by Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Przegląd CBT dla BDD i jej wsparcie empiryczne

Większość pacjentów z zaburzeniem dysmorficznym ciała (BDD) nie szuka opieki psychiatrycznej/psychologicznej, ale szuka kosztownych zabiegów chirurgicznych, dermatologicznych i stomatologicznych, aby spróbować naprawić postrzegane wady wyglądu (np.g., Phillips, et al., 2000), które często pogarszają objawy BDD (np. Sarwer & Crerand, 2008). W leczeniu BDD dostępne są dwa oparte na empirii sposoby leczenia: inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRI) (kliknij tutaj, aby dowiedzieć się więcej o leczeniu farmakologicznym BDD) i terapia poznawczo-behawioralna (CBT). W kilku badaniach wykazano, że CBT skutecznie zmniejsza nasilenie BDD i związanych z nim objawów, takich jak depresja (McKay, 1999; McKay i in., 1997; Rosen i in., 1995; Veale i in., 1996; Wilhelm i in., 1999; Wilhelm i in., 2011; Wihelm i in., 2014).

Modele BDD oparte na CBT (np. Veale, 2004; Wilhelm i in., 2013) uwzględniają czynniki biologiczne, psychologiczne i socjokulturowe w rozwoju i utrzymaniu BDD. Model ten proponuje, aby osoby z BDD selektywnie zwracały uwagę na drobne aspekty wyglądu, w przeciwieństwie do dostrzegania szerszego obrazu. Teoria ta opiera się na obserwacjach klinicznych oraz wynikach badań neuropsychologicznych (Deckersbach i in., 2000) i neuroobrazowych (Feusner i in., 2007; Feusner i in., 2010). Osoby z BDD przeceniają również znaczenie i wagę dostrzeganych niedoskonałości fizycznych. Na przykład, wchodząc do restauracji, pacjent z BDD, który ma obawy dotyczące swojego nosa, może myśleć: „Wszyscy w restauracji gapią się na mój duży, bulwiasty nos”. Pacjenci częściej też błędnie interpretują drobne wady (np. postrzeganą asymetrię) jako poważne wady osobiste (np.: „Jeśli mam krzywy nos, jestem nie do zaakceptowania”) (Buhlmann i in., 2009; Veale, 2004). Samoofiarne interpretacje sprzyjają negatywnym uczuciom (np. lękowi, wstydowi, smutkowi), które pacjenci próbują neutralizować za pomocą rytuałów (np. nadmierne sprawdzanie się w lustrze, poszukiwanie operacji) i unikania (np. sytuacji społecznych). Ponieważ rytuały i unikanie mogą tymczasowo zmniejszyć bolesne uczucia, są one negatywnie wzmacniane i w ten sposób podtrzymują niedostosowane przekonania i strategie radzenia sobie.

CBT dla BDD zazwyczaj rozpoczyna się od oceny i psychoedukacji, podczas której terapeuta wyjaśnia i indywidualizuje model CBT dla BDD. Ponadto, CBT zazwyczaj obejmuje techniki takie jak restrukturyzacja poznawcza, ekspozycja i profilaktyka rytualna oraz zapobieganie nawrotom. Niektóre metody CBT dla BDD obejmują trening percepcji (lustra). Modułowy podręcznik CBT (CBT-BDD; Wilhelm i in., 2013) został opracowany w celu uwzględnienia podstawowych objawów BDD i elastycznego podejścia do objawów, które dotyczą niektórych, ale nie wszystkich pacjentów. Dodatkowe moduły mogą dotyczyć depresji, skubania skóry/skubania włosów, obaw związanych z wagą i kształtem ciała oraz poszukiwania operacji plastycznych (np. Wilhelm i in., 2013). Skuteczność CBT-BDD wykazano w badaniach otwartych (Wilhelm i in., 2011) i randomizowanych badaniach kontrolnych (Wilhelm i in., 2014).

Assessment, motivational assessment, and psychoeducation

CBT rozpoczyna się od oceny BDD i związanych z nim objawów. Klinicyści powinni pytać o związane z BDD obszary niepokoju, myśli, zachowania i upośledzenie. Ważne jest, aby pytać szczególnie o objawy BDD, ponieważ często nie są one wykrywane w warunkach klinicznych (np. Grant i in., 2002) z powodu zakłopotania i wstydu. Klinicyści powinni być świadomi wskazówek w prezentacji klinicznej, takich jak wygląd (np. blizny spowodowane dłubaniem w skórze) i zachowania (np. noszenie kamuflażu), wyobrażenia lub urojenia odniesienia (np. uczucie, że ludzie mówią o nich, gapią się na nich), ataki paniki (np. podczas patrzenia w lustro), depresja, lęk społeczny, nadużywanie substancji i idee samobójcze, a także pozostawanie w domu. Dodatkowo, w ustrukturyzowanym wywiadzie klinicznym należy wyjaśnić diagnostykę różnicową, obejmującą zaburzenia odżywiania, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, depresję i fobię społeczną. Biorąc pod uwagę wysokie wskaźniki depresji i samobójczości w BDD, krytyczna jest ocena depresji i samobójczości na początku i regularnie w trakcie leczenia.

Dla pacjentów niechętnych do wypróbowania CBT lub posiadających wysoce urojone przekonania dotyczące wyglądu, terapeuta powinien włączyć techniki z wywiadu motywacyjnego (MI; Miller & Rollnick, 2003), które zostały zaadaptowane do stosowania w BDD (Wilhelm i in., 2013). W pierwszym kroku terapeuta powinien empatyzować z dystresem pacjenta związanym z obrazem ciała, zamiast bezpośrednio kwestionować zasadność przekonań („Widzę, że naprawdę cierpisz, ponieważ tak bardzo martwisz się z powodu tego, jak wyglądasz. Spróbujmy zmniejszyć ten niepokój.”). Można również zastosować nieosądzające pytania sokratejskie („Jakie mogą być korzyści z wypróbowania CBT dla BDD?”). Terapeuta może również omówić rozbieżności pomiędzy objawami BDD a celami pacjenta („Jak powinno wyglądać Twoje życie za 10 lat?”). W szczególności, dla pacjentów ze słabym wglądem w siebie bardziej pomocne może być zajęcie się użytecznością przekonań zamiast ich zasadnością (np.: „Czy twoje przekonania uniemożliwiają ci uczestniczenie w zajęciach, które lubisz?”). Strategie MI często muszą być stosowane przez cały okres leczenia.

Następnie terapeuta powinien zapewnić psychoedukację na temat BDD, taką jak rozpowszechnienie, wspólne objawy i różnice między obrazem ciała a wyglądem. Następnie terapeuta i pacjent opracowują zindywidualizowany model BDD oparty na specyficznych objawach pacjenta. Modele takie obejmują teorie rozwoju problemów z obrazem ciała (w tym czynniki biologiczne, socjokulturowe i psychologiczne) (Wilhelm i in., 2013). Ważne jest zbadanie czynników w bieżącym życiu pacjenta, które służą podtrzymywaniu obaw związanych z obrazem ciała, w tym czynników wyzwalających negatywne myśli na temat wyglądu, interpretacji tych myśli, reakcji emocjonalnych oraz (niedostosowawczych) strategii radzenia sobie. Pomoże to w informowaniu o leczeniu i o tym, które konkretne moduły są potrzebne.

Strategie poznawcze

Strategie poznawcze obejmują identyfikowanie złych myśli, ocenianie ich i generowanie alternatywnych myśli. Terapeuci zapoznają pacjentów z typowymi błędami poznawczymi w BDD, takimi jak myślenie typu „wszystko albo nic” (np. „Ta blizna sprawia, że jestem całkowicie obrzydliwy”) lub „czytanie w myślach” (np. „Wiem, że moja dziewczyna chciałaby, żebym miał lepszą skórę”). Pacjenci są następnie zachęcani do monitorowania swoich myśli związanych z wyglądem w trakcie sesji i poza nią oraz do identyfikowania błędów poznawczych (np. „Dlaczego tak bardzo denerwuję się jazdą metrem?”. „Wiem, że inni gapią się na mój nos i myślą, jak brzydko wygląda”. Zniekształcenie poznawcze: „personalizacja”). Po zdobyciu przez pacjenta pewnej wprawy w identyfikowaniu nieprzystosowawczych myśli i błędów poznawczych, terapeuta może zacząć oceniać myśli razem z pacjentem (np. Rosen i in., 1995; Veale i in., 1996; Wilhelm i in., 2013). Podczas gdy często pomocna jest ocena zasadności złej myśli (np. „Jakie są dowody na to, że inni zauważają lub oceniają mój nos?”), korzystne może być również zbadanie jej użyteczności (np. „Czy naprawdę pomaga mi myślenie, że mogę być szczęśliwy tylko wtedy, gdy mój nos byłby prosty?”; Wilhelm i in., 2013), szczególnie w przypadku pacjentów ze słabym wglądem. Kiedy pacjent osiągnie biegłość w identyfikowaniu i restrukturyzacji automatycznych przekonań związanych z wyglądem, należy zająć się przekonaniami głębszego poziomu (rdzeniowymi). Typowe przekonania podstawowe w BDD to „jestem nie do przyjęcia” lub „jestem nieodpowiedni” (Veale i in., 1996). Te głęboko zakorzenione przekonania wpływają na doświadczenia pacjenta i jeśli się nimi nie zajmiemy, mogą uniemożliwić postępy i długotrwałe utrzymanie osiągnięć. Podstawowe przekonania często pojawiają się w trakcie terapii. Można je również zidentyfikować za pomocą techniki strzałki w dół, która polega na wielokrotnym pytaniu przez terapeutę o najgorsze konsekwencje przekonań pacjenta (np, Dla myśli „Ludzie pomyślą, że mój nos jest duży i krzywy” terapeuta zapyta pacjenta: „Co by to znaczyło, gdyby ludzie zauważyli, że masz duży/krzywy nos?”), aż do osiągnięcia przekonania kluczowego (np. „Gdyby ludzie zauważyli, że mam duży/krzywy nos, nie polubiliby mnie, a to oznaczałoby, że jestem nie do zaakceptowania”; Wilhelm i in., 2013). Do negatywnych przekonań rdzeniowych można się odnieść poprzez restrukturyzację poznawczą, eksperymenty behawioralne oraz strategie takie jak kołek samooceny, który pomaga pacjentom nauczyć się poszerzać podstawę swojej wartości własnej o czynniki niezwiązane z wyglądem (np, umiejętności, osiągnięcia, wartości moralne).

Zapobieganie ekspozycji i rytuałom (E/RP)

Przed rozpoczęciem E/RP terapeuta i pacjent powinni zapoznać się z modelem BDD pacjenta, aby pomóc w identyfikacji jego rytuałów (np. nadmierne sprawdzanie lustra) i zachowań unikających (np. unikanie jazdy metrem) oraz omówić rolę rytuałów i unikania w utrzymywaniu objawów. Terapeuta i pacjent wspólnie opracowują hierarchię sytuacji prowokujących lęk i unikanych. Pacjenci często unikają codziennych czynności lub czynności, które mogłyby ujawnić ich postrzeganą wadę, w tym robienia zakupów (np. przebierania się w przebieralni), chodzenia na plażę, intymnych spotkań seksualnych, chodzenia do pracy lub na zajęcia, przyjmowania zaproszeń towarzyskich. Hierarchia powinna obejmować sytuacje, które poszerzyłyby ogólne doświadczenia społeczne pacjenta. Na przykład, pacjent może być zachęcany do wychodzenia z przyjaciółmi dwa razy w tygodniu zamiast unikania ich w dni, kiedy uważał, że jego nos wygląda naprawdę „ogromnie”. Pierwsza ekspozycja powinna być łagodna lub umiarkowanie trudna, z dużym prawdopodobieństwem sukcesu. Ekspozycja może być bardzo trudna dla pacjentów, dlatego ważne jest, aby terapeuta podał mocne uzasadnienie ekspozycji, potwierdził lęk pacjenta, jednocześnie prowadząc go w kierunku zmiany, był wymagający i zachęcający, cierpliwy i był cheerleaderem oraz szybko włączył zapobieganie rytuałom. Aby zredukować rytuały, pacjenci są zachęcani do monitorowania częstotliwości i kontekstów, w jakich rytuały się pojawiają. Następnie terapeuta uczy pacjentów strategii eliminowania rytuałów poprzez uczenie się, jak opierać się rytuałom (np. czekanie przed spojrzeniem w lustro) lub je ograniczać (np. mniejszy makijaż w miejscach publicznych). Pacjent powinien być zachęcany do stosowania strategii zapobiegania rytuałom podczas ćwiczeń ekspozycji. Często pomocne jest ustawienie ćwiczeń ekspozycji jako „eksperymentu behawioralnego”, podczas którego pacjent ocenia prawdziwość negatywnych przewidywań (np.: „Jeśli nie założę kapelusza, ktoś będzie się śmiał z moich przerzedzonych włosów”). Celem E/RP jest pomoc pacjentom w ćwiczeniu tolerowania dystresu i zdobywaniu nowych informacji w celu oceny ich negatywnych przekonań (Wilhelm i in., 2013).

Perceptual retraining

Osoby z BDD często mają złożone relacje z lustrami i powierzchniami odbijającymi światło. Pacjent może wahać się między utknięciem na wiele godzin w lustrze, analizując, pielęgnując lub wybierając skórę, a aktywnym unikaniem oglądania swojego odbicia. Zazwyczaj pacjenci skupiają się tylko na tych częściach ciała, które ich niepokoją i bardzo zbliżają się do lustra, co powiększa postrzegane niedoskonałości i podtrzymuje niedostosowane przekonania i zachowania związane z BDD. Ponadto, pacjenci mają tendencję do angażowania się w osądzające i emocjonalnie nacechowane wypowiedzi („Twój nos wygląda tak obrzydliwie”). Trening percepcyjny pomaga zająć się zniekształconym postrzeganiem obrazu ciała i pomaga pacjentom nauczyć się zdrowszych zachowań związanych z lustrem (np. nie podchodzić zbyt blisko do lustra, nie unikać go całkowicie). Terapeuta pomaga pacjentowi opisać całe swoje ciało (od stóp do głów), stojąc w odległości umożliwiającej rozmowę od lustra (np. dwie do trzech stóp). Zamiast osądzającego języka (np.: „Mój nos jest ogromny i krzywy”), podczas treningu percepcyjnego (lustrzanego) pacjenci uczą się opisywać siebie w sposób bardziej obiektywny („Na mostku mojego nosa jest mały guzek”). Terapeuta zachęca pacjenta do powstrzymania się od rytuałów, takich jak skupianie się na nielubianych miejscach lub dotykanie określonych części ciała. Strategie treningu percepcyjnego mogą być również stosowane w celu poszerzenia uwagi pacjenta w innych sytuacjach, w których pacjent wybiórczo zwraca uwagę na aspekty wyglądu swojego i innych (np. w pracy lub podczas spotkań z przyjaciółmi). Pacjentów zachęca się do ćwiczenia zwracania uwagi na inne rzeczy w otoczeniu (np. treść rozmowy, to, jak smakuje jego posiłek) w przeciwieństwie do wyglądu własnego lub innych osób (Wilhelm i in., 2013).

Krótki przegląd modułów dodatkowych

Szczególne strategie leczenia mogą być konieczne, aby zająć się objawami dotykającymi niektórych, ale nie wszystkich pacjentów, w tym: dłubaniem w skórze/wyrywaniem włosów, muskulaturą i kształtem/wagą, zabiegami kosmetycznymi i zarządzaniem nastrojem (Wilhelm i in., 2013). Trening odwracania nawyków może być wykorzystywany do rozwiązywania problemów związanych z BDD, takich jak skubanie skóry czy wyrywanie włosów. Pacjenci ze znacznymi obawami dotyczącymi kształtu/wagi, w tym cierpiący na dysmorfię mięśniową, często odnoszą korzyści z psychoedukacji i strategii poznawczo-behawioralnych dostosowanych do obaw dotyczących kształtu/wagi. Terapeuci mogą wykorzystać strategie poznawcze i motywacyjne, aby zająć się złymi przekonaniami na temat postrzeganych korzyści z operacji, a jednocześnie pomóc pacjentowi w nieosądzającym badaniu zalet i wad poddania się operacji plastycznej (Wilhelm i in., 2013). Depresja jest powszechna u pacjentów z BDD i może stać się czynnikiem zakłócającym leczenie (Gunstad & Phillips, 2003). Pacjenci ze znaczną depresją mogą korzystać z planowania aktywności, a także z technik restrukturyzacji poznawczej dla pacjentów z cięższą depresją (Wilhelm i in., 2013).

Zapobieganie nawrotom

Terapia kończy się zapobieganiem nawrotom skoncentrowanym na utrwalaniu umiejętności i pomaganiu pacjentom w planowaniu przyszłości. Terapeuci pomagają pacjentom przewidywać i skutecznie reagować na nadchodzące wyzwania (np. rozpoczęcie studiów, rozmowa o pracę, randki). Terapeuci mogą zalecić sesje autoterapii, podczas których pacjenci co tydzień wygospodarowują czas na sprawdzenie umiejętności i wyznaczenie przyszłych celów związanych z BDD. Sesje przypominające mogą być oferowane po zakończeniu leczenia jako sposób na okresową ocenę postępów i przegląd umiejętności CBT w razie potrzeby (Wilhelm i in., 2013).

Buhlmann, U., Teachman, B. A., Naumann, E., Fehlinger, T., & Rief, W. (2009). The meaning of beauty: implicit and explicit self-esteem and attractiveness beliefs in body dysmorphic disorder. Journal of Anxiety Disorders, 23, 694-702.

Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., & Rauch, S. L. (2000). Characteristics of memory dysfunction in body dysmorphic disorder. Journal of the International Neuropsychology Society, 6, 673-681.

Feusner, J. D., Bystritsky, A., Hellemann, G., & Bookheimer, S. (2010). Impaired identity recognition of faces with emotional expressions in body dysmorphic disorder. Psychiatry Research, 179, 318-323.

Feusner, J. D., Townsend, J., Bystritsky, A., & Bookheimer, S. (2007). Visual information processing of faces in body dysmorphic disorder. Archives of General Psychiatry, 64, 1417-1425.

Grant, J. E., Kim, S. W., & Crow, S. J. (2001). Prevalence and clinical features of body dysmorphic disorder in adolescent and adult psychiatric inpatients. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 517-522.

Gunstad, J., & Phillips, K.A. (2003). Axis I comorbidity in body dysmorphic disorder. Comprehensive Psychiatry, 44, 270-276.

McKay, D. (1999). Two-year follow-up of behavioral treatment and maintenance for body dysmorphic disorder. Behavior Modification, 23, 620-629.

McKay, D., Todaro, J., Neziroglu, F., Campisi, T., Moritz, E.K., Yaryura-Tobias, J.A. (1997). Zaburzenia dysmorficzne ciała: A preliminary evaluation of treatment and maintenance using exposure with response prevention. Behaviour Research and Therapy, 35, 67-70.

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Przygotowywanie ludzi do zmiany (wydanie 2). New York: Guilford Press.

.

Phillips, K. A., Dufresne, R. G., Jr, Wilkel, C. S., & Vittorio, C. C. (2000). Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. Journal of the American Academy of Dermatolology, 42, 436-441.

Phillips, K. A., & Hollander, E. (2008). Leczenie zaburzeń dysmorficznych ciała za pomocą leków: dowody, błędne przekonania i sugerowane podejście. Body Image, 51, 13-27.

Rosen, J.C., Reiter, J., & Orosan, P. (1995). Cognitive-behavioral terapii obrazu ciała dla zaburzenia dysmorficznego ciała. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 263-269.

Sarwer, D. B., & Crerand, C. E. (2008). Zaburzenia dysmorficzne ciała i zabiegi medyczne poprawiające wygląd. Body Image, 5, 50-58.

Veale, D. (2004). Postępy w poznawczo-behawioralnym modelu zaburzeń dysmorficznych ciała. Body Image, 1, 113-125.

Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Boocock, A., Shah, F., Willson, R. & Walburn, J. (1996).Body dysmorphic disorder: A cognitive behavioral model and pilot randomized control trial. Behaviour Research and Therapy, 34, 717-729.

Wilhelm, S., Otto, M. W., Lohr, B., & Deckersbach, T. (1999). Cognitive behavior group therapy for body dysmorphic disorder: a case series. Behavior Research and Therapy, 37, 71-75.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., Keshaviah, A., & Steketee, G. (2014). Modular Cognitive-Behavioral Therapy for Body Dysmorphic Disorder: A Randomized Controlled Trial. Behavior Therapy, 45, 314-327.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Modular cognitive-behavioral therapy for body dysmorphic disorder. Behavior Therapy, 42, 624-633.

Wilhelm S., Phillips K.A., & Steketee G. (2013). A cognitive behavioral treatment manual for body dysmorphic disorder. New York: Guilford Press.