa on amputoitu hieman distaalisesti DIP-nivelestä, ja luu on paljastunut vammakohdasta.Olette Yhdysvaltojen pikkukaupungissa, jossa ei ole ortopedipalvelua. Mitä teet?

Sormenpään amputaatio: Riippuen siitä, missä harjoittelet, saatat olla käsikirurgi.

21-vuotias, oikean käden hallitseva mieshenkilö, jolla ei ole merkittävää aikaisempaa sairaushistoriaa, saapuu päivystyspoliklinikallenne sen jälkeen, kun kuormalava tiiliä oli pudonnut hänen vasempaan, rengassormeensa hänen ollessaan töissä juuri ennen saapumista. Hänen rokotuksensa ovat ajan tasalla. Tutkimuksessa käy ilmi, että hänen rengassormensa on amputoitu hieman distaalisesti DIP-nivelestä, ja luu on paljastunut vammakohdasta. Verenvuoto pysyy kurissa suoralla painalluksella. Sormen distaalinen kärki ei ole sängyn vieressä. Päivystysosastolla havaitut amputaatiot ovat usein seurausta läpäisevistä vammoista (joihin liittyy erilaisia koneita), tylpistä vammoista (puristusvammat), itse aiheutetuista vammoista tai lämpövammoista (sähköpalovammat tai paleltumat). Sormenpäiden amputaatiot ovat yleisin yläraajan amputaatiotyyppi. Amputaatiopotilaan hoidon ensimmäinen tavoite on arvioida, onko hänellä samanaikaisesti vakavia vammoja. Kun tämä on arvioitu, sormenpääamputaation hoidon tavoitteet ovat seuraavat: (1) toiminnallisen pituuden säilyttäminen, (2) kestävän peittävyyden saavuttaminen, (3) lähes normaalin tuntoherkkyyden saavuttaminen, (4) viereisen nivelen kontraktuuran estäminen, (5) varhaisen toiminnallisen toipumisen saavuttaminen ja (6) kivun hallinta.

Sormenpääamputaatiot voidaan luokitella kolmeen luokkaan vammavyöhykkeen perusteella. Vyöhyke I viittaa vammoihin, jotka ovat distaalisesti luisesta phalanxista, ja ne voidaan yleensä hoitaa konservatiivisesti haavoissa, jotka ovat <1 cm2 aikuisilla (toipuminen kestää tavallisesti jopa 6 viikkoa ja vaatii usein sidosten vaihtoa). Vyöhykkeen II vammoissa luu on paljaana. Vyöhykkeen III vammat johtavat luun ja koko kynsipohjan menetykseen. Vyöhykkeen II tai III vammat saattavat vaatia läpän peittämistä, mutta useimmat näistä sormenpään vammoista voidaan hoitaa avohoidossa. Harkitaan röntgenkuvausta, jos epäillään luuvammaa tai irtoamista. Jos olet epävarma, tilaa röntgenkuva.

Jos pieni luinen uloke (<0,5 cm:n pituinen) distaalisesti DIP:hen nähden paljastuu haavassa, ihon sulkeminen ei välttämättä ole mahdollista ilman luun leikkaamista takaisin. Jos haluat rongeurata luun samalla kun hoidat sormenpään amputaatiota, noudata seuraavia ohjeita:

1/ Käsittele näitä avoimina murtumina, aloita suonensisäinen antibioottihoito (usein ensimmäisen sukupolven kefalosporiineja) ja päivitä jäykkäkouristusimmunisaatio, jos potilas ei ole saanut tehosterokotusta 5 vuoteen.

2/ Hallitse verenvuoto suoralla paineella. Huomattakoon, että suora paine voi olla kivuliasta, joten verenvuodon hallintaan riittää varovainen paine sormen tyvestä, joka tukkii verisuonet tehokkaasti (kunnes digitaalinen tukos voidaan tehdä ja suoraa painetta voidaan käyttää).

3/ Arvioidaan neurovaskulaarinen tila. Arvioi myös jänteiden osallistuminen (käden fleksio- ja ojentajajänteet). Jos jänteeseen on osallistunut jänne, välitön lähete käsikirurgille on pakollinen (ota yhteys käsikirurgiaan, jos sellainen on käytettävissä; tai seuranta 5 päivän kuluessa).

4/ Puuduta sormi digiblokilla.

5/ Huuhtele haava perusteellisesti. Huuhteluun voidaan käyttää 60 cc:n ruiskua, jossa on 18-gauge-angiokatetrin tuppi asianmukaista painetta varten, tai käyttää 1000 cc:n suolaliuospussia, leikata kärki auki ja huuhdella (kuva 1).

6/ Seuraavaksi tutkitaan haava uudelleen, kun se on huolellisesti huuhdeltu. Kuten kuvassa 2 näkyy, huomaa haavan läpi työntyvä jalkapöydän luu.

7/ Huuhtelun jälkeen peitä haava steriilillä käsineellä (voit pukea potilaan steriiliin kaapuun laajempaa kenttää varten). Verettömän kentän säilyttämiseksi voit leikata käsineen kärjen pois kiinnostavan sormen kohdalta ja rullata sitten tätä sormenpäätä takaisin, kunnes potilaan sormi on näkyvissä. Tämä toimii kiristyssiteenä, mutta muista poistaa kiristysside mahdollisimman pian mahdollisten vammojen välttämiseksi (kuva 3).

8/ Käytä seuraavaksi rongeur-luuleikkuria luun hitaaseen leikkaamiseen (kuva 5). Jos haluat käyttää rongeuria, tartu molempiin päihin toisella kädellä (kuten pihdeillä) ja leikkaa sitten paljaan luun läpi ottamalla pieniä millimetrin lastuja pois luusta.

9/ Jatka luun leikkaamista, kunnes luun yläpuolella on riittävästi pehmytkudosta tai ihoa, jonka läpi voit asettaa ompeleen venyttämättä ihoa liikaa.

10/ Käytä lopuksi imeytymättömiä ompeleita sulkeaksesi ihon ja pehmytkudoksen reunat luun yläpuolella yksinkertaisilla keskeytetyillä ompeleilla.

11/ Levitä antibioottivoidetta ja peitä sidoksella. Pyydä potilasta palaamaan 24-48 tunnin kuluttua haavan uudelleentarkastukseen sekä käsikirurgiaan 1 viikon kuluessa. Potilaat tulisi kotiuttaa ihopatogeeneihin tehoavan antibioottikuurin (esimerkiksi Keflex) kanssa.

12/ Harkitse sormen lastoittamista, jos sormi on murtunut tai jotta pehmytkudokset voivat levätä.

Huomautus replantaatiosta:
Sen jälkeen, kun vakava vamma on suljettu pois, seuraava vaihe on arvioida amputaation toteuttamiskelpoisuus replantaatiota varten. Seuraavat vammat olisi arvioitava replantaation kannalta, koska potilaat hyötyvät niistä toiminnallisesti: (1) vammat, jotka koskevat peukaloa, (2) useita sormia, (3) käsi ranteen tai distaalisen kyynärvarren tasolla, (4) käsivarsi juuri kyynärpään proksimaalisella tasolla, (5) mahdollisesti yhden sormen amputaatiot, jos saman käden sormet on aiemmin amputoitu, ja (6) mikä tahansa osa lapsella. Seuraavaksi arvioidaan amputoitu osa. Tynkä on käärittävä suolaliuoksella kostutettuun sideharsoon, asetettava sitten muovipussiin, suljettava ja lopuksi asetettava jäähän. ÄLÄ aseta suoraan jäälle, koska se voi aiheuttaa paleltumavamman. Osaa ei saa myöskään upottaa veteen, koska verisuonten uudelleen istuttaminen vaikeutuu. Soita välittömästi kirurgille. Aika on iskemiaa. Arvioidut sallitut ajat ovat: 12 tuntia lämmintä ja 24 tuntia kylmää iskemiaa sormenpäille, 6 tuntia lämmintä ja 12 tuntia kylmää iskemiaa suurille ruumiinosille. Ota röntgenkuva sekä amputoidusta osasta että tyngästä ennen leikkausta suunnittelua varten. Valokuvataan molemmat osat, jos ne ovat käytettävissä. Anna antibiootteja, päivitä jäykkäkouristus ja elvytä nesteillä leikkausta odotettaessa.

Kirsten Liu, MD on 3. vuoden hätälääketieteen erikoislääkäri Denver Healthin hätälääketieteen erikoistumisohjelmassa. Tohtori Peter Pryor on Denver Healthin tiedekunnan jäsen, hätälääketieteen apulaisprofessori Coloradon yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa ja keskittyy akateemisesti lääketieteelliseen valokuvaukseen. Tohtori Pryorin tavoittaa osoitteesta [email protected].

• Saraf S, Tiwari VK. Sormenpään vammat. Indian J Orthop. 2007 Apr-Jun;41(2):163-168.
• Yeo CJ, Sebastin SJ, Chong AKS. F
  sormenpään vammat. Singapore Med J. 2010;51(1):78.
• Chang J, Vernadakis AJ, McClellan WT. Sormenpään vammat. ClinOccup Environ Med. 2006;5(2):413-22.
• Lemmon JA, Janis JE, Rohrich RJ. Sormenpään pehmytkudosvammat: arviointi- ja hoitomenetelmät. Algoritminen lähestymistapa. PlastReconstr Surg. Sep 2008;122(3):105e-117e.
• Rosenthal EA. Sormenpään ja kynnenpohjan vammojen hoito. OrthopClin North Am. 1983 Oct;14(4):675-97
• Lim BH, Tan BK, Peng YP. Digitaaliset replantaatiot mukaan lukien sormenpään ja rengaskynnen avulsiot. Hand Clin 2001; 17:419-31, viii-ix.
• Wolfson AB. (2005). Hardwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Marx J, Hockberger R, Walls R (2010). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia: Mosby Elsevier.