Tohtori Sharma on geriatrisen psykiatrian apulaisprofessori, psykiatrian laitos, geriatrisen psykiatrian osasto, Mount Sinai Beth Israel, New York, NY; ja tohtori Lantz on psykiatrian apulaisprofessori, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY.
Iäkkäiden määrän kasvun myötä psykiatreihin kohdistuu yhä enemmän paineita tarjota ajoissa DeepL laadukasta hoitoa, joka vastaa erityisesti ikääntyneiden tarpeisiin, erityisesti kognitiivisen heikkenemisen ja dementian tunnistamiseen. Jopa 40 prosenttia potilaista, joilla on keskivaikea kognitiivinen heikkeneminen, jää lääkäreiden tunnistamatta ja diagnosoimatta.1 On esitetty, että jotkut lääkärit yksinkertaisesti uskovat, että varhainen havaitseminen ei muuta sairauden kulkua; joidenkin mielestä testit ovat liian aikaa vieviä tai vaikeita tehdä; toiset taas saattavat olettaa, että heidän potilaansa vastustavat testausta, eivätkä yritä ehdottaa sitä potilailleen. Kognitiivisen heikkenemisen varhaisen havaitsemisen hyötyihin kuuluu kuitenkin potilaiden ja heidän perheidensä neuvonta jatkohoidon suunnittelussa, taloudellisiin tarpeisiin varautuminen, liitännäissairauksien hoito ja toimintakyvyn maksimointi paremman elämänlaadun edistämiseksi.
Kognitiivinen arviointi
Kognitiivinen heikkeneminen ei aina liity dementiaan. Tästä syystä kattava anamneesi on olennainen osa kognitiivista arviointia. Iäkkäiden muistin heikkenemistä koskevat valitukset tai muutokset käyttäytymisessä, käytöksessä tai aktiivisuudessa voivat heijastaa psykiatrista sairautta, kuten mieliala- tai ahdistuneisuushäiriötä, reaktiota uuteen lääkitykseen tai annostelun muutokseen tai taustalla olevaa sairautta. Joissakin tapauksissa kognitiiviselta häiriöltä vaikuttava häiriö voi itse asiassa olla taustalla oleva masennus tai ahdistuneisuushäiriö, jossa tarkkaavaisuus ja keskittyminen vaikeutuvat. Seuraava tapausvignetti havainnollistaa, kuinka monimutkainen muistisairauden esittäminen voi olla, kun sitä vaikeuttavat sekä lääketieteelliset että psykiatriset liitännäissairaudet.
Aiheeseen liittyvä sisältö: Mini Quiz: Evaluating Dementia
Case Vignette 1
Herra B on 76-vuotias mies, jolla on useita lääketieteellisiä ongelmia, kuten diabetes mellitus, hypertensio, hyperlipidemia, glaukooma ja obstruktiivinen uniapnea. Perusterveydenhuoltolääkäri on lähettänyt hänet hoitoon, koska hänen kognitionsa on heikentynyt viimeisten kuuden kuukauden aikana; hänen MMSE-pistemääränsä (Mini Mental State Examination) laski 23:sta 15:een. Haastattelussa B vaikuttaa väsyneeltä ja valittaa huonoa unta ja heräävänsä usein yöllä. Hän kertoo, että hänellä on vaikeuksia täyttää reseptejään eikä hän ole ottanut lääkkeitään moneen kuukauteen. Hän ei myöskään käytä säännöllisesti jatkuvaa positiivista hengitystiepainelaitettaan.
Hra B kuvailee tuntevansa itsensä ylivoimaiseksi lääketieteellisten ongelmiensa vuoksi ja masentuneeksi taloudellisen tilanteensa vuoksi. Hänet ohjataan takaisin PCP:nsä hoidettavaksi, hänelle annetaan lähete kotihoitopalveluihin ja hänet nähdään seurannassa. Kolmen kuukauden kuluttua siitä, kun hänen lääkehoitonsa on parantunut, hänen MMSE-pistemääränsä on 20/30. Hän on edelleen masentunut, ja häntä hoidetaan sertraliinilla, ja hänen tyttärensä vie hänet säännöllisin väliajoin seurantakäynneille.
Monimutkaiset lääketieteelliset ja psykiatriset liitännäissairaudet on tunnistettava osana kognitiivista seulontatutkimusta, jotta voidaan laatia asianmukainen hoitosuunnitelma. On tärkeää ottaa huomioon ja sulkea pois metaboliset, verisuoniperäiset ja endokriiniset sairaudet sekä harkita akuuttien sekavuustilojen syitä. Usein lääketieteellisen häiriön tunnistaminen ja asianmukainen hoito voi parantaa tai palauttaa kognitiivisen toiminnan tason. Kognitiiviset reservitekijät olisi tunnettava hyvin, mukaan lukien potilaan koulutustaso, sitoutuminen sosiaalisiin ja fyysisiin aktiviteetteihin sekä tausta monimutkaisten henkisten tehtävien suorittamiseen.
Loppuarvioinnissa olisi keskityttävä lääketieteellisen anamneesin, perhehistorian, päihteidenkäyttöhistorian ja lääkityksen tarkasteluun. Laboratoriokokeet, kuten täydellinen verenkuva, elektrolyyttipaneeli, munuaisten ja maksan toimintakokeet, kilpirauhasen toiminta ja seerumin B12-vitamiinitasot, olisi tehtävä, jotta voidaan sulkea pois mahdolliset kognitiivisen heikentymisen palautuvat syyt.
Kognitiiviset seulontatyökalut
Kognitiivisten seulontatyökalujen integroimiseksi käytäntöön on ensiksi tiedettävä, ketä seulotaan ja milloin arviointi suoritetaan. Yleisesti suositellaan, että lääkärit seulovat henkilöitä, joilla on kognitiivisia valituksia, henkilöitä, joiden omaiset ilmaisevat huolta muistin heikkenemisestä, ja potilaita, joilla on useita riskitekijöitä tai jotka ovat iäkkäitä.
Ei ole olemassa mitään dementian diagnostiikkaan soveltuvaa työkalua. Nykyiset välineet ovat seulontatoimenpiteitä, eli ne on suunniteltu tunnistamaan henkilöt, joilla on kohonnut riski sairastua. On kehitetty useita kognitiivisia seulontatyökaluja, joiden kaikkien hallinnassa ja pisteytyksessä on eroja. Niillä kaikilla on yhteinen tavoite arvioida nopeasti kognitiivista toimintakykyä kliinisessä ympäristössä.
Mini Mental State Examination
MMSE on edelleen yleisimmin käytetty ja tutkituin väline. Työkalu on koottu useista neuropsykologisista pattereista, ja se sisältää 5 pistettä mahdollisesta 30 pisteestä2:
1. Suuntautuneisuus: 10 pistettä
2. Rekisteröinti: 3 pistettä
3. Tarkkaavaisuus ja laskeminen:
5 pistettä
4. Muistaminen: 3 pistettä
5. Kieli: 9 pistettä
MMSE:n rajoituksiin kuuluu heikko herkkyys frontaalialueilla / toimeenpanevassa toiminnassa. Lisäksi potilailla, joilla on korkeampi koulutus tai älykkyysosamäärä, esiintyy kattovaikutusta.
Clock Drawing Test (CDT)
CDT:stä on tullut suosittu neurologien sekä psykiatrien keskuudessa sen helpon antamisen ja pisteytyksen helppouden sekä sen kyvyn testata useita kognitiivisia osa-alueita vuoksi. CDT:llä testataan visuospatiaalista, konstruktiivista käytäntöä sekä frontaalista ja eksekutiivista osa-aluetta. Potilasta pyydetään merkitsemään kellonaika kelloon, ja hänet pisteytetään hänen kykynsä piirtää ympyrä, sijoittaa numerot asianmukaisesti kellotaululle ja lopuksi esittää aika oikein. Tämän erityisen välineen vahvuuksiin kuuluu se, että ajan esittäminen ymmärretään yleismaailmallisesti ja kulttuurienvälisesti helposti.3 Muihin välineisiin verrattuna siihen liittyy vähemmän kulttuurisidonnaisia vääristymiä, ja siihen liittyy myös vähemmän älykkyydestä tai koulutuksesta johtuvia vääristymiä.
Mini Cog
Tämä on CDT:hen yhdistetty kolmen sanan muistitesti. Sitäkin pidetään suhteellisen helppokäyttöisenä ja nopeana antaa potilaalle. Kognitiivinen heikentyminen on kyseenalainen, kun potilas ei pysty palauttamaan mieleensä yhtään sanaa kolmesta luetellusta sanasta normaalilla kellonajalla tai jos hän pystyy luettelemaan yhden tai kaksi sanaa, mutta piirtää epänormaalin kellonajan. Tätä seulontatestiä pidetään hyödyllisenä sen määrittämisessä, onko vajaatoimintaa, mutta siitä ei kuitenkaan ole hyötyä taudin etenemisen seurannassa.2
St. Louis University Mental Status (SLUMS)
SLUMS on MMSE:n tavoin 30 pisteen testi, joka on suunniteltu mittaamaan kykyä orientaation, toimeenpanevien toimintojen, muistin ja tarkkaavaisuuden osa-alueilla. Jotkut tutkijat väittävät, että SLUMS-asteikko korjaa joitakin MMSE:n puutteita, kuten sen, että se havaitsee paremmin afasian ja painottaa vähemmän orientaatiota.4
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Jotkut potilaat saattavat hakeutua muistisairauden arviointiin omatoimisesti, kuten seuraavassa tapausvignjetissä kuvataan. Nämä vanhukset saattavat olla huolissaan ajatuksesta kognitiivisesta heikkenemisestä, mutta heillä ei ole merkkejä tai oireita. Tämä havainnollistaa seulontatestien rauhoittavaa luonnetta ja seulontojen toistamisen tärkeyttä säännöllisin väliajoin.
Tapausvignjetti 2
Rouva V on 82-vuotias leski, joka valittaa tuntevansa olonsa ahdistuneeksi ja olevansa hyvin huolissaan muististaan. Hänellä on ystävä, joka sai hiljattain Alzheimerin taudin diagnoosin, ja rouva V pelkää, että hänelläkin on tämä tauti. Hän ei kuvaile mitään selviä ongelmia muistinsa kanssa. Hänellä ei ole aktiivisia lääketieteellisiä ongelmia, ja hänen ainoat lääkkeensä ovat D-vitamiini ja kalsium. Rouva V:n pistemäärä MoCA:ssa on 30/30, ja hänen kellopiirroksensa on ehjä ja tarkka. Hän on lievästi ahdistunut, mutta reagoi hyvin rauhoitteluun. Hän saa lähetteen paikalliseen seniorikeskukseen, joka tarjoaa tukea ja virikkeitä, myös muistia parantavia ohjelmia. Häntä kehotetaan palaamaan kuuden kuukauden kuluttua kliiniseen seurantaan.
MoCA kehitettiin, jotta lievä kognitiivinen heikkeneminen voitaisiin havaita aikaisemmin kuin MMSE. Pistevalikoima on sama kuin MMSE:llä, mutta se sisältää lisätehtäviä, joilla pystytään paremmin seulomaan toimeenpanotoiminnan vaikeuksia. MoCA:ssa käsitellään myös koulutustasosta johtuvaa harhaa lisäämällä yksi piste henkilöille, joiden muodollinen koulutustaso on alle 12 vuotta.
Abbreviated Mental Test (AMT)
AMT on 10-kohtainen asteikko kognitiivisen heikentymisen seulontaan, ja se käsittää sellaisia osa-alueita kuin lyhyt- ja pitkäkestoinen muisti, tarkkaavaisuus ja orientoituminen. Alle 8 pistettä viittaa kognitiiviseen heikkenemiseen. Tämän asteikon etuna on sen nopea antoaika (noin 3 minuuttia); saatavilla on myös vielä lyhyempi 4-osainen asteikko. Sitä suositaan kiireisissä kliinisissä tiloissa tai päivystysosastoilla, joissa pitkiä seulontatyökaluja on vaikea käyttää.5
Haasteet ja esteet
Kognitiivisten seulontatyökalujen edut ja rajoitukset (taulukko 2). MMSE:tä voi olla vaikea antaa potilaille, joilla on aisti- tai kommunikaatiohäiriöitä. MoCA:ssa otetaan huomioon potilaan koulutustaso; sen antaminen voi olla hieman pidempi kuin MMSE:n tai Mini Cogin. Kliinikko voi myös harkita sellaisten erityisten välineiden käyttöä, joihin liittyy vähemmän kulttuurisia ennakkoluuloja. Rowland Universal Dementia Assessment Scale (Rowland Universal Dementia Assessment Scale, RUDAS) on 6-kohtainen seulontatyökalu, joka on kehitetty välttämään kohtia, joihin voi kohdistua kulttuurista tai koulutuksellista ennakkoluuloa.6
Terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulisi ottaa huomioon kulttuuriset esteet kognitiivisten työkalujen käytössä. Psykiatrisia sairauksia, dementia mukaan lukien, voi olla vaikeampi havaita henkilöillä, jotka eivät puhu englantia ensisijaisena kielenä, tai henkilöillä, jotka eivät tunne länsimaisia kulttuurinormeja. Kulttuuriseen osaamiseen liittyviä kysymyksiä voivat olla myös kommunikaatioesteet, kulttuurien erilaiset asenteet dementiaa kohtaan ja erilaiset uskomukset siitä, mitä on tärkeää raportoida lääkärille.
Paljastukset:
Artikkelin kirjoittajat eivät ilmoita, että heillä olisi eturistiriitoja, jotka liittyisivät tämän artikkelin aiheeseen.
1. Chodosh J, Petitti DB, Elliott M, et al. Physician recognition of cognitive impairment: evaluating the need for improvement. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051-1059.
2. Sheehan B. Assessment scales in dementia. Ther Adv Neurol Disord. 2012;5:349-358.
3. Shulman K. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriatr Psychiatry. 2000;
15:548-561.
4. Tariq SH, Tumosa N, Chibnall JT, et al. Comparison of the Saint Louis University mental status examination and the mini-mental state examination for detecting dementia and mild neurocognitive disorder: a pilot study. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:900-910.
5. Woodford HJ, George J. Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical methods. Int J Med. 2007;100:469-484.
6. Storey JE, Rowland JT, Basic D. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): monikulttuurinen kognitiivinen arviointiasteikko. Int Psychogeriatr. 2004;16:13-31.
Lisälukemista
– Geldmacher DS, Whitehouse PJ. Dementian arviointi. N Engl J Med. 1996;5:330-335.
– Iracleous P, Xin Nie J, Tracey S, et al. Primary care physicians’ attitudes towards cognitive screening: findings from a national postal survey. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25:23-29.
– Jacinto AF, Nitrini R, Brucki SM. Dementian varhaisen diagnosoinnin hyvät ja huonot puolet. Br J Gen Pract. 2013;63:463.
– Leifer BP. Alzheimerin taudin varhainen diagnosointi: kliiniset ja taloudelliset hyödyt. J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S288.
– Panegyres PK, Berry R, Burchell J. Varhainen dementian seulonta. Diagnostics (Basel). 2016;6:E6.