Wprowadzenie
Aby ocenić pacjenta konsultującego się z powodu zaparć, należy zacząć od pytania, gdzie codziennie spożywa posiłki. W kasynach posiłki są oparte na węglowodanach, bez wystarczającej ilości wody lub płynów, z niewielką ilością błonnika i białka zwierzęcego; można dodać owoc lub warzywo, ale nie zapewnia to potrzebnej ilości błonnika.
Obecnie, konsumpcja fast foodów jest zachęcany od dzieciństwa, na przykład, z „Happy Meal”, który charakteryzuje się niską włókna, co przyczynia się do zaparć i serii patologii przewodu pokarmowego: refluks żołądkowo-przełykowy, nadkwasota, etcetera. Nie ma błonnika w talerzu panierowanego kurczaka i frytek, chyba że został panierowany na razowym chlebie, tak jak jest w hamburgerze, który często jest obiadem wielu ludzi od poniedziałku do piątku, w okresie pracy.
Stacje paliw zmieniły swój biznes, ponieważ zarabiają więcej sprzedając fast foodów niż benzyny, a te miejsca również spożywać żywność o niskiej zawartości błonnika w pośpiechu, na stojąco, bez czasu na postrzeganie gastrocolic reflex.
Ważne jest również, aby zdawać sobie sprawę z warunków fizycznych panujących w miejscu pracy. Jeśli sekretarka ma swój gabinet obok łazienki, chęć działania zostanie zahamowana, ponieważ z tych drzwi dochodzą nieprzyjemne odgłosy i zapachy. Innym przypadkiem jest matka, która przyjeżdża po długim dniu pracy: musi odrabiać lekcje z dziećmi, a kiedy ma ochotę na pracę i idzie do łazienki, w ciągu trzydziestu sekund przerywają jej dzieci.
Zaparcie jest objawem; jeśli nie zostanie wykryte, pacjent i lekarz będą mieli trudności, zarówno w badaniu, jak i w podejściu terapeutycznym. Jako objaw, może być wskaźnikiem wielu chorób. Akt wypróżnienia jest rzeczywistością, której żaden człowiek nie może uniknąć.

Definicja zaparcia

Ważne jest, aby wiedzieć, co pacjent rozumie przez zaparcie: czy dla pacjenta oznacza ono małe, twarde, trudne do przejścia, rzadkie, czy też uczucie niepełnego wypróżnienia.
W przeszłości ani pacjent, ani lekarze nie mieli jasności co do tego, czym jest zaparcie. Według kryteriów ROME 2 pacjent cierpi na zaparcia, jeśli bez stosowania środków przeczyszczających ma jeden lub więcej z następujących objawów przez co najmniej 12 tygodni, niekoniecznie następujących po sobie, w ciągu ostatnich 12 miesięcy: cedzenie, twarde lub podobne do kozich stolce, uczucie niepełnego wypróżnienia lub manipulacja cyframi przez ponad jedną czwartą wypróżnień, z częstością defekacji mniejszą niż trzy razy w tygodniu.
W zależności od badanej populacji, od 12% do 30% osób ma lub miało epizody zaparć, które wymagały konsultacji lekarskiej, co występuje częściej u osób powyżej 60 roku życia, kobiet, osób rasy czarnej, osób prowadzących siedzący tryb życia, osób otyłych oraz osób, których dieta jest nieodpowiednia, uboga w błonnik i płyny.
Z etiopatogenetycznego punktu widzenia, zaparcia mogą być czynnościowe lub nieczynnościowe, a to może mieć różne przyczyny, które należy wykluczyć, gdy uzna się to za konieczne. Możliwe przyczyny to: zaburzenia endokrynno-metaboliczne, neurologiczne, psychiatryczne, leki zapierające, wady dietetyczne i nawykowe (bardzo częste), specyficzne choroby odbytu i zmieniona motoryka jelit.

Zaparcia czynnościowe

Tradycyjnie opisywano trzy podtypy zaparć czynnościowych, w ostatnich latach dołączyła czwarta grupa.

1. Zaparcie o powolnym przebiegu: występuje opóźnienie w przechodzeniu masy kałowej przez jelito grube, tak że główną dolegliwością pacjenta jest rzadkie wypróżnianie się.
2. Dysfunkcja dna miednicy: głównym objawem jest silne napinanie się z trudnościami w oddawaniu stolca z okolicy odbytnicy do odbytu.
3. Zaparcie związane z czynnościowymi zaburzeniami trawienia: objawia się dyskomfortem charakterystycznym dla zaburzeń czynnościowych, takim jak wzdęcia, ból i rozdęcie brzucha.
4. Zaparcie z całkowicie prawidłowym badaniem.

W ocenie pacjenta z zaparciem ważne są zarówno wywiad, jak i badanie przedmiotowe. W wywiadzie należy stwierdzić, co następuje:

• wieku pacjenta
• wieku wystąpienia zaparcia, co może wskazywać na pewne patologie
• rodzaju aktywności fizycznej wykonywanej przez pacjenta, choć w ostatnich czasach sugeruje się, że nie jest to aż tak istotne
• nawyków żywieniowych
• historii stosowania leków zapierających, takie jak leki przeciwparkinsonowskie, przeciwdepresyjne, moczopędne i związki zawierające żelazo
• postępowanie położnicze i neurologiczne
• historia urazów w okolicy miednicy
• historia nadużyć seksualnych lub fizycznych, które mogą występować u znacznej liczby pacjentów
• historia problemów psychiatrycznych.

Należy również poznać postrzeganie zaparć przez pacjenta. Ważne jest, aby wiedzieć, kiedy podejrzewać, że zaparcia nie są pochodzenia czynnościowego. Przyczynę organiczną należy wykluczyć w przypadku nagłego początku, zmiany kształtu stolca, pojawienia się w dzieciństwie, bolesnego wypróżnienia (w przypadku sztucznej patologii), krwawych stolców, pogorszenia stanu ogólnego, przyjmowania leków zapierających, obecności chorób neurologicznych, endokrynologicznych, metabolicznych lub przewodu pokarmowego (np. choroba Chagasa).
Konieczne jest, aby pacjent przeanalizował kontekst, w którym będzie realizował swoje potrzeby i określił, czy daje sobie wystarczająco dużo czasu. Często używanym przez naszych pacjentów zwrotem jest „kiedy mogę, to mi się nie chce, a kiedy mi się chce, to mi się nie chce”.
Należy przeprowadzić zarówno ogólne, jak i odcinkowe badanie fizykalne, z cyfrowym badaniem odbytnicy i badaniem neurologicznym lub ginekologicznym, gdy jest to właściwe.

Opracowanie zaparcia czynnościowego

Jeśli podejrzewa się powolny tranzyt, stosuje się tranzyt przez odbyt lub okrężnicę, który może być ukierunkowany na podtyp zaparcia czynnościowego. Jeśli większość markerów znajduje się w okolicy odbytnicy, można podejrzewać dysfunkcję dna miednicy, a jeśli po pięciu dniach wszystkie znajdują się w prawej okrężnicy lub nie dotarły dystalnie, należy podejrzewać powolny tranzyt.
Scyntygrafia jelita grubego jest rzadko stosowana. W przypadkach, w których podejrzewa się dysfunkcję dna miednicy, można zastosować defekografię i manometrię anorektalną, które mierzą ciśnienie w okolicy anorektalnej, koordynację mięśni zwieraczy i odczuwanie przez pacjenta chęci wypróżnienia się.
Elektromiografia mierzy aktywność elektryczną aparatu zwieraczowego, a w ostatnich latach dodano ultrasonografię endoskopową, szczególnie w przypadku konieczności oceny specyficznego uszkodzenia zwieraczy.

Leczenie niefarmakologiczne

Istnieją ogólne środki stosowane w zaparciach czynnościowych, niezależnie od ich przyczyny.
Ułatwienia w miejscu pracy, aby umożliwić im realizację ich biologicznych potrzeb są niezbędne.
Zwiększona ilość przyjmowanych płynów jest bardzo ważna. W Chile ludzie mają niskie spożycie płynów, głównie kobiety, a zwłaszcza w zimie. Zaleca się, aby minimalne dzienne spożycie płynów wynosiło dwa litry.
Powinno się zwiększyć spożycie błonnika. Czasami zaparcia poprawiają się po zwiększeniu ilości płynów i samego błonnika. Dzienne zalecenie jest 30 do 40 gramów rozpuszczalnego lub nierozpuszczalnego błonnika, a jeśli wziąć pod uwagę, że 100 gramów sałaty zapewnia 1,8 gramów błonnika, a porcja zwykle zawiera 70 gramów sałaty, a następnie spożywanie dwóch dziennych porcji sałaty, na obiad i kolację, zapewnia mniej niż 4 gramy błonnika, który jest znacznie krótszy od dziennego zalecenia.
Koszyk owoców i warzyw może być mylące co do ilości błonnika zapewnia, jeśli nie są jasne o tej koncepcji. W przypadku dwóch różnych jadłospisów niewielkie zmiany mogą oznaczać różnicę w spożyciu błonnika pokarmowego wynoszącą 15-46 gramów dziennie.
Rola aktywności fizycznej jest dyskusyjna, choć zachęcanie do niej nie jest niczym złym, ponieważ jest ona ważna dla pacjenta, aby schudnąć.
Należy odstawić leki zapierające, a niektóre publikacje zalecają nauczenie pacjenta wykonywania masażu brzucha zgodnie z ruchem wskazówek zegara.

Leczenie farmakologiczne

As for specific therapy, in cases of slow transit, increasing fluid and fibre intake is not enough and a laxative must be added. W pierwszym rzędzie stosowane są środki przeczyszczające o działaniu nasycającym, takie jak nasiona babki jajowatej (Plantago ovata), w drugim rzędzie środki przeczyszczające o działaniu hiperosmotycznym, takie jak laktuloza, środki przeczyszczające solankowe (wodorotlenek magnezu), a w trzecim rzędzie środki przeczyszczające emolientowe (dokuksanian sodu) i środki przeczyszczające o działaniu pobudzającym (fenoloftaleina).
W wyborze środka przeczyszczającego należy wziąć pod uwagę czynniki indywidualne: obecność niewydolności nerek, niewydolności serca, melanosis coli, a także należy pamiętać, że u niektórych pacjentów nadużywanie środków przeczyszczających może powodować poważne zaburzenia wodno-elektrolitowe, dlatego należy je stosować z ostrożnością.
Płynna wazelina jest tania i łatwa do podania, ale nie jest już przepisywana, zwłaszcza u starszych pacjentów, ze względu na doniesienia o aspiracyjnym zapaleniu płuc, zmniejszonym wchłanianiu witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i odwodnieniu, a także dlatego, że często powoduje katar, zwłaszcza w nocy.
Cisapryd i erytromycyna były stosowane jako leki prokinetyczne, a w niektórych badaniach podawano kolchicynę w małych dawkach. Mizoprostol był również używany przez pewien czas, ze wszystkimi jego specyficznymi problemami ceny i szkodliwych reakcji.
W pacjentów z wolnym tranzytem, zwłaszcza w inercji okrężnicy, które są najbardziej intensywne i ciężkie przypadki, leczenie chirurgiczne przez ileorectal anastomosis może być brane pod uwagę w niektórych przypadkach.
W dysfunkcji dna miednicy leczeniem z wyboru jest biofeedback, technika, z którą na ogół gastroenterolodzy mają niewielkie doświadczenie, ponieważ jest ona wykonywana przez kinezjologów i wymaga szkolenia. W Santiago jest tylko pięć osób wyszkolonych w tej technice za granicą. Opiera się na reedukacji mięśni odbytu za pomocą elektrod, które są zainstalowane w tym obszarze, aby wizualizować kurczliwość za pomocą ekranu, światła lub dźwięku.
Nowe terapie odpowiadają na ostatnie ustalenia histopatologiczne, w tym zmiany niektórych neuropeptydów, takich jak substancja P i VIP, oraz zmniejszoną i zmienioną architekturę komórek Cajala.
Agoniści receptora serotoniny zostały również opracowane, zwłaszcza 5HT3, które przede wszystkim pomóc zwiększyć ruchliwość jelit i kurczliwość okrężnicy. Do końca tego roku tegaserol i frugalopril będą prawdopodobnie dostępne w sprzedaży.
Neurotrofiny są przewidywane jako przyszłe prokinetyki, z bezpośrednim wpływem na układ nerwowo-mięśniowy przewodu pokarmowego.
W przyszłości mogą powstać specjalne urządzenia podłączone do komputera, aby ci, którzy spieszą się rano, mogli robić dwie rzeczy jednocześnie: brać prysznic i wypróżniać się.
Należy nalegać, aby łazienki były wyposażone w odpowiednie przybory: w miejscach pracy często nie ma papieru toaletowego, a rodziców należy nauczyć, że dzieci muszą przyzwyczaić się do tego, że nie trzeba cierpieć za każdym razem, gdy idą do toalety, aby się wypróżnić. Czasami stają się one zahamowane lub naśladują inne dzieci, gdy robią to razem.
Stary włoski anonim mówi „jedz dobrze, rób kupę forte, nie bój się śmierci”.