EKG on yleisimmin käytetty apuväline sydäninfarktin (MI) arvioimiseksi. EKG:n avulla voidaan kuvata infarktin sijainti ja laajuus patologisina Q-aaltoina tai niiden vastineina ilmaistuna. Vasemman kammion seinämistä käytetyt termit ovat vaihdelleet ajan mittaan1-7 , vaikka elektrokardiografien nykyisin hyväksymät termit ovat olleet anteriorinen, septaalinen, lateraalinen ja inferiorinen.8-15 Terminologiaa on kuitenkin mutkistanut posteriorisen termin käyttö viittaamaan joko basaaliseen lateraaliseen tai basaaliseen inferioriseen seinämään (ks. jäljempänä). Korrelaatioiden perusteella, jotka perustuvat kuolemanjälkeiseen anatomiseen kultaiseen standardiin, joka raportoitiin >50 vuotta sitten16 ja vahvistettiin myöhemmin17,18 , epänormaalien Q-aaltojen esiintyminen johtimissa V1 ja V2 liittyi septaaliseinän sydäninfarktiin, johtimissa V3 ja V4 etuseinän sydäninfarktiin, johtimissa V5 ja V6 sekä johtimissa I ja aVL sydäninfarktiin, joka liittyi sivuseinän sydäninfarktiin (johtimissa I, korkealla sivusuunnassa oleva johdin aVL:n kohdalla, ja johdimissa V5 ja V6 matalalla sivusuunnassa oleva johdin aVL:n kohdalla oleva johdin aVL:n kohdalla oleva johdin aVL:n kohdalla oleva johdin aVL:n kohtaus liittyi infarktin kohtaukseen. Jos V1:ssä ja V2:ssa esiintyi epänormaalisti lisääntyneitä R-aaltoja peilikuvana Q-aalloista takimmaisissa johtimissa, sitä kutsuttiin takaseinäinfarktiksi. Vaikka samankaltaisia näkökohtia voidaan soveltaa ST-segmenttipoikkeaman EKG-paikannukseen, tässä raportissa keskitytään vain todettuun MI:hen viittaavien QRS-kompleksin poikkeavuuksien EKG-paikannukseen sydämen magneettiresonanssikuvantamisen (CMR-kuvantaminen) kuvaamana.

Vaikka LV-seinämiin sovellettavan terminologian standardointiyrityksiä on raportoitu19,20 , anatomien, patologien, elektrokardiografien, sydänkuvauslääkäreiden ja lääkäreiden käyttämissä termeissä on edelleen eroja. Patologin näkemyksestä infarktin saaneesta sydänlihaksesta puuttuu kuitenkin näkemys LV:n seinämien in vivo -asennosta.

CMR-kuvantaminen viivästetyllä kontrastivahvennuksella (CE-CMR) on noussut uudeksi anatomiseksi kultaiseksi standarditekniikaksi, joka mahdollistaa infarktin saaneen sydänlihaksen tarkan tunnistamisen in vivo. Siksi on asianmukaista käyttää CMR-verifiointia infarktin EKG-paikannuksen tarkkuudesta, jotta voidaan muodostaa perusta terveydenhuollon ammattilaisten väliselle yhteisymmärrykselle tavanomaisen 12-kytkentäisen EKG:n Q-aallon tai Q-aaltoa vastaavien MI-kuvioiden avulla tunnistettujen LV-seinämien terminologiasta. Tämä konsensusasiakirja perustuu kaikkien komitean jäsenten kokemukseen ja aihetta koskevan kirjallisuuden tarkasteluun.

Overview of Terminology of LV Walls: From the Pathology Era to the In Vivo Imaging Era

LV on kartion muotoinen, ja se sijaitsee viistosti rintakehässä, ja sen tyvi sijaitsee posteriorisesti ja kärki vasemmalle, anteriorisesti ja inferiorisesti. Tämä vino suuntaus on aiheuttanut hämmennystä siitä, miten LV:n eri alueet määritellään. Vaikka rajat ovat epätarkkoja, se voidaan kärkeä lukuun ottamatta jakaa neljään seinämään. Historiallisesti kaikkiin neljään seinämään on sovellettu erilaista terminologiaa, ja pallean päällä olevalla seinämällä on ollut eniten erilaisia nimityksiä, minkä vuoksi se vaatii erityistä huomiota. Grant4,5 sekä Massie ja Walsh6 mainitsivat, että tämän seinämän basaalisen osan infarkti on erillinen kokonaisuus, ja keksivät termin todellinen posteriorinen sydäninfarkti rinnakkain termin inferiorinen sydäninfarkti (inferior MI) kanssa, jota käytettiin tämän seinämän muiden keski- ja apikaalisten osien osallistumisesta. Myöhemmin vuonna 1964 Perloff7 määritteli todellisen takimmaisen sydäninfarktin kriteerit sen perusteella, että R/S-suhde on >1 ja R-aallon kesto >40 ms johtimessa V1 (kuva 1, pohja). Termi todellinen posteriorinen infarkti on pysynyt käytössä vuosikymmeniä, mikä on johtanut siihen, että termiä inferoposteriorinen seinämä on alettu käyttää viittaamaan koko pallean päällä olevaan seinämään. Näin ollen keski- ja inferioriseen osaan vaikuttavan MI:n katsotaan aiheuttavan Q-aaltoja johtimissa II, III ja aVF, kun taas basaalisen tai posteriorisen osan MI:n (posteriorinen MI) pitäisi johtaa korkeaan R-aaltoon johtimessa V1. Hiljattain American Heart Associationin (AHA)21 konsensuksessa LV jaettiin neljään seinämään: septaaliseen, anterioriseen, lateraaliseen ja inferioriseen; nämä neljä seinämää puolestaan jaettiin 17 segmenttiin: 6 basaaliseen, 6 keskimmäiseen, 4 apikaaliseen ja 1 segmentti on huippu (kuva 2). Tämän konsensuksen mukaan inferoposteriorista seinämää olisi ”johdonmukaisuuden vuoksi” kutsuttava inferioriseksi ja segmenttiä 4 olisi posteriorisen sijaan kutsuttava inferobasaaliseksi. Lisäksi European Society of Cardiology/North American Society of Pacing and Electrophysiology -yhdistyksen elektrofysiologisen työryhmän raportissa22 puolletaan termin posterior poistamista.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tällä hetkellä vallitsee selvä ristiriita sydämen kuvantamisen konsensuksen,21 jossa sana posterior on tukahdutettu, ja kaikukardiografian ja elektrokardiografian kontekstin välillä, jossa termi posterior on edelleen käytössä. Useat näkökohdat viittaavat kuitenkin siihen, että termeistä posterior wall ja posterior MI tulisi luopua, koska tämä seinämä ei ole posteriorinen, kun tarkastellaan sydäntä in situ, eikä posteriorinen ihmisen vartaloon nähden.

Basaalisten alueiden depolarisaatio ja Q-aaltojen synnyttäminen

Isoloiduissa perfusoiduissa ihmissydämissä23 on havaittu, että suuri osa inferior-basaalisesta segmentistä depolarisoituu ≈40-50 ms kammioaktivaation alkamisen jälkeen. Siksi tähän alueeseen vaikuttavan MI:n ei pitäisi muuttaa QRS-kompleksin alkuosaa eikä sen pitäisi näin ollen johtaa korkeisiin R-aaltoihin johtimissa V1 ja V2.

Vasemman kammion muoto

CMR:llä on dokumentoitu, että alemman seinämän basaalinen segmentti noudattaa usein suoraa linjausta suhteessa tämän seinämän muihin segmentteihin. Näin tapahtuu yli kahdessa kolmasosassa tapauksista. Joissakin tapauksissa seinämän tyvisegmentti kuitenkin taipuu ylöspäin. Vain harvoissa tapauksissa, joissa on asteninen ruumiinrakenne, sydän on pystysuoremmassa asennossa, jolloin koko alempi seinämä on takimmainen. Näin ollen perinteisen EKG-kirjallisuuden väittämää seinämän tyviosuuden todellista posteriorista asentoa ei yleensä ole.

Sydämen anatominen asento

Yleisesti hyväksytään, että sydän sijaitsee rintakehässä tiukasti posteroanteriorisessa asennossa (kuva 3D), ”seisoo” kärjellään ja eteiset ovat kammioiden yläpuolella (niin sanottu Valentinin muoto24 , joka muistuttaa ystävänpäivän onnittelukortteja). Tämä näkemys vastaa tapaa, jolla anatomit ja patologit ovat tarkastelleet elintä Leonardo da Vincin anatomisten piirustusten ajoista lähtien (kuva 3A). Tämä näkemys vastaa myös ydinlääketieteellisissä tutkimuksissa25 raportoitua napakymmensilmäistä graafista esitystä (kuva 3B) ja CMR:llä26 saatua poikittaiskuvaa (kuva 3C). Sydämen todellinen sijainti rintakehässä in vivo käy ilmi CMR-kuvauksesta (kuva 4). Sydämen neljä seinämää näkyvät selvästi vaakatasossa vain silloin, kun sydämen alempi seinämä taipuu ylöspäin (kuva 4A). Sagittaalinen näkymä (kuva 4B) noudattaa vinoa oikealta vasemmalle kulkevaa linjaa (kuvan 4A kohdat C ja D) eikä tiukasti posteroanteriorista suuntaa (kuva 3D). Näin on myös hyvin laihoilla henkilöillä, joiden sydän on pystysuorassa. Näin ollen infarkti alemman seinämän tyvi- ja keskisegmentissä (4 ja 10) synnyttää lisääntyneitä R-aaltoja johtimissa V3 ja V4 johtimien V1 ja V2 sijasta, koska ”infarktivektori” osoittaa kohti V3:a ja V4:ää (kuva 5B). Sivuseinämässä (C) sijaitseva infarkti, joka käsittää enemmän kuin tyvisegmentin (segmentit 5 ja 11), voi synnyttää lisääntyneitä R-aaltoja johtimissa V1 ja V2, koska infarktivektori osoittaa näihin johtimiin (kuva 5C). Tämä on sopusoinnussa eri artikkeleiden kanssa, jotka osoittavat anatomisesti27 , ydinvoimakuvauksen28 ja CMR:n29,30 perusteella, että RS-kuvio V1:ssä johtuu lateraalisesta eikä inferobasaalisesta MI:stä (klassisesti posteriorinen MI).

Suositukset

1. Historiallisesti termejä todellinen ja tiukasti posteriorinen MI on käytetty silloin, kun kyseessä on ollut pallean päällä oleva LV-seinän basaalinen osa. Vaikka kaikukardiografiassa termiä posterior käytetään edelleen viitattaessa LV:n muihin segmentteihin, tässä raportissa suositellaan yksimielisesti, että termistä posterior luovutaan ja että termiä inferior käytetään koko pallean päällä olevasta LV:n seinämästä.

2. Tällä terminologian muutosta koskevalla päätöksellä päästään yhteisymmärrykseen AHA:n nimittämien sydänkuvausasiantuntijoiden yksimielisyyden kanssa21 , ja se tarjoaa näin ollen huomattavia etuja kliiniselle käytännölle. Maailmanlaajuinen yhteisymmärrys erityisesti kaikukardiografisen lausunnon kanssa on kuitenkin tarpeen.

Q-aaltoa sisältävän MI:n paikantaminen sydämen kuvantamistekniikoiden aikakaudella

Q-aaltoa sisältävän MI:n käsite Q-aaltoa vastaan ei-Q-aaltoa sisältävän MI:n käsite on tällä hetkellä kyseenalaistettu. CE-CMR on kuitenkin osoittanut, että MI, jossa on Q-aalto, voi olla tai olla olematta transmuraalinen, mutta se on yleensä suurempi kuin MI, jossa ei ole Q-aaltoa, ja se on osoittanut, että on mahdollista arvioida tyypillisen EKG-kuvion aiheuttavan infarktin todennäköisyyttä.29-32

LV jaetaan yleensä kahteen suunnilleen yhtä suureen puolikkaaseen: anteroseptaalinen puolikas, jota vasen etummainen laskeva sepelvaltimo (LAD) ja sen haarat perfusoivat, ja inferolateraalinen puolikas, jota perfusoivat joko oikea tai circumflex-sepelvaltimo.21Kuvassa 6 on esitetty LV:n 17 segmentin ja niitä ruokkivien sepelvaltimoiden välinen vastaavuus. Sepelvaltimoiden anatomian vaihtelu yksilöiden välillä vaikuttaa sepelvaltimoiden ja sydänlihassegmenttien väliseen suhteeseen.

Patologiset Q-aallot on määritelty klassisilla kriteereillä8-15 ja sellaisilla kriteereillä (joita kutsutaan Selvester-kriteereiksi), jotka on dokumentoitu atk-sovelluksen avulla.33 Molemmilla näillä kriteereillä tunnistettuja infarkteja on nyt tutkittu käyttämällä CMR:ää kultaisena standardina. Hiljattain on määritelty Q-aallon MI-malleja käyttämällä klassisia kriteerejä, jotka vastaavat paremmin infarktialuetta31 , ja näiden klassisten EKG-kriteerien ja niitä vastaavien CMR:llä havaittujen infarktialueiden korrelaatio on raportoitu korkeaksi (86 %:n yleinen yhteneväisyys).32 Alustavissa tutkimuksissa, jotka koskivat Selvesterin kriteereillä määritettyjä infarkteja LV:n anteroseptalisessa puoliskossa, on niin ikään todettu, että niiden korrelaatio on korkealla tasolla CMR:llä todettujen infarktialueiden kanssa34, 35.

Konsensusryhmä on päättänyt luokitella infarktin eri sijainnit käyttämällä seinämän nimeä tai enemmän vaurioituneen seinämäsegmentin nimeä. Kuusi yleisimmin esiintyvää poikkeavien Q-aaltojen ja Q-aaltoekvivalenttien mallia on esitetty kuvassa 7.31,32 Kaikkien näiden EKG-mallien spesifisyys on >90 %. Herkkyys on >80 %, lukuun ottamatta keski-anteriorisen ja lateraalisen MI:n kuvioita, joiden herkkyys on pienempi (66 %). Näiden kuvioiden ominaisuudet ovat seuraavat:

Septimaalinen sydäninfarkti

EKG:ssä näkyy Q-aaltoja johtimissa V1 ja V2. CMR:ssä havaitaan septaaliseinän ja usein pienen osan viereisestä etuseinästä osallistuminen. Infarkti johtuu joko septiaalihaarojen tai LAD:n tukkeutumisesta distaalisesti diagonaalihaarojen alkulähteisiin nähden.

Mid-Anteriorinen sydäninfarkti

Tälle infarktille on tyypillistä, että siinä esiintyy epänormaaleja Q-aaltoja johtimissa aVL ja joskus I mutta ei johtimissa V5 ja V6. Q-aalto voi esiintyä johtimissa V2 ja V3. CMR osoittaa, että infarkti käsittää erityisesti etuseinän keskimmäiset ja matalat segmentit (7 ja 13). Infarktin aiheuttaa yleensä LAD:n ensimmäisen diagonaalihaaran tukkeutuminen.36

Apikaalis-anteriorinen sydäninfarkti

Vertailtuna septaaliseen infarktiin epänormaalit Q-aallot ulottuvat enemmän vasemmalle suuntautuneisiin prekordiaalisiin johtimiin: tyypillisesti V3:een ja V4:ään ja joskus V5:een ja V6:een. Poikkeavia Q-aaltoja ei ole johtimissa aVL ja I. CMR-kuvaus dokumentoi sydäninfarktin LV:n huipussa, ja se ulottuu usein sekä etu- että väliseinään, mutta ei sivuseinään. Infarkti johtuu yleensä LAD:n keskikohdan tukoksesta.

Laaja etummainen sydäninfarkti

Laaja etummainen infarkti on pohjimmiltaan yhdistelmä tyyppejä a, b ja c. Näin ollen EKG:ssä näkyy epänormaaleja Q-aaltoja prekordiaalisissa johtimissa ja johtimissa aVL ja joskus I. CMR-kuvaus osoittaa, että infarkti käsittää laajalti etu-, väliseinä- ja keski- ja matalalateraaliset lateraaliseinämiä. Infarkti johtuu LAD:n tukkeutumisesta proksimaalisesti sekä septaalisen että diagonaalisen alkuhaaran läheisyydessä.

Lateraalinen sydäninfarkti

Nämä infarktit voivat tuottaa Q-aaltojen vastineet epänormaalisti näkyviin R-aaltoihin johtimissa V1 ja V2. Poikkeavia Q-aaltoja voi esiintyä myös johtimissa I, aVL ja/tai V5 ja V6. CMR-kuvaus dokumentoi infarktin sivuseinämissä. Infarkti johtuu ei-dominoivan vasemman sepelvaltimon (LCX) tai sen marginaalihaaran tukkeutumisesta.

Inferiorinen infarkti

Nämä infarktit tuottavat Q-aaltoja johtimissa II, III ja VF, mutta ilman lisääntyneitä R-aaltoja johtimissa V1 ja V2. CMR:ssä näkyy inferioriseinämän osallistuminen, hyvin usein myös tyvisegmentin. On huomattava, että myös väliseinän alempi osa voi olla osallisena, koska takimmaisella laskevalla valtimolla on ”perforoivia” haaroja, jotka syöttävät osan väliseinän alempaa osaa. Infarktin aiheuttaa takimmaista laskevaa haaraa syöttävän hallitsevan sepelvaltimon tukkeutuminen. Tämä on oikea sepelvaltimo (RCA) ≈90 %:ssa ja LCX ≈10 %:ssa ihmisistä. Kun RCA tai LCX on hyvin dominoiva ja tukos on proksimaalinen, infarkti kattaa sekä inferiorisen että lateraalisen seinämän, ja tällöin EKG-kuvio on inferiorisen ja lateraalisen MI:n kriteerien yhdistelmä (inferolateraalinen MI).

Suositukset

1. Koska nämä kuusi EKG-kuviota sopivat hyvin yhteen CE-CMR:n nekroottisten alueiden kanssa, vaikkakin joillakin niistä on rajallinen herkkyys, ne tarjoavat paremman globaalin yhteneväisyyden kuin klassisen Q-aallon EKG-kuvion sijainti.

2. EKG-kuvioiden ja CMR:n avulla määritetyn MI:n sijainnin välinen yhteneväisyys osoittaa, että epänormaalisti lisääntyneet R-aallot, Q-aallon vastine, johtimissa V1 ja V2 viittaavat lateraaliseen MI:hen ja että epänormaalit Q-aallot johtimissa aVL ja I ilman Q-aaltoa johtimessa V6 viittaavat keski-anterioriseen MI:hen. Siksi termit posteriorinen ja korkea lateraalinen MI ovat virheellisiä, kun niitä käytetään näihin kuvioihin, ja ne tulisi muuttaa vastaavasti lateraaliseinän MI:ksi ja keski-anterioriseinän MI:ksi.

Footnotes

.