McHugh (1992) energicznie argumentuje, że histeria – to, co postrzega jako mniej lub bardziej nieświadome wysiłki pacjenta DID, aby wydawać się bardziej znaczącym dla innych i mieć większe prawo do ich zainteresowania i wsparcia – wraz z obecną społeczną kanonizacją ofiary, odpowiada za wymyślne zachowanie tych, którzy twierdzą, że mają wiele tożsamości i osobowości.

Merskey (1992) uważa, że wzrost diagnozy DID można przypisać wpływowi książki The Three Faces of Eve z 1957 roku oraz innych książek i filmów o DID, jak również bezkrytycznemu przyjęciu diagnozy DID przez dużą liczbę pracowników służby zdrowia psychicznego. Twierdzi, że nie mógł zidentyfikować ani jednego nieskażonego przypadku DID pochodzącego z reakcji obronnej na traumę, mechanizmu klasycznie uważanego za podstawę DID.

McHugh, Merskey i inni krytycy DID wszyscy zasadniczo zgadzają się, że zachowanie nazwane przez tę diagnozę jest społecznie wyuczonym zachowaniem. Podkreślając interakcję pacjenta i kultury, Merskey widzi zachowanie DID jako produkcję szaleństwa. Skupiając się na roli zawodu lekarza psychiatry w tym błędnym uczeniu się, McHugh nazywa diagnozę psychiatrycznym błędem (McHugh, 1992, 1995; McHugh i Putnam, 1995).

Może niektórzy pacjenci – ale prawdopodobnie nie większość biorąc pod uwagę tę diagnozę – doświadczają wywołanej traumą, psychodynamicznie opartej dysocjacji i fragmentacji uczuć, myślenia i zachowania wystarczającej do umożliwienia koalescencji wokół dwóch lub więcej odrębnych tożsamości. (DSM-IV opiera diagnozę na zachowaniu; znaczenie tego zachowania często pozostaje niejasne i nieokreślone). Niezależnie od pochodzenia ich zdysocjowanego zachowania, ci, którzy spełniają kryteria DID mają częste zaostrzenia objawów i często przychodzą na pogotowie w kryzysie.

Nadine, lat 23, zachowywała się w sposób zgodny z przypuszczeniem zdysocjowanych tożsamości w większym stopniu niż jakikolwiek inny pacjent, z którym pracowałem. (Jak Nadine zaczęła zachowywać się w ten sposób i co jej działania oznaczały, jest ostatecznie nieznane). To był trzeci raz, kiedy poproszono mnie, żebym zobaczył ją na ostrym dyżurze. Siedziała na królewskim niebieskim materacu w pokoju odosobnienia, obserwowana i pocieszana przez kobietę-technika, która miała szczególnie łagodny sposób postępowania z pacjentami.

Nadine wydawała się sprawować sąd, mówiąc na przemian po angielsku i rosyjsku, języku, o którym później powiedziała mi, że poważnie się go uczyła. Jej mowa była szybka i natarczywa, głośna i dobitna. Wiele z tego, co mówiła było zrozumiałe, niektóre nie. Pisała w notatniku w trakcie mówienia, robiąc śmiałe pociągnięcia, które tworzyły linie, a czasami kilka słów. Nadine była dziecinna z wyglądu i sposobu bycia – niska, lekko zbudowana, z krótkimi brązowymi włosami i grubymi okularami, które wydawały się za duże dla jej ostrej, dzikiej twarzy.

Nadine przyszła z oddziału onkologii na górze. Dumnie błysnęła plakietką szpitalną ze swoim zdjęciem i słowem Ochotnik, wydrukowanym pogrubionymi, czarnymi literami. Miała dwa powody, dla których przyszła na ostry dyżur. Potrzebowała recepty na paroksetynę (Paxil), trazodon (Desyrel) i lewotyroksynę (Synthroid); jej psychiatra miał wrócić z urlopu dopiero za dwa tygodnie, a leków wystarczyło jej tylko na sześć dni. Dzieci te, o ile mogłem powiedzieć, były kilkoma z bardziej niedojrzałych aspektów jej tożsamości – alterów – które miały tendencję do sprawiania kłopotów głównej tożsamości, Nadine (imię, które wybrała, nie jej prawne imię).

Ktokolwiek przemawiał w imieniu zespołu labilnych tożsamości tworzących świadomość tej pacjentki, rzekomo Nadine, udzielił przyjemnego i często przekonywującego wywiadu. Wiele z tego, co mówiła miało sens, ale niektóre z jej wypowiedzi nie miały sensu i były wyraźnie dziwaczne. Zarówno logiczne jak i dziwaczne były przedstawiane z równym przekonaniem, co sprawiło, że myślałem, że nie mogła odróżnić jednego od drugiego.

Nadine była hiperalertna, wiedziała kim jest (tj. Nadine), nazwę szpitala i datę. Jej mowa była szybka, miała jakość „stop-and-start” i była głośna ze słabą modulacją. Zapytana o nastrój, powiedziała, że czuje się smutna, ale zaprzeczyła jakimkolwiek zaburzeniom snu lub apetytu, utracie wagi, anhedonii, spowolnieniu psychoruchowemu (wcześniej była pobudzona, najprawdopodobniej z powodu lęku, ale była stosunkowo spokojna podczas wywiadu), przedłużonym zaburzeniom codziennej rutyny (przyszła do nas bezpośrednio ze swojej pracy wolontariusza) lub myślom o tym, że lepiej byłoby, gdyby umarła. Zaprzeczyła jakimkolwiek intencjom lub planom skrzywdzenia siebie lub kogokolwiek innego. Upierała się, że ojciec znęcał się nad nią fizycznie i seksualnie.

Cztery miesiące wcześniej Nadine została wypisana z państwowego zakładu psychiatrycznego po rocznym pobycie. Następnie przez dwa miesiące mieszkała w domu grupowym, ale została poproszona o opuszczenie go, gdy personel nie mógł już zapewnić jej uwagi, której potrzebowała (aby kontrolować dzieci, jak powiedziała, odnosząc się do niedojrzałych zmiennokształtnych). Obecnie mieszkała z przyjaciółką.

Nadine powiedziała mi, że chce dostać recepty na swoje lekarstwa i wrócić do domu. Zapewniła mnie, że da sobie radę sama. Zaprzeczyła, by w przeszłości nadużywała alkoholu lub substancji odurzających (wynik badania toksykologicznego był negatywny). Jej zdrowie fizyczne było obecnie dobre, powiedziała, chociaż miała astmę i brała Synthroid na niedoczynność tarczycy.

Niemalże parentetycznie, Nadine dała znać, że kiedy była w łazience zaledwie kilka stóp od pokoju odosobnienia, mężczyzna wrzucił śmieci do mnie.Nie potraktowałem jej twierdzenia dosłownie, chociaż powtórzyłem tę uwagę asystentce lekarza, która natychmiast powiedziała „nie” na swoją własną niewypowiedzianą myśl o przeprowadzeniu badania miednicy.

Kiedy skończyłem wywiad, porozmawiałem z lekarzem prowadzącym na ostrym dyżurze, który zgodził się, że pacjentka może otrzymać recepty, o które prosiła i zostać wypisana. Tego wieczoru byliśmy zajęci, a Nadine musiała czekać, aż wypiszę dalsze polecenia do formularza wypisowego i aż lekarz prowadzący go podpisze. Usiadła na jednym z wysokich stołków, które otaczają stanowisko pielęgniarek, zajmując swoje miejsce wśród kilku pracowników ostrego dyżuru, rozmawiając z nimi pewnie.Kiedy przyniosłam jej formularz wypisu do podpisania, Nadine powtórzyła to, co powiedziała podczas wywiadu o śmieciach włożonych w nią, kiedy była w łazience. Kiedy nie odpowiedziałam, szybko się zdenerwowała i odmówiła podpisania formularza. Obiecałeś mi pomóc w tej sprawie – powiedziała, nie mówiąc, kto złożył tę obietnicę. Później insynuowała, że był to technik, który rozmawiał z nią w pokoju odosobnienia.

Agresja szybko ustąpiła miejsca histerii. Pacjentka (jakikolwiek aspekt jej zdysocjowanej, pękniętej tożsamości był teraz najważniejszy, prawdopodobnie nie była to Nadine) krzyczała i przyciągała uwagę personelu izby przyjęć, jak również innych pacjentów, którzy byli oceniani lub czekali na wizytę. W ciągu kilku sekund, przeszła od tego, co wydawało się być opanowaną młodą kobietą (Nadine?) do rozhisteryzowanego dziecka, (jednego z dzieci, które zaczęły wychodzić tuż przed jej przybyciem do ER? Lub, alternatywnie, po prostu rozhisteryzowany dorosły), krzycząc, że nie poświęcaliśmy jej uwagi, której potrzebowała i którą jej obiecano.

Gdy Nadine opuściła obszar ER, podążał za nią technik mężczyzna, i przeszła obok poczekalni radiologicznej. Następnie ruszyła w dół korytarza prowadzącego do południowego szpitala. Była teraz wyraźnie poza kontrolą, ale w końcu przyjęła naszą sugestię, aby wrócić do poczekalni. Odmówiła przyjęcia kilku krzeseł w pustym pomieszczeniu, wybierając zamiast tego siedzenie w kącie, z nogami podciągniętymi do góry i głową w dół. Po około 15 minutach, była na tyle spokojna, że dała się namówić na powrót do pokoju odosobnienia.

Po obejrzeniu części tego pokazu, prowadzący ostry dyżur nalegał, aby Nadine została przyjęta na oddział psychiatryczny szpitala. Głośno się temu sprzeciwiając, ponownie stała się niespokojna i powiedziała, że chce iść do domu. Zasugerowałem, żebyśmy poczekali i zobaczyli, czy odzyska panowanie nad sobą, a następnie dokonali ponownej oceny. Ale konsensus był za przyjęciem, a ja nie zgodziłem się na tyle mocno, aby kontynuować ten punkt.

Nadine zadzwoniła do swojego terapeuty z telefonu przy stanowisku pielęgniarek i rozmawiali intensywnie przez jakiś czas. Wróciłem do biura, żeby popracować nad moim raportem, który musiał być skończony, zanim będzie można ją zabrać na górę, na oddział psychiatryczny. Wtedy dostałem telefon od terapeutki Nadine, która powiedziała mi, że jeśli chodzi o nią, Nadine była poświadczona przez cały tydzień; że Nadine czasami wkładała przedmioty do swojej pochwy; i że będzie walczyć z hospitalizacją zębami i paznokciami.

Z szansą, że pacjentka (kimkolwiek teraz była-Nadine lub jedno z dzieci) mogła stać się bardziej racjonalna w ciągu pół godziny, które zajęło mi dokończenie pisania raportu, postanowiłem poprosić ją o dobrowolne zapisanie się na oddział psychiatryczny, mając nadzieję zaoszczędzić dodatkowy czas i pracę związaną z procesem certyfikacji. Siedziała na krześle kilka stóp w głąb korytarza od biura, rozmawiając z młodym mężczyzną, który siedział na noszach z nogami przewieszonymi na bok. W ciągu kilku sekund, które miałem na zbadanie sytuacji, wydawało się, że porozumiewali się racjonalnie i szczęśliwie.

Podpiszę dobrowolnie – powiedziała, zanim zdążyłem wydusić z siebie słowo, uprzedzając moją prośbę. Potrzebuję tylko dzień lub dwa w szpitalu. Nie chcę sprawiać żadnych kłopotów.Nadine wróciła, a przynajmniej tak się wydawało.

Dwa dni później zadzwoniłem do psychiatry prowadzącego, który przyjął Nadine na oddział stacjonarny. Oddział ginekologii został poproszony o konsultację. Ginekolog wykonał badanie miednicy i usunął z jej pochwy szczątki, które mogły pochodzić z kosza na śmieci w łazience na ostrym dyżurze.

Podczas wizyty na ostrym dyżurze kilka miesięcy wcześniej, kiedy czekała na wizytę, Nadine poprosiła specjalnie o kobietę-lekarza prowadzącego, aby wyjęła przedmioty, które, jak twierdziła, zostały umieszczone w jej pochwie przez wrogą zmianę. Wyjęto 10-calowy kawałek gumowego węża do opaski uciskowej, zagiętą słomkę i tampon, który według Nadine był nasączony wybielaczem. Później powiedziała mi, że wrogie alter ego, które włożyło te przedmioty do jej pochwy, próbowało ją również otruć ustami. Tu na górze mam kontrolę, powiedziała wskazując na swoje usta. Tutaj na dole, wskazując na obszar genitaliów, sugerowała, że jej kontrola jest niepewna.

Podczas tej wizyty, twierdzenie Nadine, że mężczyzna wepchnął we mnie śmieci, najpierw uderzyło nas jako urojenie. Biorąc pod uwagę historię fizycznego i seksualnego znęcania się nad nią przez jej ojca, i podążając za dynamicznym modelem DID, można by zapytać, czy wrogie alter (część jej świadomości nie będąca pod jej kontrolą) mogło odtworzyć pierwotne naruszenie przez jej ojca. Czy w jej wielości zdysocjowanych tożsamości, gdzie trauma ojca nie została zintegrowana w strukturze jednej osobowości, jedno alter mogło przyjąć rolę natrętnie gwałcącego rodzica? Alternatywnie, czy Nadine, oszukując samą siebie, mogła zrobić to, co jej kultura i specjaliści od zdrowia psychicznego, z którymi pracowała, powiedzieli jej, że wrogie alter-ego kogoś z DID powinno zrobić?

Wielu specjalistów od zdrowia psychicznego, którzy wierzą w diagnozę DID, nalega, aby główna osobowość (dla tej pacjentki, Nadine) była osobowością typu borderline. Traktowana jako jedna osoba i jedna tożsamość, Nadine jest na wskroś borderline. W rzeczy samej, niektórzy, którzy nie uznają ważności diagnozy DID twierdzą, że pacjenci z DID są tak naprawdę tylko ciężkimi borderline. Ale wyraźnie, nawet pacjenci z borderline, którzy są bardzo labilni, nie mają emocji i zachowań, które skupiają się wokół uderzająco różnych tożsamości w stopniu wielu pacjentów zdiagnozowanych z DID, w tym Nadine.

Jeśli ktoś z DID może ostatecznie być uznany za borderline, on lub ona musi być postrzegany jako bardzo inny rodzaj borderline – być może jeden z histerycznymi cechami wystarczająco poważnymi, aby uzasadnić diagnozę histrionicznego zaburzenia osobowości.

W próbach odróżnienia jednego zaburzenia psychicznego od drugiego, czasami osiąga się punkt, w którym samo pojęcie specyficzności diagnostycznej jest posunięte do granic możliwości. Może to być moment, w którym należy zaprzestać prób dopasowania objawów pacjenta do takiego czy innego zestawu kryteriów diagnostycznych, aby bardziej fundamentalne pytanie o to, dlaczego życie pacjenta toczy się tak, a nie inaczej – tzn. o znaczenie patologicznego zachowania – mogło być zadane bardziej bezpośrednio i konkretnie.

Dr Muller pracuje w Crisis Intervention Service w Union Memorial Hospital w Baltimore, Md. Jego książki to: The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) i Anatomy of a Splitting Borderline: Description and Analysis of a Case History (1994). Jego najnowsza książka, Beyond Marginality: Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, została właśnie opublikowana przez Praeger.

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
McHugh PR (1995), Witches, multiple personalities and other psychiatric artifacts. Nat Med 1(2):110-114.
McHugh PR (1992), Przygody psychiatryczne. American Scholar 61(4):497-510.
McHugh PR, Putnam FW (1995), Resolved: multiple personality disorder is an individually and socially created artifact. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):957-962; dyskusja, 962-963.
Merskey H (1992), The manufacture of personalities. The production of multiple personality disorder. Br J Psychiatry 160:327-340. Patrz komentarze.
Putnam FW (1989), Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Ross CA (1989), Multiple Personality Disorder: Diagnoza, cechy kliniczne i leczenie. New York: John Wiley & Sons.
Thigpen CH, Cleckley HM (1957), The Three Faces of Eve. New York: McGraw-Hill.