Abstract

Cutaneous larva migrans caused by the larvae of animal hookworms is the most frequent skin disease among travelers returning from tropical countries. Komplikaatiot (märkärupi ja allergiset reaktiot) yhdessä voimakkaan kutinan ja taudin huomattavan keston kanssa tekevät hoidon pakolliseksi. Ihoradan etureunan jäädyttäminen toimii harvoin. Tartunta-alueen paikallishoidolla 10-15-prosenttisella tiabendatsoliliuoksella tai -voiteella on rajoitetusti hyötyä moninkertaisten leesioiden ja koukkumadon follikuliitin hoidossa, ja sitä on käytettävä kolme kertaa päivässä vähintään 15 päivän ajan. Suun kautta annettava tiabendatsoli on huonosti tehokas kerta-annoksena annettuna (parantumisaste 68-84 %), ja se on huonommin siedetty kuin albendatsoli tai ivermektiini. Hoito 400 mg:n oraalisella 400 mg:n kerta-annoksella albendatsolia johtaa 46-100 %:n paranemisprosenttiin; 12 mg:n oraalinen 12 mg:n kerta-annos ivermektiiniä johtaa 81-100 %:n paranemisprosenttiin.

Cutaneous larva migrans on yleisin ihosairaus trooppisista maista palaavilla matkailijoilla . Sitä on nyt helppo hoitaa uusilla suun kautta otettavilla antihelminttilääkkeillä, jotka ovat sekä hyvin siedettyjä että tehokkaita.

Cutaneous larva migrans aiheutuu eläinten koukkumadojen toukista, joista Ancylostoma braziliense on ihmisillä yleisimmin esiintyvä laji . Nämä koukkumadot elävät yleensä kotieläinten, kuten koirien ja kissojen, suolistossa ja irrottavat munansa ulosteiden kautta maaperään (yleensä hiekka-alueille rannoilla tai talojen alle). Ihmiset saavat tartunnan trooppisilla ja subtrooppisilla endeemisillä alueilla joutumalla kosketuksiin saastuneen maaperän kanssa. Koukkumadon toukka kaivautuu ehjän ihon läpi, mutta pysyy rajoittuneena ylempään dermikseen, koska ihmiset ovat satunnaisia isäntiä.

Toukkien kulkeutuminen ihon läpi on merkitty voimakkaasti kutiavana, lineaarisena tai serpiginoituneena jälkenä (kuva 1, vasemmalla), jota kutsutaan hiipiväksi purkaukseksi. Huomaa, että hiipiviä purkauksia esiintyy monissa muissa ihmisen ihosairauksissa. Koukkumadon follikuliitti on harvinainen ihon larva migransin muoto, jolle on tunnusomaista pustulaarinen follikuliitti pakaroissa (kuva 1, oikealla).

Cutaneous larva migrans paranee yleensä spontaanisti viikkojen tai kuukausien kuluessa. Plasebolla hoidetussa 25 potilaan sarjassa 12 % parani ensimmäisen viikon loppuun mennessä ja 36 % neljännen viikon loppuun mennessä; pisin spontaaniin paranemiseen tarvittava aika oli tässä sarjassa 11,2 viikkoa , mutta toukkien tiedetään vaeltaneen jopa 1 vuoden ajan.

Seurauksia ovat mm. märkärupi ja paikalliset tai yleiset allergiset reaktiot. Esimerkiksi turvotusta raportoitiin 6 %:lla ja 9 %:lla 67 ranskalaisesta potilaasta ja 17 %:lla ja 10 %:lla 60 kanadalaisesta . Suurimmassa cutaneous larva migrans -sarjassa, johon osallistui 98 saksalaista potilasta, 20 %:lla 40:stä tutkitusta potilaasta oli hyper-eosinofilia (määritelty eosinofiilien osuudeksi >7 % leukosyyttien kokonaismäärästä); keskimääräinen eosinofiliapitoisuus oli 5 % ja vaihteluväli 0 % – 37 % .

Nämä potentiaaliset komplikaatiot yhdessä voimakkaan kihelmöinnin ja taudin keston kanssa edellyttävät pakollista hoitoa. Optimaalinen hoito on kuitenkin kiistanalainen: yhdessä tutkimuksessa 22 saksalaista potilasta, joilla oli ihon larva migrans, oli saanut 12 erilaista hoitoa, mukaan lukien leikkaus ja ranskalainen brandy, ennen kuin heidät ohjattiin erikoistuneeseen keskukseen . Tehokkain hoito on antihelminttisten aineiden, kuten albendatsolin, tiabendatsolin ja ivermektiinin, paikallinen tai oraalinen anto.

Topikaaliset hoidot

Pakastaminen. Ihoradan etureunan jäädyttäminen etyleenikloridisumutteella, kiinteällä hiilidioksidilla tai nestemäisellä typellä tehoaa harvoin, sillä toukka sijaitsee yleensä useita senttimetrejä radan näkyvän pään ulkopuolella. Yhdessä sarjassa kylmähoito (nestemäisen typen toistuva käyttö) ei onnistunut kuudella potilaalla, ja se johti vakavaan rakkuloiden muodostumiseen tai haavaumien muodostumiseen kahdella potilaalla . Toisessa sarjassa yksikään 7:stä nestetypellä hoidetusta potilaasta ei parantunut . Koska tämä menetelmä on sekä tehoton että kivulias, sitä tulisi välttää.

Thiabendatsoli. 10-15-prosenttisen tiabendatsoliliuoksen tai -voiteen paikallinen käyttö sairastuneelle alueelle osoitettiin vuosikymmeniä sitten tehokkaaksi . Suuressa 53 kanadalaispotilasta käsittävässä tutkimuksessa, jossa 15 % tiabendatsolivoidetta vesiliukoisessa pohjassa levitettiin sairastuneelle alueelle 2 tai 3 kertaa päivässä 5 päivän ajan, kaikki potilaat yhtä lukuun ottamatta paranivat . Tiabendatsolivoide valmistettiin murskaamalla 500 mg:n tiabendatsolitabletit vesiliukoisessa pohjassa. Useimmilla potilailla kutina loppui ja toukkaradan siirtyminen pysähtyi 48 tunnin kuluessa hoidosta. Suurimmassa tällaisessa tutkimuksessa (98 saksalaista potilasta) tiabendatsolivoide (15 % tiabendatsolia ja 3 % salisyylihappoa unguentum alcoholum lanae -valmisteessa) tehosi 96 tapauksessa (paranemisaste 98 %) 10 päivän kuluessa. Kahdessa muussa tapauksessa hoito onnistui 2 viikon kuluttua yhdessä tapauksessa ja 4 viikon kuluttua toisessa tapauksessa.

Topikaalisten hoitojen tärkein etu on systeemisten sivuvaikutusten puuttuminen. Niiden suurimmat haitat ovat, että niillä on rajallinen arvo monivaurioisten leesioiden ja koukkumatoisten follikuliittien hoidossa ja että ne vaativat useita päivittäisiä sovelluksia useiden päivien ajan.

Oraaliset hoidot

Thiabendatsoli. Tiabendatsoli on lääke, josta on eniten kokemusta ihon larva migransin suun kautta annettavasta hoidosta (taulukko 1). Tiabendatsoli on huonosti tehokas kerta-annoksena annettuna. Esimerkiksi yhden sarjan 28 potilaasta vain 68 prosenttia parani 50 mg/kg:n kerta-annoksella. Paranemisprosentti parani 77 %:iin kahden peräkkäisen vuorokauden jälkeen, 87 %:iin 3-4 peräkkäisen vuorokauden jälkeen ja 89 %:iin neljän viikoittaisen annoksen jälkeen (taulukko 1).

Thiabendatsoli on huonommin siedetty kuin albendatsoli tai ivermektiini. Tutkimuksessa, johon osallistui 138 potilasta, joita hoidettiin tiabendatsolilla (1,25-2,5 g/d 1-2 päivän ajan) eri käyttöaiheiden vuoksi, esiintyi seuraavia haittavaikutuksia: huimaus (13-54 %), pahoinvointi (49 %), oksentelu (2-16 %) ja päänsärky (7 %) .

Albendatsoli. Albendatsoli on kolmannen sukupolven heterosyklinen antihelminttilääke. Sitä on käytetty noin vuosikymmenen ajan suolistoperäisten helmintiasien, kuten askaridiaasin, enterobiasiksen, ancylostomiasiksen, trikuriaasin ja strongyloidiaasin hoitoon. Albendatsolilla tehdyissä kokeissa ihon larva migransin hoidossa on saatu ristiriitaisia tuloksia optimaalisesta annostuksesta. Parannusprosentiksi on saatu 100 % hoidon jälkeen 400 mg:n kerta-annoksella ja samalla annoksella, joka on annettu kolmen ja viiden peräkkäisen päivän ajan (taulukko 2). Albendatsolia on käytetty menestyksekkäästi myös suuremmilla vuorokausiannoksilla (800 mg kolmena peräkkäisenä päivänä). Suurimmassa albendatsolia ihon larva migransin hoidossa koskeneessa tutkimuksessa (johon osallistui 26 italialaista turistia) 400 mg:n hoito 5 peräkkäisenä päivänä epäonnistui kuitenkin kahdella potilaalla. Lisäksi 11 ranskalaisturistia käsittäneessä tutkimuksessa 400 mg:n kerta-annos epäonnistui 6 tapauksessa .

Tutkimuspopulaatioiden erot voivat selittää näissä tutkimuksissa havaitut erilaiset paranemisprosentit (46 %-100 %). On mielenkiintoista, että kolmessa niistä neljästä tutkimuksesta, joissa parannusprosentti oli 100 %, oli mukana endeemisten alueiden asukkaita, joilla on vaikea erottaa toisistaan uusiutumista ja uudelleeninfektiota. Kahdessa kolmesta tutkimuksesta, joihin osallistui matkailijoita, albendatsoli ei tehonnut 2:lla italialaisesta potilaasta 26:sta ja 6:lla ranskalaisesta potilaasta 11:stä, kun taas kolmannessa tutkimuksessa seurannan kestoa ei ilmoitettu. Nämä havainnot viittaavat siihen, että turisteille, joilla on ihon larva migrans -bakteeri ja joita hoidetaan albendatsolilla, hoidon tulisi olla 400-800 mg/d 3-5 päivän ajan.

Albendatsoli oli hyvin siedetty tutkimuksissa, joihin osallistui potilaita, joilla oli ihon larva migrans -bakteeri. Kuitenkin 27 % 30 potilaasta, joilla oli ruoansulatuskanavan strongyloidiaasi, valitti ruoansulatuskipua ja ripulia saatuaan 800 mg albendatsolia suun kautta kolmena peräkkäisenä päivänä . Muut julkaisut viittaavat siihen, että albendatsoli on hyvin siedetty, ellei sitä anneta suurina annoksina tai pitkiä aikoja, kuten hydatiditautia hoidettaessa.

Ivermektiini. Ivermektiini, joka on avermektiini B -johdannainen, on aktiivinen Onchocerca volvulusta ja muita sukkulamatoideja vastaan, mukaan lukien ruoansulatuskanavan helminttejä vastaan. Sen vaikutusmekanismi tunnetaan huonosti. Ivermektiinin kerta-annoksilla saatiin aikaan 100 prosentin parannusprosentti potilailla, joilla oli ihon larva migrans -tauti, kahdessa vuonna 1992 julkaistussa avoimessa tutkimuksessa, joissa 8 kamerunilaista potilasta sai 150 mg/kg ja 12 ranskalaista turistia sai 200 mg/kg (taulukko 3). Sittemmin ivermektiinin teho on vahvistettu kolmessa laajemmassa tutkimuksessa. Yhdessä niistä 57 ranskalaisturistia hoidettiin 12 mg:n oraalisella 12 mg:n kerta-annoksella ivermektiiniä, ja heistä 56 (98 %) parani.

Toisessa tutkimuksessa oli mukana 67 belgialaista turistia, joille annettiin kerta-annos (12 mg) ivermektiiniä. Viisikymmentäyksi potilasta oli arvioitavissa ja 48 (94 %) parani; kaksi potilasta sairastui uudelleen, ja hoito epäonnistui yhdellä immuunipuutteisella potilaalla . Kolmanteen tutkimukseen osallistui 59 ranskalaista turistia, joille annettiin 12 mg:n kerta-annos suun kautta; 48 potilasta (81 %) parani, 9 sairastui uudelleen, ja hoito epäonnistui kahdella potilaalla. Viimeksi mainitut 11 potilasta tarvitsivat toisen (n = 9) tai kolmannen (n = 2) ivermektiinikuurin. Mediaaniväli kutinan ja vaurioiden häviämiseen oli 3 päivää (vaihteluväli 1-7 päivää) niillä potilailla, jotka saivat toisen annoksen, ja 9 päivää (vaihteluväli 4-30 päivää) niillä potilailla, jotka saivat kolmannen annoksen. Vain kaksi potilasta ei parantunut ivermektiinillä .

Ivermektiiniä on siedetty hyvin tutkimuksissa, joissa on tutkittu potilaita, joilla on ihon larva migrans, eikä haittavaikutuksia ole raportoitu muissa käyttöaiheissa kuin filariaasissa . Lähes kaikki haittavaikutukset johtuvat potilaan immuunivasteesta tapetuille mikrofilarioille .

Avoimessa tutkimuksessa verrattiin suun kautta otetun ivermektiinin (12 mg) ja suun kautta otetun albendatsolin (400 mg) kerta-annosten tehoa ihon larva migransin hoidossa. Kaksikymmentäyksi potilasta satunnaistettiin saamaan ivermektiiniä (n = 10) tai albendatsolia (n = 11). Kaikki ivermektiiniä saaneet potilaat vastasivat hoitoon, eikä yksikään heistä sairastunut uudelleen (parantumisaste 100 %). Albendatsolia saaneista potilaista yhtä lukuun ottamatta kaikki vastasivat, mutta 5 uusiutui keskimäärin 11 päivän kuluttua (parantumisaste 46 %); tehoero suosi merkittävästi ivermektiiniä (P = .017). Merkittäviä haittavaikutuksia ei havaittu. Tutkijat päättelivät, että 12 mg:n kerta-annos ivermektiiniä oli tehokkaampi kuin 400 mg:n kerta-annos albendatsolia ihon larva migransin hoidossa.

Torjunta

Koska turistit saavat tartunnan yleensä kävelemällä tai makoilemalla trooppisilla hiekkarannoilla, jotka ovat koirien ulosteiden saastuttamia, paras tapa ehkäistä ihon larva migransia on kieltää koirien pääsy rannoilta (kuvio 2, ylhäällä) . Koska tämä on selvästi mahdotonta trooppisissa kehitysmaissa, joissa koirat ovat kaikkialla läsnä, on parasta käyttää kenkiä kävellessään hiekka-alueilla. Koirien suosimilla trooppisilla rannoilla on parasta maata vuoroveden huuhtelemalla hiekalla tai käyttää patjaa; kuivalla hiekalla makaamista on vältettävä, ei edes pyyhkeen päällä (kuva 2, alhaalla).