Tietoja on saatu siitä, että tyypin 2 diabeteksen havaitsemiseen mennessä monilla ihmisillä on ollut hyperglykemiaa 5-10 vuotta, jolloin heillä on jo merkkejä mikro- ja makroangiopaattisista komplikaatioista. Esimerkiksi Harrisin ja muiden tekemässä tutkimuksessa todettiin, että retinopatiaa esiintyy useita vuosia ennen diabeteksen diagnoosia. Tutkijat tarkastelivat retinopatian esiintyvyyttä suhteessa diabeteksen kestoon kahdessa toisistaan riippumattomassa väestössä Yhdysvalloissa ja Australiassa. Retinopatian esiintyvyys diabeteksen toteamishetkellä oli 20,8 prosenttia yhdysvaltalaisessa ryhmässä ja 9,9 prosenttia australialaisessa ryhmässä. Koska retinopatian esiintyvyyden ja diabeteksen keston välillä on lineaarinen suhde, tutkijat ekstrapoloivat tiedot siihen ajankohtaan, jolloin retinopatian esiintyvyys on nolla, abskissa-akselilla. Tämän analyysin perusteella arvioitiin, että diabetes oli ollut olemassa 6,5 vuotta yhdysvaltalaisessa ryhmässä ja 4,2 vuotta australialaisessa ryhmässä ennen diagnoosia.

Historiallinen tausta

Diabeteksen oireet ovat olleet tiedossa jo lähes 3500 vuoden ajan, vaikkakin vasta viime vuosisadalla on luotu tarkat tiedot taudista ja asianmukaiset kliiniset hoidot. Vuonna 1921 eristettiin insuliini, joka on tyypin 1 diabeteksen elintärkeä hoitomuoto ja jota käytetään tyypin 2 diabeteksessa silloin, kun suun kautta otettavilla lääkkeillä ei saada tautia riittävästi hallintaan.

Insuliinin löytäminen johti siihen, että tunnistettiin kaksi diabeteksen muotoa: tyypin 1 diabetes, autoimmuunisairaus, jossa suurin osa beetasoluista on tuhoutunut ja henkilö on insuliiniriippuvainen diagnoosin tekohetkestä lähtien, ja tyypin 2 diabetes, jossa insuliiniresistenssi on lisääntynyt eivätkä haiman beetasolut pysty tuottamaan riittävästi insuliinia kompensoimaan sitä.

Tyypin 2 diabeteksen hallintaan käytettiin vuonna 1956 ensimmäistä suun kautta otettavaa hypoglykemiaa, sulfonyyliurea tolbutamidia, ja myöhemmin markkinoille tulivat pitkävaikutteiset sulfonyyliureat glibenklamidi ja biguanidiinit, kuten metformiini. Vuonna 1995 maailmanlaajuisesti 118 miljoonalla aikuisella diagnosoitiin diabetes, ja määrän odotetaan kasvavan 220 miljoonaan potilaaseen vuoteen 2010 mennessä. Tämä dramaattinen kasvu johtuu tyypin 2 diabeteksesta, joka johtuu lisääntyneestä pitkäikäisyydestä ja tulevaisuuden yhteiskunnassa odotettavissa olevasta liikalihavuudesta ja fyysisestä passiivisuudesta. Vaikka tyypin 2 diabetes diagnosoidaan yleensä myöhäisessä vaiheessa elämää, viimeaikaiset raportit osoittavat, että se vaikuttaa yhä nuorempiin ikäluokkiin.

Tyypin 2 diabetes on vakava ja yleinen ongelma, joka vaikuttaa Espanjassa kahteen miljoonaan ihmiseen, joista vain puolet saa diagnoosin.

Diabeetikoiden kokonaisesiintyvyydeksi on arvioitu 5,5 %:a. Heistä 46 %:a ovat miehiä ja 51 %:a naisia. Tyypin 2 diabetes on yleisin iäkkäillä, ja sitä sairastaa vuosittain arviolta 15-30 potilasta 10 000 asukasta kohti.

Etiologia ja diagnoosi

Tyypin 2 diabetekselle on ominaista kaksi keskeistä aineenvaihdunnan häiriötä: kohdekudosten insuliiniresistenssi ja haiman beetasolujen epänormaali toiminta, jotka johtavat eteneviin toimintahäiriöihin ja hyperglykemiaan aiheuttaen pitkällä aikavälillä kallisarvoisina pidettäviä mikro- ja makrovaskulaarisia komplikaatioita.

Tyypin 2 diabeteksen aiheuttaman henkilökohtaisen ja taloudellisen taakan vähentäminen, glykeemisen hallinnan ylläpitäminen ja taudin etenemisen viivästyttäminen komplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Tyypin 2 diabetes diagnosoidaan yleensä 40 ikävuoden jälkeen, ja se on etenevä aineenvaihduntasairaus, joka alkaa hitaasti ja salakavalasti. Ei-diabeetikoilla veren glukoosipitoisuudet pysyvät normaaleina glukoosiaineenvaihduntaan osallistuvien verenkierrossa olevien aineenvaihduntahormonien, kuten insuliinin, ja insuliinisignaalin translaatioon sekä glukoosin ottoon ja hävittämiseen osallistuvien soluproteiinien välisen vuorovaikutuksen ansiosta. Tämän prosessin kohde-elimiä ovat maksa, luurankolihas ja rasvakudos, joilla kaikilla on ratkaiseva merkitys veren glukoosipitoisuuden pitämisessä suhteellisen vakiona. Endogeeninen insuliini erittyy haiman beetasolusta, ja se vaikuttaa plasmakalvolla sijaitsevien erityisten solureseptorien kautta. Muutokset insuliinireseptorien konfiguraatiossa aktivoivat reseptorien jälkeisiä reittejä, jotka johtavat tapahtumaketjuun, joka säätelee glukoosin, rasvahappojen ja aminohappojen solunsisäistä aineenvaihduntaa.

Tyypin 2 diabetekselle on ominaista kahden taustalla olevan patofysiologisen vian yhdistelmä: lisääntynyt insuliiniresistenssi ja beetasolujen etenevä toimintahäiriö.

Tyypin 2 diabeteksessa tärkeissä glukoosin käyttöpaikoissa (rasvakudos, maksa ja luustolihas) biologinen vaste normaaleille kiertäville insuliinipitoisuuksille on heikentynyt. Tämä insuliiniresistenssi on vika, joka voi johtaa hyperglykemiaan ja tyypin 2 diabetekseen. Tämän insuliiniresistenssin voittamiseksi haiman beetasolut reagoivat kompensoivalla insuliinin erityksen lisääntymisellä (hyperinsulinemia), jolloin veren glukoosipitoisuus pysyy vakaana. Geneettisesti alttiilla henkilöillä haiman beetasolut eivät kuitenkaan pysty loputtomiin ylläpitämään riittävää insuliinituotantoa kompensoimaan pahenevaa insuliiniresistenssiä, jolloin syntyy suhteellinen insuliinivaje, joka johtaa glukoosin lisääntymiseen ja heikentyneeseen glukoosinsietokykyyn. Insuliiniresistenssin ylläpitäminen yhdistettynä haiman beetasolujen toimintahäiriöön aiheuttaa lisää insuliinin puutetta ja pahentaa hyperglykemiaa, mikä johtaa tyypin 2 diabeteksen asteittaiseen kehittymiseen.

Glykeemisen kontrollin

Insuliiniresistenssi on yksi suurimmista terveysuhkista, joita kohtaamme kolmannella vuosituhannella.

Kireän glykeemisen kontrollin on vahvistettu olevan yhteydessä mikrovaskulaaristen komplikaatioiden riskin pienenemiseen. Tämä käy ilmi tyypin 1 diabetesta koskevan Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) -tutkimuksen, Yhdistyneen kuningaskunnan prospektiivisen diabetestutkimuksen (UKPDS) ja tyypin 2 diabetesta koskevan japanilaisen Kumamoto-tutkimuksen pitkän aikavälin tuloksista. Hoitotavoitteena olisi oltava mahdollisimman alhaisten verensokeripitoisuuksien saavuttaminen ilman hypoglykemiaa tai muita haittavaikutuksia.

Oraalisten diabeteslääkkeiden ja insuliinianalogien viimeaikainen markkinoille tulo on merkittävä edistysaskel paremman yleisen glykeemisen kontrollin saavuttamisessa, samoin kuin verensokerin seurantatekniikan kehittyminen, joka on mahdollistanut potilaiden paremman omaseurannan, kun taas insuliinin annostelujärjestelmillä on helpotettu parempaa hoitomyöntyvyyttä.

Tyypin 2 diabetesta pidetään virheellisesti ”lievänä” sairautena, koska siinä ei ole ilmeisiä oireita, mutta sen aiheuttamien komplikaatioiden vuoksi on arvioitu, että 75 prosenttia potilaista voi kuolla ennenaikaisesti.

Sairaudesta johtuvia merkittäviä komplikaatioita ovat aivohalvaus, neuropatia, perifeerinen verisuonitauti, retinopatia, sydän- ja verisuonitauti ja nefropatia.

Tyypin 2 diabeteksen ihanteellisen hoidon tulisi edistää merkittävästi sairauden hallintaa, ja sen tulisi kohdistua sairauden perimmäisiin syihin, joita ovat insuliiniresistenssi ja beetasolujen toimintahäiriö. Ihanteellisella hoidolla pitäisi pystyä ylläpitämään glykeeminen kontrolli ja vähentämään mikrovaskulaarisia komplikaatioita vähentämällä insuliiniresistenssiä ja säilyttämällä beetasolujen toiminta. Tällainen hoito voi myös viivästyttää tyypin 2 diabeteksen etenemistä ja siten vähentää sen vaikutuksia potilaalle ja terveydenhuoltojärjestelmälle.

Hoitovaihtoehdot

Diabetesta sairastavien potilaiden hoidon yleistavoitteena on saada verensokeriarvot mahdollisimman alhaisiksi ilman, että hypoglykemian vaara lisääntyy.

Tyypin 2 diabeteksen alkuhoito perustuu yleensä ruokavalion valvontaan, painonpudotukseen ja liikuntaan, jotka eivät kuitenkaan pitkällä aikavälillä riitä.

Tyypin 2 diabetesta sairastavan potilaan hoidossa noudatetaan vaiheittaista strategiaa, joka alkaa suun kautta otettavalla lääkehoidolla, jossa käytetään tavallisesti metformiinia tai sulfonyyliureaa muille kuin lihaville potilaille.

Jos suun kautta annettava monoterapia ei riitä, on käytettävä suun kautta annettavia yhdistelmiä, ja jos näitä aineita ei siedetä, on aloitettava parenteraalinen hoito insuliinilla.

Sulfonyyliureat

Ne ovat Espanjassa eniten määrättyjä suun kautta annettavia diabeteslääkkeitä. Ne vaikuttavat stimuloimalla haiman beetasolujen insuliinin eritystä, jolloin ne tuottavat lisäinsuliinia helpottaakseen glukoosin ottoa kohdesoluihin.

Sulfonyyliureat hoitavat vain insuliinin puutetta, mutta ne eivät voi ylläpitää stimulaatiota loputtomiin, koska beetasolujen rappeutuminen on osa sairauden luonnollista etenemistä. 50-60 %:lla potilaista on positiivinen alkuvaste sulfonyyliureoille, mutta tästä huolimatta 7 %:lla esiintyy taudin hallinnan epäonnistumista. On hyväksytty, että sulfonyyliureoiden epäonnistumisen syynä on beetasolujen toiminnan heikkeneminen, ja on havaittu, että ne voivat jopa kiihdyttää beetasolujen heikkenemistä, joten tämä lääke ei sovellu potilaille, joiden beetasolujen toiminta on vakavasti heikentynyt, eivätkä ne myöskään sovellu lihaville potilaille.

On todettu, että 20-30 % sulfonyyliureoilla hoidetuista potilaista kärsii jostakin hypoglykemiakohtauksesta.

Metformiini

Se kuuluu biguanidiiniluokkaan. Se vaikuttaa vähentämällä maksan glukoosintuotantoa, vaikka se saattaa vaikuttaa myös perifeerisesti parantaen insuliiniherkkyyttä, mutta vain vähäisessä määrin.

Tätä lääkettä annetaan yleensä lihaville potilaille, koska siihen liittyy vähemmän painonnousua kuin muihin aineisiin.

Metformiini aiheuttaa ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia 20-30 %:lla potilaista, ja se on vasta-aiheinen munuaisten toimintahäiriöissä, sydämen vajaatoiminnassa, sydäninfarktissa, hengitys- tai maksan vajaatoiminnassa.

Akarboosi

Se on alfaglukosidaasin estäjä, ja se tehoaa siten, että se hidastaa kompleksisten hiilihydraattien hydrolyysiä suolistossa ja siten viivästyttää niiden imeytymistä. Sillä ei ole suoraa vaikutusta insuliinin eritykseen tai insuliiniresistenssiin. Akarboosin teho on rajallinen verrattuna muihin suun kautta otettaviin diabeteslääkkeisiin.

Oraalinen yhdistelmähoito

Yhdistelmähoito on aloitettava heti, kun tarvitaan parempaa kontrollia. Espanjassa yhdistettyjen suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden käyttö on harvinaista, ja yleisimmin käytetään sulfonyyliurean ja alfaglukosidaasin estäjän yhdistelmää, jota seuraa sulfonyyliurean ja metformiinin yhdistelmä.

Rosiglitatsoni

Tämä on uusi lääke, joka parantaa insuliiniresistenssiä ja säilyttää beetahapposolujen toiminnan, ja näin saavutetaan parempi glykemiaohjaus pysyvästi. Tämä lääke voi viivästyttää tyypin 2 diabeteksen etenemistä ja lopulta vähentää diabetekseen liittyviä komplikaatioita. Lisäksi sillä on hyvä turvallisuusprofiili, se on hyvin siedetty ja sillä on vähän yhteisvaikutuksia lääkkeiden kanssa.

Se annetaan kerran päivässä, mikä edistää hoitomyöntyvyyttä. Lyhyesti sanottuna rosiglitatsoni täyttää tyypin 2 diabeteksen hoidon perustarpeet.

Rosiglitatsonilla on hyvä turvallisuusprofiili, se on hyvin siedetty ja sillä on vain vähän yhteisvaikutuksia lääkkeiden kanssa.