Te refleksje pojawiły się po doniesieniach o śmierci starszych osób we Włoszech zeszłej zimy wkrótce po szczepieniu przeciwko grypie. Nie był to pierwszy tego typu przypadek, a podobne tragiczne zdarzenia odnotowano wcześniej także w innych krajach. Oczywiście, wiele innych przypadków poważnego pogorszenia się stanu zdrowia po szczepieniu pozostaje poza nagłówkami gazet. Reakcje na te przypadki są różne. Niektórzy milcząco je ignorują i udają, że nic się nie stało, podczas gdy inni wpadają w panikę i porzucają myśl o szczepieniu. Producenci szczepionek zwykle zaprzeczają jakiemukolwiek związkowi przyczynowemu między szczepionkami a śmiercią szczepionych. Niektórzy autorzy określają liczbę zgonów występujących każdego dnia wkrótce po podaniu szczepionki jako czysty statystyczny przypadek i zalecają ponowne przemyślenie przepisów dotyczących nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii w odniesieniu do szczepionek, aby uniknąć wybuchów powszechnej paniki, które kompromitują kampanie szczepień – innymi słowy, wzywają do cenzurowania raportów o szczepieniach. Niestety, żadna z tych reakcji nie może być uznana za całkowicie prawdziwą i zmieniającą sytuację. Alternatywnym, bardziej odpowiedzialnym podejściem jest potraktowanie tych zgonów jako znaków ostrzegawczych, przyznanie, że rzeczywiście istnieje problem związany ze szczepieniami i próba odpowiedzi na dwa pytania: dlaczego tak się dzieje i czy można temu zapobiec w przyszłości?
Roczna śmiertelność i zachorowalność związana z grypą (szacowana na całym świecie na 250 000 do 500 000 zgonów i 3 do 5 milionów poważnych przypadków zachorowań), wraz z trzema niszczycielskimi pandemiami, które miały miejsce w XX wieku (grypa hiszpańska w 1918/19 roku, która spowodowała 40-50 milionów zgonów, grypa azjatycka w 1957 roku, która spowodowała 2 miliony zgonów i grypa Hongkong w 1968 roku, która spowodowała 1 milion zgonów) sprawiają, że wirus grypy jest realnym zagrożeniem dla życia. Szczepienia przeciwko grypie są podstawą w próbach radzenia sobie z tym zagrożeniem. Podstawowe zasady szczepień sprawdziły się na przestrzeni lat: szczepionki były skutecznym narzędziem w zapobieganiu, regionalnej eliminacji i prawie całkowitej światowej eliminacji wielu zagrażających życiu chorób, a wakcynologia jako stosowana gałąź immunologii zajęła należne jej miejsce we współczesnej medycynie. Mając to na uwadze, rozsądne wydaje się stwierdzenie, że piętą achillesową wakcynologii grypy jest obecna praktyka szczepień. Co jest z nią nie tak? Wirusy grypy wykazują niezwykle wysokie tempo zmian mutacyjnych i reasortacji genetycznych, które leżą u podstaw odpowiednio dryfu antygenowego i przesunięcia antygenowego oraz dają początek nowo powstającym szczepom wirusa, z których każdy ma inną strukturę antygenową. Wirus regularnie wyprzedza nasze próby zapanowania nad nim; możemy jedynie przewidywać, jaka forma wirusa się pojawi, a nasze błędy w przewidywaniach prowadzą do niedopasowania szczepów szczepionek do szczepów faktycznie krążących, co nieuchronnie skutkuje mniejszą skutecznością stosowanych szczepionek. Wniosek z jednej z najbardziej rygorystycznych metaanaliz skuteczności i efektywności szczepionek przeciwko grypie nie brzmi uspokajająco: „dowody na stałą, wysoką ochronę są nieuchwytne dla obecnej generacji szczepionek, zwłaszcza u osób z ryzykiem powikłań medycznych lub osób w wieku 65 lat i starszych”. Parafrazując słynne Prawo Murphy’ego, Peter Patriarca ironicznie zauważył na otwartej sesji Komitetu Doradczego FDA w lipcu 2001: „z grypą jako czynnikiem bardzo nieprzewidywalnym, samo w sobie, wszystko może pójść i pójdzie źle”. W naszych próbach walki z wirusem grypy ścigamy nieuchwytny cień, który zawsze jest przed nami.
Niemniej jednak, przy wszystkich swoich niedoskonałościach, szczepienia nadal pozostają głównym narzędziem w konfrontacji z wirusem. Rządy krajów rozwiniętych dokonują ogromnych inwestycji w produkcję szczepionek przeciwko grypie i zapewniają duże wsparcie dla programów szczepień przeciwko grypie. Spośród ponad 500 chorób zakaźnych człowieka, rutynowe szczepienia określonych grup ludności w USA zalecane są dla 17 z nich, a tylko jedna z nich – grypa – zaliczana jest do obowiązkowych corocznych szczepień powszechnych dla wszystkich grup wiekowych. Co więcej, producenci szczepionek są poza jurysdykcją prawa. Osoba, która doznała poważnych obrażeń po szczepieniu, nie może pozwać producenta szczepionki, lecz powinna zwrócić się do urzędu rządowego (tj. do US Department of Health and Human Services/Health Resources and Service Administration) i złożyć wniosek o Vaccine Injury Compensation Program. Programy szczepień przeciwko grypie zakładają powszechne szczepienia w USA i Kanadzie oraz selektywne szczepienia grup wysokiego ryzyka w Europie, gdzie istnieje wyraźna tendencja do takiego samego powszechnego szczepienia. Innymi słowy, programy szczepień przeciwko grypie mające na celu maksymalne objęcie szczepieniami, jak również producenci szczepionek przeciwko grypie mają najwyższy priorytet. Gdzie jest więc wada?
Nawet szybki rzut oka na obecną sytuację w wakcynologii grypy ujawnia zadziwiający paradoks: wraz z trwającymi, aktywnymi próbami opracowania ulepszonych szczepionek i masową propagandą medialną powszechnych szczepień, ludzie, którzy powinni skorzystać z tych szczepionek, są uważani za obojętne, jednorodne podmioty jednakowo nadające się do szczepienia; w najlepszym razie są oni podzieleni na grupy wysokiego ryzyka wybrane ze względu na wiek, specyficzne warunki zdrowotne lub status zawodowy. Twierdzę, że takie podejście, które nie uwzględnia różnic między osobami szczepionymi w odniesieniu do ich odporności przeciwgrypowej istniejącej przed szczepieniem (PEI), może w dużym stopniu przyczynić się do powstania problemu.
Z powodu niezwykłej mutowalności wirusa, indywidualna odporność przeciwgrypowa PEI nabyta i zgromadzona w ciągu życia każdej osoby w wyniku ekspozycji na naturalne wirusy i/lub szczepionki przeciwko grypie znacznie się różni, a ta interpersonalna różnica PEI w dużym stopniu decyduje o dużej zmienności wyników szczepień. Rola PEI (a w szczególności wcześniej istniejących przeciwciał/PEA) jako czynnika wpływającego na odpowiedź immunologiczną na szczepionki jest powszechnie uznawana i wielokrotnie podejmowano próby skorygowania wyników poszczepiennych o miano PEA, tzn. PEI jest uważany za czynnik zakłócający ocenę skuteczności szczepionki .
Jednakże PEI jest czymś znacznie więcej i stanowi podstawową, wysoce zmienną, indywidualną cechę osób szczepionych, bezpośrednio zaangażowaną w formułowanie odpowiedzi immunologicznej. Różnorodność jest podstawą ewolucji, w tym ewolucji wirusów i ludzi, które nieodłącznie wpływają na siebie nawzajem. Ten współewolucyjny wyścig zbrojeń pomiędzy patogennymi wirusami i ich ludzkimi gospodarzami jest jedną z najważniejszych sił napędowych ludzkiej ewolucji molekularnej. Indywidualna różnorodność PEI znajduje odzwierciedlenie w dużej zmienności odpowiedzi immunologicznych i stanowi podstawową cechę adaptacyjnego układu odpornościowego, w którym każdy człowiek posiada osobisty adaptacyjny repertuar immunologiczny. To właśnie „niebezpieczeństwo jednorodności” uniemożliwia ewolucję, a korzystna różnorodność sprzyja powstawaniu i utrwalaniu ewolucyjnych cech niezbędnych do przetrwania, w tym odporności na choroby zakaźne .
Wyniki uzyskane w naszym laboratorium zdecydowanie wskazują na decydującą rolę PEI w odpowiedzi immunologicznej oraz na znaczenie PEI jako kryterium selekcji do szczepień. Wstępne rozdzielenie osób poddawanych immunizacji, wysoce heterogennych pod względem istotnych PEA, na jednorodne grupy PEA, okazało się niezbędne w celu uzyskania miarodajnych i powtarzalnych wyników poszczepiennych. Istotne PEA i adaptacyjne przeciwciała poszczepienne wykazywały ujemną korelację. Tylko osoby o niskim PEA były w stanie rozwinąć odpowiednią adaptacyjną odpowiedź immunologiczną, podczas gdy immunizacja nosicieli o wysokim PEA, którzy nie wytwarzali przeciwciał adaptacyjnych, nie miała sensu. Co więcej, immunizacja osób z wysokim PEA ujawniła niebezpieczny trend obniżania się PEA w pierwszym etapie szczepienia ze względu na zużycie PEA i ich drastyczny spadek, co oznacza, że nieodpowiednie szczepienie może pozbawić PEA bez wytworzenia przeciwciał adaptacyjnych. Dlatego poziom PEA musi być brany pod uwagę przed szczepieniem .
W oparciu o powyższe rozważania, ignorowanie PEI przez praktykę powszechnych szczepień może być bezpośrednio związane z niską skutecznością obecnych szczepionek i ich potencjalnym zagrożeniem dla niektórych biorców, zwłaszcza niektórych osób starszych. Ta najsłabsza kohorta jest zwykle uważana za „immunosenescentów”, czyli osoby z upośledzoną odpornością związaną z wiekiem, zarówno wrodzoną, jak i adaptacyjną, co czyni je niezdolnymi do wytworzenia adekwatnej odpowiedzi immunologicznej na szczepienie. Niemniej jednak w ciągu swojego długiego życia wiele osób w podeszłym wieku wielokrotnie zetknęło się z naturalnymi wirusami grypy, a także było narażonych na działanie szczepionek przeciwko grypie. Każde z tych zdarzeń pozostawiło ślad w ich pamięci immunologicznej; ostatecznie nabyli oni szeroki zakres swoistych dla grypy PEA, które mogą być wystarczające do zapewnienia krzyżowej ochrony przed przynajmniej niektórymi z nowo pojawiających się szczepów wirusa. W jednej z prac odnotowano, że 67% osób starszych miało przeciwciała ochronne przeciwko odpowiednim szczepom A i B przed szczepieniem .
To oznacza w rzeczywistości, że osoby starsze są często wysokimi nosicielami PEA i nie potrzebują szczepień. Pamiętajmy, że to właśnie osoby starsze okazały się najlepiej chronione w śmiertelnej pandemii grypy hiszpanki i pandemii 2009 roku, dzięki swojemu potencjałowi PEI. Ignorując różnorodność, uznając całą populację lub grupy wysokiego ryzyka za jednorodne immunologicznie i oferując szczepionki przeciw grypie „bez recepty”, popełniamy poważny błąd, zachowujemy się jak byk w składzie porcelany i narażamy na niepotrzebne ryzyko wiele osób, które nie potrzebują szczepień. Musimy zdać sobie sprawę, że mamy do czynienia z problemem wieloaspektowym i widzimy tylko wierzchołek góry lodowej.
Uznając szczepionki przeciw grypie i osoby szczepione za równie aktywnych, pełnoprawnych graczy w szczepieniach, istnieją cztery warianty ich interakcji. Wydaje się rozsądne sugerować, że tylko jedna z nich byłaby korzystna dla szczepionych – odpowiednia szczepionka i uprawniony biorca. Pozostałe trzy opcje byłyby w najlepszym przypadku bezużyteczne. W najgorszym przypadku (nieodpowiednia szczepionka i nieodpowiedni biorca), szczepienie może doprowadzić do załamania się odporności, poważnego zaostrzenia istniejących warunków zdrowotnych i szybkiego rozwoju śmiertelnych powikłań.
Powyższe rozważania nie nawołują do stosowania utopijnych, „osobistych” szczepionek przeciw grypie, ale podkreślają krytyczne znaczenie oceny indywidualnego statusu PEI przed szczepieniem i wykorzystania tego parametru jako nowego wskaźnika stratyfikacji/zdolności. Wskaźnik ten powinien być dokładnie dopracowany, a kluczowe parametry istniejącej wcześniej odporności humoralnej i komórkowej, mające największy wpływ na odpowiedź immunologiczną na szczepienie, powinny być dokładnie zbadane. Należy stworzyć nową infrastrukturę narodową, w tym banki regularnie aktualizowanych danych o surowicy i historii chorób, a także opracować nową metodologię w celu zapewnienia szybkiej komputerowej oceny poszczególnych osób, co jest krytyczne w okresie pandemii. .