Zapis EKG jest najczęściej stosowanym narzędziem do oceny zawału mięśnia sercowego (MI). EKG daje możliwość opisania lokalizacji i rozległości zawału wyrażonych jako patologiczne załamki Q lub ich odpowiedniki. Terminologia dotycząca ścian lewej komory (left ventricular, LV) zmieniała się w czasie,1-7 chociaż obecnie najbardziej akceptowane przez elektrokardiografistów są określenia: przednia, przegrodowa, boczna i dolna.8-15 Terminologię komplikuje jednak używanie określenia posterior w odniesieniu do ściany podstawnej bocznej lub podstawnej dolnej (patrz niżej). Na podstawie korelacji z pośmiertnym anatomicznym złotym standardem opisanym >50 lat temu16 i potwierdzonym później,17,18 obecność nieprawidłowych załamków Q w odprowadzeniach V1 i V2 była związana z zawałem ściany przegrodowej; w V3 i V4 z zawałem ściany przedniej; w V5 i V6, I, i aVL z zawałem ściany bocznej (I, aVL wysoko boczny; V5 i V6, nisko boczny); a w II, III, i aVF z zawałem ściany dolnej. Obecność nieprawidłowo podwyższonych załamków R w odprowadzeniach V1 i V2 jako lustrzane odbicie załamków Q w odprowadzeniach tylnych określano mianem zawału ściany tylnej. Chociaż podobne uwagi można odnieść do lokalizacji w EKG odchyleń odcinka ST, w niniejszym opracowaniu skupiono się jedynie na lokalizacji w EKG nieprawidłowości zespołu QRS wskazujących na utrwalony MI, przedstawionych w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego serca (cardiac magnetic resonance, CMR).

Chociaż opisywano próby ujednolicenia terminologii stosowanej w odniesieniu do ścian LV,19,20 nadal utrzymują się różnice między terminami używanymi przez anatomów, patologów, elektrokardiografistów, kardiologów i klinicystów. Obrazowanie CMR z opóźnionym wzmocnieniem kontrastowym (CE-CMR) stało się nową anatomiczną techniką złotego standardu, zapewniającą precyzyjną identyfikację zawału mięśnia sercowego in vivo. Właściwe jest zatem wykorzystanie CMR do weryfikacji dokładności lokalizacji zawału w EKG, aby stworzyć podstawę do konsensusu wśród pracowników służby zdrowia w zakresie terminologii ścian LV identyfikowanych przez załamek Q lub Q-wave-equivalent MI patterns w standardowym 12-odprowadzeniowym EKG. Ten dokument konsensusu opiera się na doświadczeniu wszystkich członków komitetu i przeglądzie piśmiennictwa na ten temat.

Overview of Terminology of LV Walls: From the Pathology Era to the In Vivo Imaging Era

LV ma kształt stożka i leży skośnie w klatce piersiowej, z podstawą zlokalizowaną z tyłu i wierzchołkiem umieszczonym w kierunku lewym, przednim i dolnym. Ta skośna orientacja spowodowała zamieszanie co do sposobu definiowania różnych regionów LV. Chociaż granice są nieprecyzyjne, można ją podzielić, z wyjątkiem koniuszka, na 4 ściany. Historycznie, wszystkie 4 ściany miały różną terminologię, a ściana leżąca na przeponie miała najszerszą gamę różnych nazw i dlatego wymaga szczególnej uwagi.

Ściana LV położona na przeponie

Ponieważ ściana ta jest mniej lub bardziej przeciwstawna do ściany przedniej, przez wiele lat (lata 40. do 50. XX wieku) nazywano ją tylną.1-3 W związku z tym wzór EKG wykazujący patologiczne załamki Q w odprowadzeniach II, III i VF (ryc. 1A, u góry) uważano za wskazujący na tylny zawał. Grant4,5 oraz Massie i Walsh6 wspomnieli, że zawał w części podstawnej tej ściany jest odrębną jednostką i utworzyli termin true posterior MI, współistniejący z terminem inferior MI, który stosowano w odniesieniu do zajęcia pozostałych środkowych i koniuszkowych części tej ściany. Później, w 1964 roku Perloff7 zdefiniował kryteria prawdziwego tylnego zawału na podstawie obecności stosunku R/S >1 i czasu trwania załamka R >40 ms w odprowadzeniu V1 (ryc. 1, dolna). Termin prawdziwy zawał tylny pozostawał w użyciu przez dziesięciolecia, co doprowadziło do stosowania terminu inferoposterior wall w odniesieniu do całej ściany, która leży na przeponie. Uważa się więc, że zawał obejmujący środkową i dolną część powoduje powstanie załamków Q w odprowadzeniach II, III i aVF, natomiast zawał w części podstawnej lub tylnej (posterior MI) powinien skutkować wysoką falą R w odprowadzeniu V1. Ostatnio w konsensusie American Heart Association (AHA)21 podzielono LV na 4 ściany: przegrodową, przednią, boczną i dolną; z kolei te 4 ściany podzielono na 17 segmentów: 6 podstawnych, 6 środkowych, 4 koniuszkowe i 1 segment będący koniuszkiem (ryc. 2). Zgodnie z tym konsensusem ściana dolna powinna być nazywana dolną „dla spójności”, a segment 4 powinien być nazywany inferobasalnym zamiast tylnym. Ponadto w raporcie Electrophysiological Working Group of the European Society of Cardiology/North American Society of Pacing and Electrophysiology22 postuluje się wyeliminowanie terminu posterior.

Podsumowując, obecnie istnieje wyraźna rozbieżność między konsensusem dotyczącym obrazowania serca,21 który wyparł słowo posterior, a kontekstem echokardiografii i elektrokardiografii, w których termin posterior jest nadal używany. Kilka rozważań wskazuje jednak, że należy zrezygnować z terminów tylna ściana i tylny MI, ponieważ ściana ta nie jest ani tylna, gdy rozpatrujemy serce in situ, ani tylna w stosunku do ludzkiego tułowia.

Depolaryzacja obszarów podstawnych i generowanie fali Q

W izolowanych perfundowanych sercach ludzkich23 wykazano, że duża część segmentu dolno-podstawnego depolaryzuje się ≈40 do 50 ms po rozpoczęciu aktywacji komór. Dlatego zawał dotyczący tego obszaru nie powinien zmieniać pierwszej części zespołu QRS, a w konsekwencji nie powinien powodować wysokich załamków R w odprowadzeniach V1 i V2.

Kształt lewej komory

CMR udokumentował, że segment podstawny ściany dolnej często ma prosty przebieg w stosunku do innych segmentów tej ściany. Dzieje się tak w ponad dwóch trzecich przypadków. Jednakże, w niektórych przypadkach segment podstawowy ściany dolnej wygina się ku górze. Jedynie w rzadkich przypadkach przy astenicznej budowie ciała serce znajduje się w pozycji bardziej pionowej, a cała ściana dolna jest bardziej tylna. Dlatego też prawdziwe tylne położenie podstawnej części tej ściany, jakie podaje się w tradycyjnej literaturze EKG, zwykle nie występuje.

Anatomiczne położenie serca

Powszechnie przyjmuje się, że serce jest położone w klatce piersiowej ściśle w pozycji posteroanterior (ryc. 3D), „stojąc” na swoim koniuszku i z przedsionkami powyżej komór (tzw. kształt walentynkowy,24 który przypomina kartki z życzeniami z okazji Dnia Świętego Walentego). Widok ten jest zbieżny ze sposobem postrzegania tego narządu przez anatomów i patologów od czasów rysunków anatomicznych Leonarda da Vinci (ryc. 3A). Widok ten jest również zgodny z graficznym przedstawieniem „byczego oka” opisywanym w badaniach medycyny nuklearnej25 (ryc. 3B) oraz z obrazem poprzecznym uzyskanym metodą CMR26 (ryc. 3C). Rzeczywista pozycja serca w obrębie klatki piersiowej in vivo jest oczywista dzięki CMR (rysunek 4). Cztery ściany serca są wyraźnie widoczne w płaszczyźnie poziomej tylko wtedy, gdy ściana dolna wygina się ku górze (Rysunek 4A). Widok strzałkowy (Rycina 4B) przebiega w linii skośnej od prawej do lewej (C i D na Rycinie 4A), a nie w kierunku ściśle posteroanterior (Rycina 3D). Dzieje się tak nawet u bardzo szczupłych osób z pionowym ustawieniem serca. Dlatego zawał segmentów podstawnego i środkowego (4 i 10) ściany dolnej będzie generował zwiększone fale R w odprowadzeniach V3 i V4 zamiast w odprowadzeniach V1 i V2, ponieważ „wektor zawału” jest skierowany w stronę V3 i V4 (ryc. 5B). Zawał zlokalizowany w ścianie bocznej (C) obejmujący więcej niż segment podstawny (segmenty 5 i 11) może generować zwiększone fale R w odprowadzeniach V1 i V2, ponieważ wektor zawału będzie skierowany w stronę tych odprowadzeń (ryc. 5C). Jest to zgodne z różnymi artykułami wykazującymi na podstawie anatomicznej,27 jądrowej,28 i CMR29,30 że za wzór RS w V1 odpowiada boczny, a nie inferobasalny MI (klasycznie tylny MI).

Recomendacje

1. Historycznie, terminy prawdziwy i ściśle tylny MI były stosowane, gdy dotyczyły podstawowej części ściany LV, która leży na przeponie. Jednak mimo że w echokardiografii termin posterior jest nadal używany w odniesieniu do innych segmentów LV, konsensus niniejszego raportu nakazuje porzucenie terminu posterior i stosowanie terminu inferior w odniesieniu do całej ściany LV leżącej na przeponie.

2. Ta decyzja dotycząca zmiany terminologii jest zgodna z konsensusem ekspertów w dziedzinie obrazowania serca powołanych przez AHA21 , a tym samym przynosi duże korzyści dla praktyki klinicznej. Konieczne jest jednak globalne porozumienie, zwłaszcza w przypadku stwierdzenia echokardiograficznego.

Location of MI With Q Wave in the Era of Cardiac Imaging Techniques

Koncepcja Q-wave versus non-Q-wave MI jest obecnie kwestionowana. Jednak CE-CMR wykazał, że MI z załamkiem Q może, ale nie musi być nadnamiotowy, ale zwykle jest większy niż MI bez załamka Q, oraz wykazał, że można ocenić prawdopodobieństwo powstania zawału o typowym wzorcu EKG.29LV jest ogólnie podzielona na 2 w przybliżeniu równe połowy: przednio-przegrodową, perfundowaną przez lewą przednią zstępującą (LAD) tętnicę wieńcową i jej odgałęzienia, oraz dolno-boczną, perfundowaną przez prawą lub okalającą tętnicę wieńcową.21Rycina 6 przedstawia związek między 17 segmentami LV a zaopatrującymi je tętnicami wieńcowymi. Różnice w anatomii naczyń wieńcowych u poszczególnych osób wpływają na związek między tętnicami wieńcowymi a segmentami mięśnia sercowego.

Patologiczne fale Q zdefiniowano za pomocą klasycznych kryteriów8-15 oraz kryteriów (określanych jako kryteria Selvestera) udokumentowanych za pomocą aplikacji komputerowej.33 Zawały zidentyfikowane za pomocą obu tych kryteriów są obecnie badane z wykorzystaniem CMR jako złotego standardu. Ostatnio za pomocą klasycznych kryteriów zdefiniowano wzorce zawału z załamkiem Q, które lepiej odpowiadają obszarowi zawału,31 a korelacja tych klasycznych kryteriów EKG z odpowiadającymi im obszarami zawału wykrytymi za pomocą CMR okazała się wysoka (ogólna zgodność 86%).32 We wstępnych badaniach kryteriów Selvestera dotyczących zawałów w przednio-przegrodowej połowie LV również udokumentowano wysoką korelację z zawałami ocenionymi za pomocą CMR.34,35

Grupa konsensusu postanowiła klasyfikować różne lokalizacje zawału, używając nazwy ściany lub nazwy bardziej dotkniętego segmentu ściany. 6 najczęściej występujących wzorców nieprawidłowych załamków Q i ekwiwalentów załamków Q przedstawiono na rycinie 7.31,32 Wszystkie te wzorce EKG charakteryzują się swoistością >90%. Czułość wynosi >80%, z wyjątkiem wzorców środkowo-przedniego i bocznego MI, które charakteryzują się niższą czułością (66%). Charakterystyka tych wzorców jest następująca:

Zawał przegrodowy

W EKG widoczne są fale Q w odprowadzeniach V1 i V2. CMR ujawnia zajęcie ściany przegrodowej i często niewielkiej części przylegającej ściany przedniej. Zawał jest spowodowany albo okluzją gałęzi przegrodowych, albo LAD dystalnie od początków gałęzi diagonalnych.

Środkowo-przedni zawał mięśnia sercowego

Charakterystycznie w tym zawale występują nieprawidłowe załamki Q w odprowadzeniach aVL i czasami I, ale nie w odprowadzeniach V5 i V6. Może być obecna fala Q w odprowadzeniach V2 i V3. CMR wykazuje, że zawał obejmuje przede wszystkim środkowo-dolne segmenty (7 i 13) ściany przedniej. Zawał jest zwykle spowodowany okluzją pierwszej gałęzi diagonalnej LAD.36

Przednioboczny zawał mięśnia sercowego

W porównaniu z zawałem przegrodowym nieprawidłowe fale Q rozciągają się na bardziej wysunięte w lewo odprowadzenia przedsercowe: zwykle V3 i V4, a czasami V5 i V6. W odprowadzeniach aVL i I nie ma nieprawidłowych załamków Q. CMR dokumentuje zawał w koniuszku LV, często z rozszerzeniem na ścianę przednią i przegrodową, ale nie na ścianę boczną. Zawał jest zwykle spowodowany okluzją środkowej LAD.

Rozległy zawał mięśnia sercowego w odcinku przednim

Rozległy zawał w odcinku przednim jest zasadniczo połączeniem typów a, b i c. W konsekwencji w EKG stwierdza się nieprawidłowe załamki Q w odprowadzeniach przedsercowych i odprowadzeniach aVL, a czasami I. W badaniu CMR udokumentowano, że zawał rozlegle obejmuje ścianę przednią, przegrodową i środkowo-dolną ścianę boczną. Zawał jest spowodowany okluzją LAD proksymalnie do obu początkowych gałęzi przegrodowych i diagonalnych.

Boczny zawał mięśnia sercowego

Zawały te mogą wytwarzać odpowiedniki załamka Q w postaci nieprawidłowo uwypuklonych załamków R w odprowadzeniach V1 i V2. Mogą również występować nieprawidłowe fale Q w odprowadzeniu I, aVL i/lub V5 i V6. CMR dokumentuje zawał w ścianach bocznych. Zawał jest spowodowany okluzją niedominującej lewej tętnicy wieńcowej okalającej (LCX) lub jej gałęzi marginalnej.

Zawał dolny

Zawały te powodują powstanie załamków Q w odprowadzeniach II, III i VF, ale bez zwiększonych załamków R w odprowadzeniach V1 i V2. W badaniu CMR stwierdza się zajęcie ściany dolnej, bardzo często z uwzględnieniem segmentu podstawnego. Należy zwrócić uwagę, że może dojść do zajęcia dolnej części ściany przegrody, ponieważ tętnica zstępująca tylna posiada gałęzie „perforujące”, które zaopatrują część dolnej części przegrody. Zawał jest spowodowany zamknięciem dominującej tętnicy wieńcowej, która zaopatruje gałąź tylną zstępującą. Jest to prawa tętnica wieńcowa (RCA) u ≈90% i LCX u ≈10% ludzi. Gdy RCA lub LCX jest bardzo dominująca, a okluzja jest proksymalna, zawał obejmuje zarówno ścianę dolną, jak i boczną, a wzorzec EKG jest wtedy połączeniem kryteriów MI dolnego i bocznego (inferolateral MI).

Recomendacje

1. Ponieważ te 6 wzorców EKG dobrze pasowało do obszarów martwiczych CE-CMR, chociaż niektóre z nich prezentują ograniczoną czułość, oferują one lepszą globalną zgodność niż klasyczna lokalizacja wzorca EKG z załamkiem Q.

2. Zgodność między wzorcami EKG a lokalizacją MI za pomocą CMR pokazuje, że nieprawidłowo zwiększone fale R, odpowiednik fali Q, w odprowadzeniach V1 i V2 wskazują na boczny MI, a nieprawidłowe fale Q w odprowadzeniach aVL i I bez fali Q w odprowadzeniu V6 wskazują na śródprzedni MI. Dlatego terminy posterior i high lateral MI są nieprawidłowe, gdy są stosowane do tych wzorców i powinny być zmienione odpowiednio na lateral wall MI i mid-anterior wall MI.

Przypisy

.