Traumaattiset aivovammat (TBI) ovat yleisiä, ja niistä aiheutuu suuria kustannuksia sekä yhteiskunnalle että yksilölle. Traumaattisen aivovamman diagnoosi on kliininen päätös, mutta kuvantamisella, erityisesti tietokonetomografialla, on kuitenkin keskeinen rooli diagnostiikassa, luokittelussa, ennusteessa ja seurannassa.
Ne voidaan jakaa karkeasti suljettuihin ja läpäiseviin päävammoihin 4:
- suljettu päävamma
- vähän yleisempi
- tylppä trauma: moottoriajoneuvojen yhteentörmäykset, pahoinpitelyt, urheilu, teollisuus-/työtapaturmat jne.
- iskuvammat
- ei-tapaturmaiset vammat lapsilla
- läpäisevät päävammat
- suurella nopeudella läpäisevät aivovammat esim. ampumavammat
- matalalla nopeudella läpäisevät aivovammat esim. puukotukset
Loppuosa artikkelista keskittyy suljettuihin päävammoihin.
Tällä sivulla:
Epidemiologia
Traumaattiset aivovammat ovat yleisempiä nuorilla potilailla, ja suurin osa (75 %) tapauksista on miehiä 4. Vaikka urheilu on yleinen syy suhteellisen lieviin toistuviin päävammoihin, jotka voivat lopulta johtaa krooniseen traumaattiseen enkefalopatiaan, vakavammat vammat johtuvat useimmiten moottoriajoneuvo-onnettomuuksista ja pahoinpitelyistä.
Kliininen taudinkuva
Potilailla esiintyy tyypillisesti Glasgow’n kooma-asteikon (GCS) alenemisen, pahoinvoinnin/oksentelun ja/tai muistinmenetyksen yhdistelmää 3. Vamman vakavuutta voidaan arvioida GCS 4:n avulla:
- Lievä traumaattinen aivovamma (TBI): GCS 14-15
- kohtalainen TBI: GCS 9-13
- vakava TBI: GCS 3-8
Tällä asteikolla on rajoituksia, koska trauman yhteydessä on muitakin syitä GCS:n alenemiseen (alkoholi, huumeet, kouristukset jne.).
Termi aivotärähdys viittaa kliiniseen diagnoosiin, jolla on päällekkäisyyttä traumaattisen aivovamman spektrin lievän pään kanssa, ja sitä käytetään yleensä viitattaessa ohimenevään aivovammaan 8.
Toistuvien traumaattisten aivovammojen mahdolliset pitkäaikaisseuraukset ovat ajankohtainen tutkimusalue. Krooninen traumaattinen enkefalopatia kuvaa toistuviin päävammoihin liittyvää neurodegeneraatiota, jolle on mikroskooppisesti ominaista hyperfosforyloidun taun kertyminen neuroneihin.
Patologia
Akuutissa tilanteessa potilailla voi olla primaarinen aivovaurio 4:
- traumaattinen subaraknoidaalinen verenvuoto (tSAH)
- subduraalihematooma (SDH)
- extraduraalihematooma (EDH)
- intraventrikulaarinen verenvuoto
- . aivoverenvuodon kontuusio
- välivamma
- hajanainen aksonivaurio (DAI)
Sekundaarista aivovauriota voi myös esiintyä ja se ilmenee 4:
- generalisoitunut aivoturvotus
- hypoksis-iskeeminen aivovamma
- iskeeminen aivohalvaus traumaattisesta valtimon dissekaatiosta
- ”isot mustat aivot”
Pään trauman pitkäaikaisia seurauksia ovat mm. seuraavat:
- enkefalomalasia/glioosi
- krooniset subduraalihematoomat / CSF-hygromat
- krooninen traumaattinen enkefalopatia
- masennus, ahdistuneisuus ja alkoholin liikakäyttö 5
- lisääntynyt skitsofrenian, kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja orgaanisten mielenterveydenhäiriöiden riski 6
Komplikaatiot
Vaikea massavaikutus voi johtaa:
- keskiviivan siirtymä: liittyy huonompaan ennusteeseen
- aivojen tyrä: vaatii usein kiireellistä hoitoa
- hydrokefalus: voi olla myös krooninen ei-massavaikutukseen liittyvä komplikaatio
Yhteydet
Muut traumaattiset vammat ovat yleisiä:
- kaularangan vamma: potilaat, joiden GCS <8, ovat suurimmassa vaarassa 7
- kallonmurtuma
- kasvomurtuma
- pneumokkefalus
- ekstrakraniaaliset vammat 35 %:lla 4
Kuvantamisindikaatiot
Päätöksenteko kuvantamisen tekemisestä kallo- ja päävammatilanteessa riippuu monista tekijöistä, mukaan lukien paikallisen osaston ohjeistukset ja kuvantamismahdollisuudet. On olemassa erilaisia kliinisiä työkaluja, joiden avulla voidaan seuloa potilaat, jotka tarvitsevat akuuttia neurokuvausta, mukaan lukien: Canadian Head CT Rule (Kanadan pään TT-sääntö), National Emergency X-Radiography Utilization study II (NEXUS-II) -kriteerit ja American College of Radiology Appropriateness Criteria for head trauma.
Potilaiden, joilla on aivotärähdys (jotta voidaan sulkea pois vakavammat traumaattisen aivovamman muodot, kuten kallonsisäinen verenvuoto), mahdollisia indikaatioita CT:n suorittamiselle akuutissa tilanteessa voivat olla muun muassa seuraavat: tajunnan menetys, traumanjälkeinen muistinmenetys, jatkuva muuttunut psyykkinen tila, fokaalinen neurologia, kallonmurtumien merkit tai kliinisen tilan heikkenemisen merkit 8. Potilaat, joilla on aivotärähdys, eivät voi saada CT:tä. akselin ulkopuolisen hematooman ja/tai tromboosin aiheuttama kompressio)
- sekavahvisteiset SDH:t eivät välttämättä ole akuutteja tai kroonisia; muita syitä subduraalisen hematooman hypovahvisteisten osien syntyyn ovat mm. hyperakuutti verenvuoto ja hyytymättömät krooniset verituotteet (erityisesti potilailla, joilla on hyytymispatologinen häiriötila)
- subduraalinen hematooma (Subduraalinen hematooma)
-
- .
- subduraalihygrooma
- aiheutuu araknoidaalikalvon repeämästä, jonka seurauksena aivoselkäydin kerääntyy subduraalitilaan.
- voi ilmaantua ensimmäisenä päivänä traumasta, mutta keskimääräinen aika ilmaantumiseen on 9 päivää vamman jälkeen 8.
- traumaattinen SAH
- tavallisesti pienen tilavuuden sulfaalinen SAH, joka esiintyy iskukohdassa (coup) tai iskukohdan vastakkaisella puolella (contrecoup).
- keskiviivaisen traumaattisen SAH:n esiintyminen interhemisfäärisessä fissuurassa tai perimesencefaalisissa cisternoissa voi olla diffuusin aksonivamman merkki. SAH interpedunkulaarisissa cisternoissa voi viitata aivorungon vammaan.
- eristetty SAH basilaarisissa cisternoissa voi vaatia tutkimuksia taustalla olevan verisuonten aneurysman varalta.
- intraventrikulaarinen verenvuoto
- Trauman yhteydessä se voi johtua subependymaalisen laskimon repeämästä, intra-parenkymaalisen verenvuodon laajenemisesta tai retrogradisesta levinneisyydestä subaraknoidaalialueelta.
- aivokontuusio
- yleistyy alempiin otsalohkoihin ja anteriorisiin-inferiorisiin ohimolohkoihin sisemmän pöydän harjanteisen morfologian vuoksi.
- Aksonivaurio
- johtuu aksonien venytyksestä tai leikkausrasituksesta, ja se kohdistuu tavallisesti järjestäytyneisiin valkean aineen ratoihin (esim.esim. corpus callosum, sisäkapseli, dorsaaliset keskiaivot tai pons) tai harmaan ja valkoisen aineen rajapintaa (erityisesti otsalohkoissa).
- herkemmin havaittavissa magneettikuvauksessa. Voi liittyä rajoitettuun diffuusioon. Kuvantaminen usein aliarvioi aksonivaurion koko laajuuden
- voi olla hemorraginen tai ei-hemorraginen.
- luokitellaan vaikeusasteen kasvaessa;
- luokka 1: liittyy subkortikaaliseen valkeaan aineeseen
- luokka 2: liittyy corpus callosumiin
- luokka 3: liittyy aivorunkoon
- talamuksen vauriot eivät sisälly luokitusjärjestelmään, mutta liittyvät huonoon ennusteeseen, jos niitä esiintyy 8. KUVA 7. Aivokudosvauriot.
- hajanainen aivoturvotus
- on ajateltu liittyvän häiriintyneeseen aivojen autoregulaatioon tai veri-aivoesteen häiriöön; sekä vasogeenista että sytotoksista turvotusta voi esiintyä.
- verisuonivammat
- valtimoiden dissekaatio (erityisesti kallonpohjan murtumien yhteydessä)
- pseudoaneurysma (tavallisimmin nikamavaltimoon tai etummaiseen aivovaltimoon kohdistuva)
- extrvasaatio
- verisuonten tukkeutuminen
- traumaattiset kaulavaltimo-…cavernous fistula
- traumaattinen duraalinen arteriovenoottinen fistula
- laskimotromboosi (erityisesti silloin, kun murtuma läpäisee duraalisen laskimosinuksen)
- toiset aivovammat ja herniaatio
- subfalcine herniaatio, transtentoriaalinen tyrä (yksi- tai molemminpuolinen, alaspäin tai ylöspäin suuntautuva), pikkuaivojen tonsillaarinen tyrä
- erilaiset tyrästömallit voivat johtaa myös kammiotukoksiin
CT
CT on TBI:n kuvantamistutkimusten työhevonen erityisesti akuuteissa tilanteissa, ja sillä pystytään tunnistamaan enemmistö vammoista jo esittelyn yhteydessä. On tavallista, että samanaikaisesti esiintyy useita vammoja, kuten aivokontuusioiden ja traumaattisen subaraknoidaali-, subduraali- ja ekstraduraalisen verenvuodon sekä kallonmurtumien ja kasvomurtumien yhdistelmä – näitä käsitellään erikseen. TT:n hyötyjä akuutissa tilanteessa verrattuna magneettikuvaukseen ovat muun muassa suurempi herkkyys murtumien, verisuonivammojen ja aivoverenkiertohäiriöiden havaitsemisessa sekä se, että magneettikuvauksen turvallisuutta ei tarvitse arvioida (erityisesti läpäisevien vammojen yhteydessä).
CT:tä voidaan käyttää myös vamman asteen muodolliseen luokitteluun käyttäen virallista asteikkoa (esim. Marshallin luokitus tai Rotterdamin CT-pisteytys).
MRI
MRI:llä on täydentävä rooli erityisesti sellaisten potilaiden arvioinnissa, joiden kliininen tila ei vastaa CT-löydöksiä (näin voi usein käydä DAI:ssa) 1,2. Magneettikuvauksella on lisääntynyt herkkyys verituotteiden (SAH, EDH, SDH ja hemorragiset ruhjeet), muiden kuin hemorragisten aivokuoren ruhjeiden, aivorungon vammojen ja aksonivammojen havaitsemisessa 8. On näyttöä siitä, että magneettikuvauksen käyttö on perusteltua normaalin tietokonetomografian yhteydessä, jos selittämättömiä neurologisia löydöksiä esiintyy jatkuvasti ja jos epäillään kliinisesti traumaattista aivovammaa. Magneettikuvaus on suositeltavin kuvantamismenetelmä, kun kyseessä on subakuutti tai krooninen traumaattinen aivovamma, johon liittyy neurologisia oireita, sen suuremman herkkyyden vuoksi 8. Katso asiaankuuluvat artikkelit kuvantamislöydöksistä.
Hoito ja ennuste
Suuret hematoomat, joilla on merkittävä massavaikutus, vaativat kiireellistä neurokirurgista poistoa. Hydrokefalus voi kehittyä, ja kiireellinen kammiotyhjennys voi olla tarpeen. Kallonsisäisen paineen (ICP) monitorin asettaminen on yleinen toimenpide, jota käytetään apuna vakavan TBI:n arvioinnissa.
Jatkuva seuranta CT:llä on usein tarpeen. Potilaista, joilla on diffuusi vammoja, ~15 %:lle kehittyy uusia vaurioita, ja ~35 % (vaihteluväli 25-45 %) aivokontuusioista kasvaa kooltaan, ja etenemisen uskotaan tapahtuvan tyypillisesti 6-9 tunnin kuluttua vammasta 4.
-
- subduraalinen hematooma (Subduraalinen hematooma)