Ultraääniohjattu nilkan hermoblokki

Posted by admin Articles

Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael ja Hassanin Jalil

FACTS

  • Indikaatiot: Distal foot and toe surgery
  • Transduktorin asento: noin nilkan kohdalla; riippuu estettävästä hermosta
  • Tavoite: paikallispuudutteen leviäminen jokaisen yksittäisen hermon ympärille
  • Local anesthetic: 3-5 ml hermoa kohti

YLEISIÄ HUOMIOITA

Ultaääni (US)-ohjatun tekniikan käyttö antaa hoitajalle mahdollisuuden vähentää nilkan salpaukseen tarvittavan paikallispuudutteen määrää. Koska kyseessä olevat hermot sijaitsevat suhteellisen lähellä pintaa, nilkan hermoblokitukset on helppo suorittaa; nilkan anatomian tuntemus on kuitenkin olennaista onnistumisen varmistamiseksi.

ULTRAÄÄNI ANATOMIA

Nilkan hermoblokitukseen kuuluu viiden erillisen hermon puuduttaminen: kahden syvän ja kolmen pinnallisen hermon. Kaksi syvää hermoa ovat säärihermo ja syvä peroneushermo, ja kolme pinnallista hermoa ovat pinnallinen peroneus-, suraali- ja sapelihermo. Kaikki hermot, sapenushermoa lukuun ottamatta, ovat iskiashermon päätehaaroja; sapenushermo on reisihermon sensorinen haara.

Säärihermo

Säärihermo on suurin viidestä hermosta nilkan tasolla, ja se antaa hermotusta kantapäähän ja jalkapohjaan. Kun lineaarinen transduktori asetetaan poikittain mediaalisen malleoluksen tasolle (tai juuri proksimaalisesti siihen nähden), hermo voidaan nähdä välittömästi sääriluun takaosan valtimon takana (kuvat 1, 2 ja 3). Väridoppler voi olla erittäin hyödyllinen säären takaosan valtimon paikantamisessa silloin, kun se ei ole helposti havaittavissa. Hermo näkyy tyypillisesti hyperechona, jossa on hunajakennokuvio. Hyödyllinen muistisääntö läheisyydessä sijaitseville merkityksellisille rakenteille on Tom, Dick ANd Harry, joka viittaa anteriorista posterioriseen tibialis posterior -jänteeseen, flexor digitorum longus -jänteeseen, valtimoon/hermoon/suoneen ja flexor hallucis longus -jänteeseen. Nämä jänteet voivat muistuttaa ulkonäöltään hermoa, mikä voi olla hämmentävää. Hermon läheinen suhde valtimoon on pidettävä mielessä, jotta vältytään virheellisiltä tunnistuksilta. Jos olet epävarma, seuraa rakennetta proksimaalisesti: jänteet muuttuvat lihasvatsoiksi, kun taas hermo ei muutu ulkonäöltään.

KUVA 1. Jänteet muuttuvat lihasvatsoiksi. Transduktorin asento ja neulan asettaminen säärihermon hermosulkua varten in-plane-tekniikalla.
KUVA 2. Säärihermon hermosulkua varten. Säärihermon poikkileikkausanatomia nilkan tasolla. Kuvassa näkyvät sääriluun takaosan valtimo (PTA) ja laskimo (PTV) mediaalisen malleoluksen takana , tibialis posterior (TP) ja flexor digitorum longus (FDL). Säärihermo (TN) on juuri sääriluun takaosan verisuonten takana ja pitkän eturistilihaksen (FHL) pinnalla. (Jäljennetty luvalla lähteestä Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

KUVA 3. Säärihermo (TN) nähdään takimmaisena ja syvällä takimmaisen sääriarterian (PTA) takana. TP, tibialis posterior; FDL, flexor digitorum longus; FHL, flexor hallucis longus; PTV, takimmainen säärisuoni.

Syvä peroneushermo

Tämä yhteisen peroneushermon haara hermottaa nilkan ojentajalihaksia, nilkkaniveltä ja ensimmäisen ja toisen varpaan välistä verkkoavaruutta. Lähestyessään nilkkaa hermo ylittää sääriluun etummaisen valtimon mediaalisesta lateraaliseen asentoon. Poikittaissuuntaisesti verkkokalvon ojentajalihaksen (extensor retinaculum) tasolle asetetun anturin avulla hermo näkyy välittömästi valtimon lateraalipuolella, sääriluun pinnalla (kuvat 4, 5 ja 6). Joillakin henkilöillä hermo kulkee valtimon mediaalista puolta pitkin. Hermo näyttäytyy yleensä hypoekaikuisena, jossa on hyperechoinen reunus, mutta se on pieni ja sitä on usein vaikea erottaa ympäröivästä kudoksesta.

KUVA 4. Hermo on yleensä hypoekaikuinen. Transduktorin asento ja neulan asettaminen syvän peroneushermon hermoblokkaukseen nilkan tasolla.
(Jäljennetty luvalla teoksesta Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
KAAVIO 5. Syvän peroneushermon poikkileikkausanatomia nilkan tasolla. Syvä peroneushermo (DPN) sijaitsee aivan sääriluun etummaisen valtimon (ATA) lateraalipuolella ja extensor hallucis longuksen (EHL) ja sääriluun välissä. Huomaa extensor digitorum longuksen (EDL) ja tibialis anteriorin (TA) läheisyys, joka voi toimia tärkeänä kiintopisteenä; sen paikantamiseksi taivuta ja ojenna potilaan isovarpaita käsin. Syvä peroneushermo näkyy jakautuneena tässä osassa. (Jäljennetty luvalla lähteestä Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
KUVA 6. US-kuva syvästä peroneushermosta (N. peroneus nervus peroneus, DPN), joka nähdään sääriluun pinnalla hieman lateraalisesti sääriluun etummaiseen valtimoon (ATA) nähden. Hermo on tässä kuvassa jakautunut. Ympäröivät jänteet ovat extensor hallucis longus (EHL) ja extensor digitorum longus (EDL). (Jäljennetty luvalla lähteestä Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

NYSORA-vinkkejä

Kun syvää peroneushermoa on vaikea tunnistaa US-kuvauksessa, injektio valtimon ympärille voi auttaa visualisoinnissa.

Pinnallinen peroneushermo

Pinnallinen peroneushermo hermottaa jalkaterän selkäpuolta. Se lähtee makaamaan fascian pinnalle 10-20 cm nilkkanivelen yläpuolelle jalan anterolateraaliselle pinnalle ja jakautuu kahteen tai kolmeen pieneen haaraan. Poikittaissuunnassa jalkaterään noin 5-10 cm proksimaalisesti ja etupuolelle lateraalisesta malleoluksesta asetetulla anturilla voidaan tunnistaa ihonalaiskudoksessa välittömästi faskian yläpuolella olevat hyperechoiset hermohaarat (kuvat 7, 8 ja 9). Hermon tunnistamiseksi proksimaalisesti sen jakaantumisen kohdalta anturia voidaan jäljittää proksimaalisesti, kunnes lateraalipuolella voidaan nähdä extensor digitorum longus ja peroneus brevis -lihakset, joiden välissä on näkyvä ura, joka johtaa fibulaan (kuva 10).

KUVA 7. Hermon haarautumisen tunnistaminen. Transduktorin asento ja neulan asettaminen pinnallisen peroneushermon hermoblokkaukseen.
KUVA 8. Pinnallisen peroneushermon hermoblokkaus. Pinnallisen peroneushermon (SPN) poikkileikkausanatomia. EDL, extensor digitorum longus -lihas; PBM, peroneus brevis -lihas. (Jäljennetty luvalla lähteestä Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound- Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
KUVA 9. Aivojen anestesia. Pinnallisen peroneushermon (SPN) US-anatomia. PBM, peroneus brevis -lihas. (Jäljennetty luvalla lähteestä Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
KUVA 10. Pinnallisen peroneushermon US-anatomia, johon on merkitty rakenteet. EDL, extensor digitorum longus -lihas; PBM, peroneus brevis -lihas; SPN, pinnallinen peroneushermo.

Pinnallinen peroneushermo sijaitsee tässä urassa, aivan syvällä faskiassa. Kun se on tunnistettu tästä proksimaalisemmasta kohdasta, hermo voidaan jäljittää distaalisesti nilkkaan tai se voidaan tukkia tällä tasolla. Koska pinnalliset hermot ovat melko pieniä, niiden tunnistaminen USA:n avulla ei ole aina mahdollista.

NYSORA-vihjeitä

Potilaalle aiheutuvan epämukavuuden vähentämiseksi suositellaan pienikokoisen neulan (25-gauge) käyttöä, sillä neulan asettaminen tälle alueelle voi olla kivuliasta.

Suralishermo

Suralishermo hermottaa jalkaterän ja nilkan sivusyrjää. Proksimaalisesti lateraaliseen malleolukseen nähden suraalihermo voidaan visualisoida pienenä hyperechona rakenteena, joka liittyy läheisesti pieneen sapenous-laskimoon pinnallisesti syvään fasciaan.

Suraalihermo, voidaan jäljittää taaksepäin pitkin säären takaosaa kulkien keskiviivassa pinnallisesti akillesjänteeseen ja gastrocnemius-lihaksiin nähden (Kuvat 11, 12 ja 13). Vatsalihaksen kiristyssidettä voidaan käyttää suonen suurentamiseksi ja sen kuvantamisen helpottamiseksi; hermo löytyy usein suonen välittömästä läheisyydestä.

KUVA 11. Vatsalihaksen hermo. Transduktorin asento ja neulan asettaminen suraalihermon hermosulkua varten. (Jäljennetty luvalla lähteestä Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
KUVA 12. Aivojen anestesia. Sural-hermon poikkileikkausanatomia nilkan tasolla. Kuvassa on suraalihermo (Nervus suralis, SuN) pienen vena saphenosuksen (SSV) välittömässä läheisyydessä. (Jäljennetty luvalla lähteestä Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

KUVA 13. Aivojen anestesia. Suraalihermon (SuN) US-anatomia. Kuvassa näkyvät peroneus brevis -lihas (PBM) ja pieni vena saphenaeus (SSV).

Hermo saphenaeus

Hermo saphenaeus innervoi polven alapuolella olevaa mediaalista malleolusta ja vaihtelevaa osaa säären mediaalisesta puoliskosta. Hermo kulkee säären keskivartta pitkin ison laskimon rinnalla. Koska se on pieni hermo, se voidaan parhaiten havaita 10-15 cm proksimaalisesti malleolus medialisista käyttäen isoa vena sapenosaa maamerkkinä (kuvat 14, 15 ja 16). Laskimon suurentamisessa voidaan käyttää apuna proksimaalista vasikkakiristyssidettä.

KUVA 14. Laskimon suurentaminen. Transduktorin asento ja neulan asettaminen sapenous-hermon hermosulkua varten. (Jäljennetty luvalla lähteestä Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
KUVA 15. Aivojen anestesia. N. saphenuksen (SaN) poikkileikkausanatomia nilkan tasolla. (Jäljennetty luvalla teoksesta Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
KUVA 16. Aivoverenkierto. Napahermon (SaN) US-anatomia. Kuvassa näkyvät suuri vena saphenus (SaV) ja medial malleolus (Med. Mall.). (Jäljennetty luvalla lähteestä Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Hermo näkyy pienenä hyperechoisena rakenteena suonen vieressä. Tällä tasolla hermolla on usein useita haaroja.

NYSORA-vihjeitä

Käyttäessäsi laskimoita maamerkkeinä, käytä mahdollisimman vähän painetta anturiin, jotta laskimot voivat täyttyä.

Kattavamman katsauksen kunkin hermon jakautumisesta löydät kohdasta Toiminnallinen aluepuudutuksen anatomia.

PUOLUSTUSHERMON JAKAUTUMINEN

Nilkkahermoblokkaus johtaa koko jalkaterän anestesiaan.

VARUSTEET

Nilkan hermoblokkaukseen suositellut välineet ovat:

  • Ultraäänilaite, jossa on lineaarinen anturi (8-18 MHz), steriili holkki ja geeli
  • Vakiomallinen hermoblokkaustarjotin
  • Kolme 10 ml:n ruiskua, jotka sisältävät paikallispuudutetta
  • A 1.5-tuumainen, 22-25 mm:n neula, jossa on pienitilavuuksinen jatkoletku
  • Steriilit käsineet

Learn more about Välineet perifeeristen hermojen blokkeja varten

LAJANMUOTOISUUDET JA POTILAAN SIJOITTAUTUMINEN

Hermonsalpaajahoito tehdään tavallisesti siten, että potilas on selinmakuulla ja että potilasta pidetään jalka-alustan kanssa vasikan alapuolella helpottamassa nilkkaniveleen pääsemistä, erityisesti tibialis- ja sural-hermonsalpaajahoitoa varten. Avustaja on avuksi ylläpitämään jalan sisä- tai ulkokiertoa tarpeen mukaan.

TAVOITE

Tavoitteena on sijoittaa neulan kärki välittömästi kunkin viiden hermon viereen ja antaa paikallispuudutetta, kunnes leviäminen kunkin hermon ympärille on saavutettu.

TEKNIIKKA

Potilaan ollessa oikeassa asennossa iho desinfioidaan. Kutakin hermoblokkia varten neula voidaan työntää joko tasossa tai tasosta ulospäin. Ergonomia sanelee usein sen, kumpi lähestymistapa on tehokkain.

Onnistuneen hermoblokin ennustaa paikallispuudutteen leviäminen välittömästi hermon viereen. Uudelleenohjaus kehän suuntaisen leviämisen saavuttamiseksi ei ole tarpeen, koska nämä hermot ovat pieniä ja paikallispuudute diffundoituu nopeasti hermokudokseen. Tehokkaaseen hermosalpaukseen riittää yleensä 3-5 ml paikallispuudutetta hermoa kohti.

TIPS

    • Jos pienempiä pinnallisia hermoja (suraalihermo, sapheneushermo ja pinnallinen peroneushermo) ei näy, nämä hermot voidaan blokata yksinkertaisesti ruiskuttamalla paikallispuudutetta ihonalaiskudokseen ”ihoihottumana”; suraalihermon osalta pistetään akillesjänteestä lateraaliseen malleolukseen; pinnallisen peroneushermon ja sapenous-hermon osalta pistetään anteriorisesti yhdestä malleoluksesta toiseen varoen vahingoittamasta suurta sapenous-suonta.
    • Safenous-hermon esto voidaan jättää pois etujalkaterän ja varpaiden leikkauksissa. 97 %:lla potilaista hermo sapenous nervus innervaatio ei ulotu keskijalkaterää pidemmälle. Anatomisessa tutkimuksessa havaittiin kuitenkin, että 28 %:lla näytteistä sapenous-hermon haarat ulottuivat ensimmäiseen metatarsaaliin.

Learn ultrasound anatomy of Ankle Block on NYSORA SIMULATORS™.

Ankle block

  • Chin KJ, Wong NW, Macfarlane AJ, Chan VW: Ultraääniohjattu vs. anatomisen maamerkin ohjaama nilkkahermoblokkaus: 6 vuoden retrospektiivinen katsaus. Reg Anesth Pain Med 2011;36:611-618.
  • López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Ultraääniohjattu nilkkahermoblokki etujalkakirurgiaa varten: n. saphenuksen osuus. Reg Anesth Pain Med 2012;37:554-557.
  • Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: The saphenous nerve in foot
    and ankle surgery: Its variable anatomy and relevance. Foot Ankle Surg 2013;19:76-79.
  • Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: Ultrasound does not improve the success rate of a deep peroneal nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2010;35:217-221.
  • Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: Ultrasound-assisted and evoked motor response stimulation of the deep peroneal nerv. Anesth Analg 2009;109:2022-2024.
  • Canella C, Demondion X, Guillin R, et al: Pinnallisen peroneushermon anatominen tutkimus sonografian avulla. AJR Am J Roentgenol 2009;193: 174-179.
  • Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Pinnallisen peroneushermon anatomiset vaihtelut: kadaveritutkimuksen kliiniset vaikutukset. Ital J Anat Embryol 2010;115:223-228.
  • Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: Ultrasound improves the success rate of a tibial nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34:256-260.
  • Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 24-28.
  • Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Safety and efficacy of forefoot surgery under ankle nerve block anaesthesia. Scott Med J 2014;59:103-107.
  • Snaith R, Dolan J: Ultrasound-guided superficial peroneal nerve block for foot surgery. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.