Valmistautuminen leikkaukseen

Aortan nouseva aneurysma

Sepelvaltimotaudin (CAD) preoperatiivinen arviointi on olennaista, jotta voidaan määrittää samanaikaisen sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen (CABG) tarve. Transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE) on ratkaisevan tärkeää preoperatiivisesti aorttaläpän vaihdon tarpeen tutkimiseksi. Potilaat, joilla on aorttaläpän ahtauma tai aortan vajaatoiminta ja joilla läpän läpät ovat anatomisesti epänormaaleja, tarvitsevat läpänvaihdon, kun taas potilaat, joilla on aortan vajaatoiminta ja normaalit aorttaläpän läpät, voivat olla ehdokkaita läppää säästäviin toimenpiteisiin. TEE on arvokas aortan juuren tarkan rajauksen kannalta Valsalvan sinusten ja sinotubulaarisen liitoksen kohdalla.

Aortan kaaren aneurysma

Aortan kaaren aneurysman korjauksen suurimmat sairaudet ovat luonteeltaan neurologisia, sydän- ja keuhkosairauksia. Kaikilla potilailla on arvioitava sydämen toiminta ennen leikkausta ja arvioitava sydämen vajaatoiminta. Leikkaussalissa TEE:tä käytetään kammiotoiminnan seurantaan ja aortan ateroskleroosin arviointiin.

Huippuhuoli kaarileikkauksessa on neurologinen vamma, sekä ohimenevä neurologinen toimintahäiriö että pysyvä neurologinen vamma. Potilaille, joilla on suurempi aivohalvausriski, tehdään preoperatiivinen noninvasiivinen kaulavaltimon ultraäänitutkimus, ja potilaille, joilla on aiemmin ollut aivohalvaus, tehdään aivojen tietokonetomografia (CT). Leikkaussalissa annetaan usein steroideja toimenpiteen alussa, jos hypoterminen verenkiertopysähdys on odotettavissa. On näyttöä siitä, että useita tunteja ennen leikkausta annetuista steroideista voi olla hyötyä. Joissakin laitoksissa seurataan elektroenkefalografista (EEG) hiljaisuutta, jotta voidaan arvioida aivojäähdytyksen riittävää kestoa ja lämpötilaa hypotermista verenkiertopysähdystä varten.

Laskeutuvat rinta-aneurysmat ja thoracoabdominaaliset aneurysmat

Laskeutuvan TAA:n ja TAAA:n korjauksen tuhoisana komplikaationa on selkäydinvaurio, johon liittyy parapareesi tai parapareesio. Preoperatiivisesti jotkin ryhmät tekevät selkärangan arteriografioita, joilla yritetään paikallistaa Adamkiewiczin valtimo, jotta se voitaisiin istuttaa uudelleen leikkauksen aikana. Jotkut käyttävät neurologista seurantaa somatosensoristen tai motoristen herätepotentiaalien avulla selkäytimen iskemian arvioimiseksi ja selkäytimen perfuusion kannalta kriittisten segmentaalisten valtimoiden tunnistamiseksi. Lopuksi ennen leikkausta asetetaan katetrit aivo-selkäydinnesteen (CSF) tyhjennystä varten selkäytimen perfuusiopaineen lisäämiseksi aortan poikkileikkauksen aikana.

Selkäydinvaurio on harvinaisempi endovaskulaarisessa stenttisiirrossa kuin avokorjauksessa, mutta sitä esiintyy molempien kirurgisten hoitomuotojen yhteydessä. Kun kyseessä on endovaskulaarinen stenttigrafting, aivoselkäydinnesteen poisto ja hypotension välttäminen ovat ensisijaisia mekanismeja, joita käytetään paraplegian estämiseksi. Useimmissa keskuksissa CSF-dreenin käyttö on valikoivaa. Joissakin erillisissä aneurysmoissa stenttigraftin peittäminen voi mahdollistaa selkäydinvaltimoiden säilyttämisen. Toiset vaativat koko laskevan rinta-aortan peittämistä. CSF-dreenien käyttöaiheita ovat muun muassa seuraavat:

• Odotettavissa oleva endograftin peittäminen T9-valtimoon.T12
• Rinta-aortan pitkän segmentin peittäminen
• Aikaisemman infrarenaalisen vatsa-aortan aneurysman (AAA) korjauksen aiheuttamat heikentyneet kollateraalireitit
• Oireinen selkärangan iskemia

Ei kuitenkaan suositella ensisijaiseksi hoidoksi, raportti indusoidusta endoleakista, jolla mahdollistetaan selkäydinperfuusio endovaskulaarisen korjauksen jälkeisessä jatkuvassa selkäydiniskemiassa aivoselkäydinverenkierron tyhjennyksestä huolimatta, osoittautui onnistuneeksi, ja se voi edustaa ”bail-out”-tekniikkaa, jota voidaan harkita poikkeustilanteissa.

Selkäydiniskemia on harvinainen komplikaatio rinta-aortan endovaskulaarisen korjausleikkauksen jälkeen, mutta sen kehittyminen voidaan tunnistaa preoperatiivisen munuaisten vajaatoiminnan perusteella. Verenpaineen lisääminen yksinään tai yhdessä aivoverenkierron salaojituksen kanssa toimii tehokkaana varhaishavaintomenetelmänä useimmilla potilailla, joista suurin osa toipuu täydellisesti ja pitkällä aikavälillä neurologisesti.

Aivojen suojaaminen

Aivojen suojaamiseen syvän hypotermisen verenkiertopysähdyksen (DHCA) aikana käytettäviä menetelmiä ovat muun muassa intraoperatiivinen EEG-monitorointi, herätettyjen somatosensoristen potentiaalien monitorointi, hypotermia (lämpötilaan < 20o C), potilaan pään pakkaaminen jäähän, Trendelenburgin asentoon asentoon (ts. pää alaspäin käännettynä), mannitoliin perustuva asento (eli pää alaspäin käännettynä), hiilioksidin tulvittaminen hiilidioksidilla, tiopentaali, steroidit sekä antegradinen ja retrogradinen aivoverenkierto.

Yleisvalvonta ja anestesia

Venoosiyhteys hankitaan kahdella suurikokoisella perifeerisellä suonensisäisellä IV:llä ja keskuslaskimolinjalla. Täyttöpaineet ja sydämen minuuttitilavuuden seuranta suoritetaan keuhkovaltimokatetrilla. Jatkuva verenpaineen seuranta suoritetaan radiaalisella valtimolinjalla. Nenänielun ja virtsarakon antureilla seurataan systeemistä lämpötilaa. Intraoperatiivista TEE:tä käytetään sydänlihaksen ja läppien toiminnan arviointiin.

Toimenpiteet

Aortan nouseva korvaushoito

CPB asetetaan, ja aortta suljetaan ristiin hieman sisäsyntyisen valtimon alapuolella. Sydän pysäytetään kardioplegialla. Aortta leikataan sinotubulaarisen liitoskohdan kohdalta ja mitoitetaan sopivaa Dacron-putkisiirrettä varten. Putkisiirre ommellaan proksimaaliseen aorttaan 4-0 polypropeenilla, jossa on huopakaistale. Putkisiirteen pituus mitataan distaalisesti ja se ommellaan distaaliseen aorttaan käyttäen juoksevaa 4-0 polypropyleeniä, jossa on huopakaistale.

Venttiiliä säästävä aortan juuren korvaus

Kun aortta on leikattu sinotubulaarisen liitoskohdan kohdalta, venttiilin normaali anatomia tarkastetaan. Jos säästäminen on mahdollista, valitaan sopivan kokoinen putkisiirre, joka mahdollistaa aorttaläpän läppien koaptaation ilman aortan vajaatoimintaa. Uudelleenmuotoilutekniikassa putkisiirre räätälöidään niin, että se muodostaa aortan sivuontelot. Alkuperäisen aortan Valsalvan sinukset poistetaan ja sepelvaltimoiden ostia mobilisoidaan. Putkisiirteen neosinukset ommellaan kiinni aorttaläppään juoksevalla 4-0 polypropeenilla ja huopakaistaleella.

Reimplantointitekniikassa Tycron-ompeleet asetetaan subannulaarista vaakatasoa pitkin ja viedään putkisiirteen läpi. Pallomainen aorttaläppä asetetaan putkigraftin sisään ja proksimaalinen ompelulinja kiinnitetään. Pallomainen aorttaläppä asetetaan siirteeseen, jotta läppä on pätevä, ja subkoronaarinen ompelulinja pallomaisen läpän varrella tehdään juoksevalla 4-0 polypropeenilla. Läpän sopivuus siirteeseen tarkastetaan. Sepelvaltimotiehyet istutetaan uudelleen siirteeseen. Siirteen pituus mitataan distaalisesti ja se ommellaan kiinni distaaliseen aorttaan.

Reimplantointitekniikassa Tycron-ompeleet asetetaan subannulaarista vaakatasoa pitkin ja viedään putkisiirteen läpi. Pallomainen aorttaläppä asetetaan putkigraftin sisään ja proksimaalinen ompelulinja kiinnitetään. Pallomainen aorttaläppä asetetaan siirteeseen, jotta läppä on pätevä, ja subkoronaarinen ompelulinja pallomaisen läpän varrella tehdään juoksevalla 4-0 polypropeenilla. Läpän sopivuus siirteeseen tarkastetaan. Sepelvaltimotiehyet istutetaan uudelleen siirteeseen. Siirteen pituus mitataan distaalisesti ja se ommellaan distaaliseen aorttaan.

Aortan juuren vaihto

Aortta leikataan ja aorttaläppä poistetaan. Annulus mitoitetaan, ja asianmukainen venttiilikondukti, stentless-juuri, mekaaninen komposiitti tai homograft tuodaan kentälle. Sepelvaltimoiden ostia mobilisoidaan. Annulaariset ompeleet asetetaan ja viedään läppäkanavan läpi. Proksimaalinen ommel kiinnitetään näin. Sepelvaltimotiehyet istutetaan uudelleen. Mekaanisen läppäkomposiitin distaalinen ompelejohto tehdään, mutta stentless-juuria tai homotransplantteja varten saatetaan tarvita ylimääräinen Dacron-siirteen pidennys niiden pituudesta riippuen.

Modifioidussa Bentall-menettelyssä (”napit”) oikea ja vasen sepelvaltimo leikataan napiksi, joka sitten istutetaan uudelleen Dacron-komposiittisiirrännäiseen aortan napiksi.

Cabrolin toimenpidettä, vaikkakin sitä tehdään harvoin, voidaan käyttää silloin, kun aortan repeämä tai dissektio ulottuu sepelvaltimoiden ostiaan. Sitä voidaan käyttää myös silloin, kun sepelvaltimon ostian riittävä mobilisointi ei ole mahdollista (esim. arpeutumisen vuoksi uusintaleikkauksessa) tai kun sepelvaltimon ostia on liian matala. Sepelvaltimon napit leikataan ja anastomosoidaan erilliseen 6 tai 8 mm:n Dacron-interpositiotransplantaattiin; tämä transplantaatti anastomosoidaan sitten Dacron-komposiittitransplantaattiin.

Tämän tekniikan tuloksena saadaan jännitteettömät anastomoosit sepelvaltimon nappeihin, ja se mahdollistaa myös helpomman pääsyn hemostaasia varten. Se on kuitenkin altis vääntymiselle ja taittumiselle, mistä aiheutuu sydänlihaksen iskemiaa, eikä se näin ollen ole yhtä toistettavissa kuin modifioitu Bentall.

avoin distaalinen anastomoosi

Käytetään syvää hypotermista verenkiertopysähdystä antegradan tai retrogradan aivoperfuusion kanssa tai ilman. Kun pumppu on jäähdytetty 18 °C:een (64,4 °F), se kytketään pois päältä ja valtimolinja puristetaan. Potilas asetetaan Trendelenburgin asentoon ja aortan ristipuristin poistetaan. Distaalinen anastomoosi tehdään avoimena juoksevalla 4-0 polypropeenilla ja huopakaistaleella. Distaalinen anastomoosi voi olla sisäsuolivaltimon tasolla tai, jos kyseessä on puolikaaren korvaaminen, kaaren alapintaa pitkin vasemman solisvaltimon tasolle.

Kun anastomoosi on valmis, pumppu käynnistetään uudelleen verenvirtauksen ollessa antegradoitunut uuteen siirteeseen ja avoimeen proksimaaliseen putkisiirteeseen ilman ja roskien huuhtelemiseksi pois. Tämän jälkeen graft kiristetään; proksimaalinen aortan rekonstruktio suoritetaan uudelleenlämmityksen aikana.

Hypotermia vähentää hapenkulutusta. Jokaista 1º C:n lämpötilan laskua kohden kudosten hapenkulutus vähenee 10 %.

Aira (eli typpi) liukenee huonosti vereen. Ilmaembolian riskiä vähennetään tulvittamalla leikkauskenttä hiilidioksidilla. Hiilidioksidi on tiheämpää kuin ilma ja syrjäyttää ilmaa. Se liukenee nopeasti vereen ja aiheuttaa pienemmän embolisaatioriskin. Mahdollinen vereen imeytynyt hiilidioksidi poistetaan lisäämällä kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen pyyhkäisynopeutta.

Aortan kaaren aneurysman korjaukset

Aortan kaaren korjausten kanavointi vaihtelee eri ryhmissä. Niihin kuuluvat reisivaltimo, oikea kainalovaltimo ja nouseva aortta. Kaaren korjaukset edellyttävät hypotermista verenkiertopysähdystä; turvallinen pysähdyksen kesto neurologisten vammojen välttämiseksi on 30-45 minuuttia 18 °C:n lämpötilassa, mutta jotkut kannattavat lyhyempää, 25 minuutin kestoa. Näin ollen suositellaan etenevää aivoperfuusiota neurologisten vammojen minimoimiseksi. Toiset suosittelevat jäähdyttämistä 11-14 °C:seen (51,8-57,2 °F).

Kun potilas on jäähdytetty haluttuun lämpötilaan, virtapiiri suljetaan. Retrogradista aivoperfuusiota varten virtaus luodaan ylemmän laskimokammion kautta, kun kaaren rekonstruktio suoritetaan. Antegradaa aivoperfuusiota varten virtausta jatketaan kainalovaltimon kautta niin, että sisäsynnyttimessä oleva valtimo on puristettu, tai sisäsynnyttimessä olevaan valtimoon, vasempaan kaulavaltimoon ja vasempaan solisvaltimoon asetetaan yksittäiset perfuusiokatetrit.

Kaaren rekonstruktiot ovat myös erilaisia. Niihin kuuluu periaatteessa distaalisen anastomoosin tekeminen aorttaan vasemman aortan alapuolisen valtimon jälkeen avoimena distaalisena toimenpiteenä elefanttirungon kanssa tai ilman sitä. Kolme pään verisuonta voidaan reanastomosoida yksitellen tai saarekkeena. Ne voidaan istuttaa uudelleen suoraan siirteeseen tai anastomosoida erilliseen siirteeseen, joka sitten kiinnitetään kaaritransplantaattiin.

Kuvaukset erilaisista hybridimenetelmistä on standardoitu Criado-luokituksen mukaisesti sen mukaan, missä endograftin proksimaalisimman sijoituksen sijainti on suhteessa kaarisuoniin, seuraavasti :

• Vyöhyke 0 ulottuu distaalisesti nousevasta aortasta sisäkkäisvaltimoon
• Vyöhyke 1 ulottuu distaalisesti sisäkkäisvaltimon alkulähteestä vasemmanpuoleiseen yhteiseen kaulavaltimoon (CCA)
• Vyöhyke 2 ulottuu distaalisesti vasemmanpuoleisesta CCA:n lähtökohdasta vasemmanpuoleiseen solislaskimovaltimoon (VLKValtimoon, subclavian artery, LSA, LSA, LSA, LSA, LSA, LSA, LSA, LSA, LSA, LSA, LSA.

• Vyöhyke 3 ulottuu distaalisesti LSA:sta proksimaaliseen laskevaan rinta-aorttaan

Vyöhyke 0:n patologiaan kuuluvat määritelmän mukaan kaikki aortan kaaren verisuonet, ja se edellyttää ainakin sisäsynnyttimessä sijaitsevan valtimon ja vasemman CCA:n revaskularisaatiota ja mahdollisesti LSA:n revaskularisaatiota, jos oireet ovat vasemmanpuoleisessakäsivarren iskemiaa, toimiva vasemman sisemmän rintavaltimon (LIMA) ohitusleikkaus tai hallitseva vasen nikamavaltimokierto. Revaskularisaatio tehdään tavallisesti keskimmäisen sternotomian kautta ja käyttämällä kaksi- tai kolmihaaraista siirrettä nousevasta aortasta kaarisuoniin. Revaskularisaation jälkeen ja samanaikaisen leikkauksen aikana stentti-implantti istutetaan joko antegradoituna tai retrogradoituna.

Vyöhykkeen 1 sijoituksessa vältetään yleensä mediaani sternotomia vasemman CCA:n revaskularisaatiolla oikean CCA:n ja vasemman CCA:n välisellä ohitusleikkauksella ennen endograftin asettamista. Riippuen leikkaussalin angiografiaresurssien laadusta, tämä toimenpide voidaan suorittaa yhtenä tai vaiheittaisena toimenpiteenä, jotta voidaan käyttää omaa angiografiasviittiä.

Vyöhykkeen 2 laskeutuminen edellyttää LSA:n osittaista tai täydellistä peittämistä. Yleensä tämä on hyvin siedettyä, mutta useissa raporteissa on kuitenkin kerrottu neurologisten komplikaatioiden suuremmasta esiintyvyydestä LSA:n peittämisen yhteydessä, ja siksi kaulavaltimoiden, nikamien ja Willisin kehän verenkierron perusteellinen arviointi olisi tehtävä ennen leikkausta.

laskevan rinta-aneurysman ja thoracoabdominaalisen aneurysman korjaukset

Toimenpiteisiin selkäydinvaurion vähentämiseksi kuuluvat aivoselkäydinnesteen tyhjennys, interkostaalisten valtimoiden uudelleen istuttaminen, osittainen ohitusleikkaus ja lievä hypotermia. Tehdään vasen thorakotomia tai thorakoabdominaalinen viilto. Crawford-tyypeissä I ja II aortta puristetaan ristipuristimella joko juuri vasemman solisvaltimon jälkeen tai vasemman kaulavaltimon ja vasemman solisvaltimon väliin. Crawford-tyypeissä III ja IV ristipuristin asetetaan distaalisemmaksi.

Eteläfemoraalinen ohitus tehdään Bio-Medicus-piirillä, ja potilas jäähdytetään 32-34 °C:seen (89,6-93,2 °F). Distaalinen poikkileikkaus tehdään T4-T7:n kohdalla, jotta selkäydin-, viskeraali- ja munuaisperfuusiota voidaan jatkaa. Proksimaalinen anastomoosi tehdään juoksevalla 4-0 polypropeenilla ja huopakaistaleella. Kun se on valmis, proksimaalinen puristin vapautetaan ja kiinnitetään uudelleen distaalisempaan kohtaan putkisiirrettä. Distaalinen ristipuristin siirretään peräkkäin alaspäin, jos se on mahdollista, jotta viskeraalinen ja munuaisperfuusio olisi mahdollista. Rintarangan väliset valtimot voidaan haluttaessa istuttaa uudelleen tai ne voidaan leikata yli. Jos peräkkäinen poikkileikkaus ei ole mahdollista, viskeraali- ja munuaisverisuoniin voidaan asettaa suoria katetreja jatkuvan perfuusion mahdollistamiseksi.

Jos distaalinen aneurysma ulottuu munuaisiin, distaalinen anastomoosi voidaan viistää viskeraali- ja munuaisverisuonten ja distaalisen aortan sisällyttämiseksi. Jos distaalinen aneurysma ulottuu bifurkaatioon asti, viskeraali- ja munuaisverisuonet kiinnitetään uudelleen putkisiirteeseen. Vasen munuaisvaltimo vaatii yleensä erillisen anastomoosin, mutta keliakia-, ylempi suoliliepeenvaltimo ja oikea munuaisvaltimo yhdistetään usein yhdeksi saarekkeeksi. Potilas lämmitetään uudelleen, ja osittainen ohitus katkaistaan, kun putkisiirre perfusoi rintakehän ja vatsan verisuonia. Distaalinen anastomoosi bifurkaation kohdalla tehdään avoimena distaalisena toimenpiteenä.

Sopivissa laskevissa TAA:issa endovaskulaarinen stenttigrafting on hyvä vaihtoehto. Potilaan reisivaltimoiden tai suoliliekkavaltimoiden koosta ja tarvittavan stenttigraftin koosta riippuen reisivaltimoiden tai suoliliekkavaltimoiden paljastaminen suoritetaan yleis- tai paikallispuudutuksessa sekä rauhoituksessa. Tuppeen asetetaan tuppeen ja lanka ohjataan läpivalaisun avulla kaareen. Kun se on oikeassa asennossa, löysä johto vaihdetaan pehmeään katetriin ja johdetaan uudelleen jäykempään johtoon laitteen asettamista varten. Tuppi vaihdetaan sopivaan laitetupeen. Kontralateraalista nivusaluetta käytetään angiokatetrin asettamiseen.

Angiografian ja stentin sijoittamisen määrittämisen jälkeen laite ladataan ja läpivalaisuohjauksessa se asetetaan ja otetaan käyttöön. Vakauden vuoksi voidaan käyttää useampaa kuin yhtä stenttiä niin paljon päällekkäin kuin mahdollista. Proksimaalinen ja distaalinen laskeutumisvyöhyke täytetään ilmapallolla, jotta endotransplantti voidaan sulkea aorttaan. Myös päällekkäiset stenttigraftin segmentit pallotetaan. Endoleckojen varalta tehdään angiografia. Endoleikkaukset saattavat vaatia ylimääräisiä stenttejä.

TAAA:t voivat koskea vatsan sisäelimiä syöttäviä valtimoita. Tällöin täysin endovaskulaarista korjausta varten on kehitetty aortan stenttisiirteitä, joissa on fenestraatioita tai haaroja, jotka on suunnattu peitettäväksi tarkoitettuihin valtimoihin. Nämä siirteet on aiemmin yksilöity potilaan anatomian mukaan, vaikka viimeaikaiset tiedot ovatkin osoittaneet, että räätälöimättömät haarasiirteet voivat toimia useimmilla potilailla.

Aortan stenttigraftin alkuasennus tapahtuu siten, että fenestraatiot tai haarat kohdistetaan huolellisesti vatsan sisäelimiin. Sen jälkeen vatsan viskeraaliset valtimot kanyloidaan erillisillä ohjauslangoilla retrogradisesti kraniaalisesti suuntautuneiden valtimoiden osalta tai rannevaltimon kautta antegradisesti kaudaalisesti suuntautuneiden valtimoiden osalta. Tämän jälkeen käytetään katettua stenttiä viskeraalisen tiivistysvyöhykkeen luomiseksi.

Rossin toimenpide (pulmonaalinen autosiirre)

Aortan juuri ja proksimaalinen nouseva aortta korvataan pulmonaalisella autosiirteellä. Keuhkovaltimoläppä korvataan sen jälkeen keuhkovaltimon homograftilla. Yleisimmin se tehdään lapsille, joilla on synnynnäinen sairaus, mutta Rossin leikkausta voidaan käyttää aktiivisille nuorille aikuisille, joilla on aneurysmaattinen sairaus (pois lukien sidekudossairauksia sairastavat), hedelmällisessä iässä oleville naisille, jotka toivovat raskautta, tai potilaille, joilla on vasta-aiheita antikoagulaatiolle.