Abstract
Stosowanie atenololu może być związane z zahamowaniem wzrostu płodu, gdy jest podawany w ciąży, chociaż związek z trymestrem rozpoczęcia, czasem trwania leczenia i stosowaniem go jako monoterapii jest nadal niepewny. W celu porównania wyników położniczych i płodowych u kobiet otrzymujących atenolol (jako monoterapię) i inne leki przeciwnadciśnieniowe, a także w celu zbadania wpływu czasu trwania leczenia na wzrost płodu, przeprowadziliśmy retrospektywne badanie kohortowe 312 ciąż u 223 kobiet uczęszczających do Antenatalnej Poradni Nadciśnienia Tętniczego. Atenolol (jako monoterapię) podawano w 78 ciążach (25,0%), inne rodzaje leków przeciwnadciśnieniowych jako monoterapię podawano w 53 ciążach (17,0%), a skojarzenia wielolekowe podawano w 90 ciążach (28,8%). W 91 ciążach (29,2%) nie podawano żadnych leków przeciwnadciśnieniowych. Stwierdzono, że atenolol wiąże się z mniejszą masą urodzeniową i mniejszymi wartościami indeksu ponderalnego, z tendencją do częstszego występowania porodów przedwczesnych (<37 tygodni) i dzieci z małym wiekiem ciążowym w porównaniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi stosowanymi w monoterapii lub z brakiem leczenia. Niekorzystne działanie atenololu było bardziej nasilone u kobiet otrzymujących lek we wcześniejszym okresie ciąży i dłużej go stosujących. Podsumowując, należy unikać stosowania atenololu we wczesnym okresie ciąży i ostrożnie podawać go w późniejszych okresach, ponieważ wiąże się on z opóźnieniem wzrostu płodu, co jest związane z czasem trwania leczenia. Am J Hypertens 1999;12:541-547 © 1999 American Journal of Hypertension, Ltd.
W leczeniu zaburzeń nadciśnieniowych w ciąży badano kilka klas leków przeciwnadciśnieniowych, w tym blokery β-adrenoreceptorów (takie jak propanolol,1-3 metoprolol,4,5 oksprenolol,6,7 pindolol,8 labetalol9-11 i atenolol,12,13 α-metylodopa,7,9,14,15 blokery kanału wapniowego,16,17 i hydralazyna.10,18,19
Uważa się, że stosowanie leczenia przeciwnadciśnieniowego w ciąży ma przede wszystkim zapobiegać niekorzystnym dla matki skutkom ciężkiego nadciśnienia tętniczego, takim jak krwotok mózgowy. Istnieje jednak mniej dowodów na to, że leczenie ma jednoznaczny wpływ na wynik płodu w ciąży z nadciśnieniem, ponieważ przeprowadzone badania nie były wystarczająco duże. Istnieją pewne dowody na to, że leczenie atenololem może powodować wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, jeśli jest podawane we wczesnym okresie ciąży.13 We wstępnym doniesieniu dotyczącym populacji ciężarnych z zaburzeniami nadciśnieniowymi z naszego ośrodka wykazaliśmy również, że stosowanie atenololu we wczesnej ciąży wiązało się z małą masą urodzeniową i wartościami wskaźnika ponderalicznego w porównaniu z kobietami, które nie otrzymywały żadnego leczenia,20 ale nie uwzględniono czasu trwania leczenia ani schematów wielolekowych.
Celem niniejszej pracy było, po pierwsze, zbadanie wyników położniczych i płodowych w ciążach powikłanych zaburzeniami nadciśnieniowymi, między kobietami otrzymującymi atenolol (jako monoterapię), inne leki przeciwnadciśnieniowe jako monoterapię lub wiele schematów leków przeciwnadciśnieniowych; a po drugie, zbadanie wpływu czasu trwania leczenia atenololem na wzrost płodu.
Pacjenci i metody
Wykonano retrospektywne badanie kohortowe z komputerowej bazy danych początkowej kohorty 436 ciąż u 318 kobiet uczęszczających do Antenatal Hypertension Clinic w City Hospital między 1980 a czerwcem 1997 roku. Ciężarne były kierowane do tej kliniki albo z powodu wcześniejszego przewlekłego nadciśnienia tętniczego, podwyższonego ciśnienia tętniczego (BP) lub stanu przedrzucawkowego w czasie poprzedniej ciąży, albo z powodu wysokich odczytów BP w pierwszych tygodniach ciąży zmierzonych przez lekarza ogólnego lub położnika. Wszystkie kobiety miały zapewnioną taką samą jakość opieki przez cały okres ciąży, a obserwowane były wspólnie przez położnika i lekarza zajmującego się nadciśnieniem tętniczym. Informacje na temat danych demograficznych, pomiarów ciśnienia tętniczego, badań biochemicznych, terapii lekowych, powikłań i wyniku ciąży zostały zapisane w bazie danych.
Podczas pomiaru ciśnienia tętniczego przestrzegano specjalnego protokołu. Kobieta siedziała w cichym pomieszczeniu, z podpartym ramieniem i odpowiednim mankietem (w stosunku do obwodu ramienia). Po 10 min odpoczynku mierzono ciśnienie tętnicze za pomocą sfigmomanometru random-zero co najmniej dwukrotnie w czasie nie krótszym niż 3 min, zgodnie z wytycznymi International Society of Hypertension.21 Pierwszy i piąty dźwięk Korotkoffa rejestrowano odpowiednio dla skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (SBP i DBP). Klasyfikacji zaburzeń nadciśnieniowych dokonano zgodnie z kryteriami Daveya i MacGillivray’a22 oraz zatwierdzonymi przez International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) (tab. 1). Leczenie przeciwnadciśnieniowe rozpoczynano zwykle, gdy DBP przekraczało 100 mm Hg. Naszą praktyką było przepisywanie atenololu w przypadku łagodnego przewlekłego nadciśnienia tętniczego, ale po opublikowaniu pracy Buttersa i wsp,13 powróciliśmy do stosowania labetololu lub metyldopy. Od tego czasu napotkaliśmy wystarczającą liczbę pacjentek, którym podawano te ostatnie leki, aby porównać je z tymi, którym podawano atenolol.
Definicja zaburzeń nadciśnieniowych w ciąży
Nadciśnienie tętnicze w ciąży
A. Rozkurczowe ciśnienie krwi wynoszące 110 mm Hg lub
B. Rozkurczowe ciśnienie krwi wynoszące ≥90 mm Hg przy dwóch lub więcej okazjach (w odstępie 4 h).
Białkomocz w ciąży
A. Jedna 24-godzinna zbiórka moczu z całkowitym wydzielaniem białka ≥300 mg lub
B. Dwie czyste zbiórki moczu środkowego strumienia (w odstępie 4 h) z 1 (+) na pasku odczynnikowym, jeśli ciężar właściwy wynosił <1030, a pH <8.
Stan przedrzucawkowy
Nadciśnienie tętnicze plus białkomocz u wcześniej normotensyjnych kobiet.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze podczas pierwszej wizyty rezerwacyjnej przed 20. tygodniem ciąży w przypadku braku choroby trofoblastycznej lub na dowolnym etapie ciąży u kobiet ze znanym przewlekłym nadciśnieniem tętniczym lub w okresie dłuższym niż 6 tygodni po porodzie.
Nadciśnienie ciążowe
Nadciśnienie po 20. tygodniu u kobiet, u których nie stwierdzono wcześniejszego przewlekłego nadciśnienia i ustępujące w ciągu 6 tygodni po porodzie.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z nałożonym stanem przedrzucawkowym
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z białkomoczem rozwijające się pod koniec ciąży.
Nadciśnienie w ciąży
A. Rozkurczowe ciśnienie krwi 110 mm Hg lub
B. Rozkurczowe ciśnienie krwi ≥90 mm Hg przy dwóch lub więcej okazjach (w odstępie 4 h).
Białkomocz w ciąży
A. Jedna 24-godzinna zbiórka moczu z całkowitym wydzielaniem białka ≥300 mg lub
B. Dwie czyste zbiórki moczu środkowego strumienia (w odstępie 4 h) z 1 (+) na pasku odczynnikowym, jeśli ciężar właściwy wynosił <1030, a pH <8.
Stan przedrzucawkowy
Nadciśnienie tętnicze plus białkomocz u wcześniej normotensyjnych kobiet.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze podczas pierwszej wizyty rezerwacyjnej przed 20. tygodniem ciąży w przypadku braku choroby trofoblastycznej lub na dowolnym etapie ciąży u kobiet ze znanym przewlekłym nadciśnieniem tętniczym lub w okresie dłuższym niż 6 tygodni po porodzie.
Nadciśnienie ciążowe
Nadciśnienie po 20. tygodniu u kobiet, u których nie stwierdzono wcześniejszego przewlekłego nadciśnienia i ustępujące w ciągu 6 tygodni po porodzie.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z nałożonym stanem przedrzucawkowym
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z białkomoczem rozwijające się pod koniec ciąży.
Definicje zaburzeń nadciśnieniowych w ciąży
Nadciśnienie tętnicze w ciąży
A. Rozkurczowe ciśnienie krwi wynoszące 110 mm Hg lub
B. Rozkurczowe ciśnienie krwi wynoszące ≥90 mm Hg przy dwóch lub więcej okazjach (w odstępie 4 h).
Białkomocz w ciąży
A. Jedna 24-godzinna zbiórka moczu z całkowitym wydzielaniem białka ≥300 mg lub
B. Dwie czyste zbiórki moczu środkowego strumienia (w odstępie 4 h) z 1 (+) na pasku odczynnikowym, jeśli ciężar właściwy wynosił <1030, a pH <8.
Stan przedrzucawkowy
Nadciśnienie tętnicze plus białkomocz u wcześniej normotensyjnych kobiet.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze podczas pierwszej wizyty rezerwacyjnej przed 20. tygodniem ciąży w przypadku braku choroby trofoblastycznej lub na dowolnym etapie ciąży u kobiet ze znanym przewlekłym nadciśnieniem tętniczym lub w okresie dłuższym niż 6 tygodni po porodzie.
Nadciśnienie ciążowe
Nadciśnienie po 20. tygodniu u kobiet, u których nie stwierdzono wcześniejszego przewlekłego nadciśnienia i ustępujące w ciągu 6 tygodni po porodzie.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z nałożonym stanem przedrzucawkowym
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z białkomoczem rozwijające się pod koniec ciąży.
Nadciśnienie w ciąży
A. Rozkurczowe ciśnienie krwi 110 mm Hg lub
B. Rozkurczowe ciśnienie krwi ≥90 mm Hg przy dwóch lub więcej okazjach (w odstępie 4 h).
Białkomocz w ciąży
A. Jedna 24-godzinna zbiórka moczu z całkowitym wydzielaniem białka ≥300 mg lub
B. Dwie czyste zbiórki moczu środkowego strumienia (w odstępie 4 h) z 1 (+) na pasku odczynnikowym, jeśli ciężar właściwy wynosił <1030, a pH <8.
Stan przedrzucawkowy
Nadciśnienie tętnicze plus białkomocz u wcześniej normotensyjnych kobiet.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze na pierwszej wizycie rezerwacyjnej przed 20. tygodniem ciąży w przypadku braku choroby trofoblastycznej lub na dowolnym etapie ciąży u kobiet ze znanym przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, lub w okresie dłuższym niż 6 tygodni po porodzie.
Nadciśnienie ciążowe
Nadciśnienie po 20. tygodniu u kobiet, u których nie stwierdzono wcześniejszego przewlekłego nadciśnienia i ustępujące w ciągu 6 tygodni po porodzie.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z nałożonym stanem przedrzucawkowym
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z białkomoczem rozwijające się pod koniec ciąży.
Z początkowej kohorty wykluczono ciąże normotensyjne oraz ciąże u kobiet z cukrzycą, chorobami nerek, wtórnymi postaciami nadciśnienia tętniczego lub z czasem trwania ciąży krótszym niż 20 tygodni. Do niniejszej analizy włączono 312 ciąż 223 kobiet, przy czym podział etniczny przedstawiał się następująco: 1) biali: 86 kobiet z 106 ciążami, 2) czarni: 67 kobiet z 92 ciążami oraz 3) Indo-Azjaci: 70 kobiet z 114 ciążami. Dane analizowane w niniejszym badaniu obejmowały pochodzenie etniczne, wiek, początkowy wskaźnik masy ciała (BMI), wywiad chorobowy (w tym poronienia w poprzednich ciążach), czas trwania leczenia przeciwnadciśnieniowego, czas rozpoczęcia leczenia oraz średnie wartości ciśnienia tętniczego we wczesnej, środkowej i późnej ciąży. Miarami wyników były: tydzień ciąży, masa urodzeniowa, długość porodu, wartość indeksu ponderalicznego oraz odsetek nagłych cięć cesarskich, porodów przedwczesnych (<37 tygodni), porodów o małej masie urodzeniowej (SGA) i stanów przedrzucawkowych. Wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu oceniano na podstawie ostatnio zaktualizowanych normogramów masy ciała dla ciąży (po korekcie dla płci dziecka),23 które poprawiły wcześniej opublikowane normy, które zaniżały masę urodzeniową u niemowląt z <32 tygodnia ciąży. Opóźnienie wzrostu oceniano również poprzez obliczenie wskaźnika ponderalnego (waga (inkilogramy)/długość (inmetry)3×104), który jest niezależny od wieku ciążowego i został zaproponowany jako lepsza miara wzrostu wewnątrzmacicznego niż percentyle masy urodzeniowej.24
Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnie (odchylenie standardowe), a zmienne kategoryczne jako procenty. Zmienne ciągłe testowano pod kątem normalności rozkładu częstości. Stwierdzono wysokie wartości skośności i kurtozy w rozkładzie częstości wskaźnika ponderal index, w związku z czym dokonano transformacji logarytmicznej, aby umożliwić zastosowanie testów parametrycznych. Wykonano testy statystyczne: test χ2, dokładny test Fishera, ANOVA oraz MANOVA (dla wielu zmiennych). Dane analizowano na komputerze osobistym przy użyciu pakietu oprogramowania STATISTICA (Statsoft, Tulsa, OK). Dwuwarstwową wartość P <.05 uznano za istotną statystycznie.
Wyniki
Wśród 312 ciąż 223 kobiet, było 80 (35.9%) ciąż powikłanych nadciśnieniem ciążowym, 19 (6.1%) ciąż powikłanych stanem przedrzucawkowym u kobiet wcześniej normotensyjnych, 179 (57.4%) ciąż u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i wreszcie 34 (10,9%) ciąż ze stanem przedrzucawkowym nałożonym na przewlekłe nadciśnienie tętnicze.
W 91 ciążach (29,2%) nie podawano leków przeciwnadciśnieniowych (tab. 2). Atenolol (jako monoterapię) podano w 78 ciążach (25,0%), inne leki przeciwnadciśnieniowe w monoterapii podano w 53 ciążach (grupa bez monoterapii atenololem, 17,0%; labetalol w 22, α-metylodopa w 14, blokery kanału wapniowego w 12, diuretyki w 4 i oksprenolol w 1), a wielokrotne połączenia leków przeciwnadciśnieniowych (jednocześnie lub w sposób sekwencyjny) w 90 ciążach (28,8%). W tej ostatniej grupie atenolol był włączony jako część wielokrotnego schematu u 63,3% (57 z 90 kobiet).
Charakterystyka grup pacjentów otrzymujących leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi
| . | . | . | . | . | . | Pochodzenie etniczne . | . | . | . | Początek leczenia . | Średnie ciśnienie krwi . | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Traktowanie w ciąży . | No. of Patients . | Wiek (lata) . | Wstępne BMI . | Palenie tytoniu (n, %) . | Multi-gravidae (n, %) . | Biała (n, %) . | Czarne (n, %) . | Indo-azjatycki (n, %) . | Historia >2 poprzednich ciąż* (n, %) . | Historia >1 poprzednich poronień* (n, %) . | Czas trwania leczenia (tygodnie ) . | <20 tygodni (n, %) . | 20-30 tygodni (n, %) . | >30 Tygodni (n, %) . | W <20 tygodniach . | W 20-30 tygodniach . | W >30 tygodniach . |
| Bez leczenia | 91 | 29,3 | 28.5 | 10 | 73 | 45 | 20 | 26 | 24 | 7 | – | – | – | – | 97.1 | 99.0 | 105 |
| (5.2)1 | (5.9) | (10.1) | (80.2) | (49.4) | (22.0) | (28.6) | (34.3) | (9.6) | (9.1)1 | (8.9)1 | (105.0) | ||||||
| (8.6) | |||||||||||||||||
| Atenolol | 78 | 30,4 | 26,8 | 6 | 61 | 23 | 19 | 36 | 32 | 8 | 13.2 | 30 | 20 | 28 | 102.6 | 99.7 | 104.6 |
| (5.8) | (5.8) | (7.7) | (78.2) | (29.5) | (24.4) | (46.1) | (53.3) | (13.1) | (10.4)1 | (38.5) | (25.6) | (35.9) | (10.4)2 | (8.8) | (8.4) | ||
| Szczególne monoterapie | 53 | 29,9 | 29,3 | 9 | 42 | 22 | 20 | 11 | 15 | 10 | 14.6 | 24 | 14 | 15 | 103.9 | 102.8 | 107.6 |
| (5.0) | (7.6) | (17) | (79.2) | (41.5) | (38.5) | (20.9) | (36.6) | (23.8) | (13.3)1 | (45.3) | (26.4) | (28.3) | (9.1)2 | (10.1) | (10.7) | ||
| Wielokrotne leczenie | 90 | 31.7 | 27.5 | 8 | 76 | 16 | 33 | 41 | 39 | 6 | 21.9 | 54 | 25 | 11 | 104.5 | 103.6 | 105.9 |
| (6.1)2 | (5.1) | (8.9) | (84.4) | (17.8) | (36.7) | (45.6) | (52.0) | (7.9) | (13.6)2 | (60.0) | (27.7) | (12.2) | (12.8)2 | (11.5)2 | (10.8) | ||
| P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) i (2) | χ2 = 4,0 P = .2 | χ2 = 1,2 P = .7 | χ2 = 28.6 | P < .001 | χ2 = 7.6 P = .055 | χ2 = 7.06 P = .07 | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | χ2 = 15,4 | P = .004† | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P = NS | |||||
| . | . | . | . | . | . | Pochodzenie etniczne . | . | . | . | Początek leczenia . | Średnie ciśnienie krwi . | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Traktowanie w ciąży . | No. of Patients . | Wiek (lata) . | Wstępne BMI . | Palenie tytoniu (n, %) . | Multi-gravidae (n, %) . | Białe (n, %) . | Czarne (n, %) . | Indo-azjatycki (n, %) . | Historia >2 poprzednich ciąż* (n, %) . | Historia >1 poprzednich poronień* (n, %) . | Czas trwania leczenia (tygodnie ) . | <20 tygodni (n, %) . | 20-30 tygodni (n, %) . | >30 Tygodni (n, %) . | W <20 tygodniach . | W 20-30 tygodniach . | W >30 tygodniach . |
| Bez leczenia | 91 | 29,3 | 28.5 | 10 | 73 | 45 | 20 | 26 | 24 | 7 | – | – | – | – | 97.1 | 99.0 | 105 |
| (5.2)1 | (5.9) | (10.1) | (80.2) | (49.4) | (22.0) | (28.6) | (34.3) | (9.6) | (9.1)1 | (8.9)1 | (105.0) | ||||||
| (8.6) | |||||||||||||||||
| Atenolol | 78 | 30,4 | 26,8 | 6 | 61 | 23 | 19 | 36 | 32 | 8 | 13.2 | 30 | 20 | 28 | 102.6 | 99.7 | 104.6 |
| (5.8) | (5.8) | (7.7) | (78.2) | (29.5) | (24.4) | (46.1) | (53.3) | (13.1) | (10.4)1 | (38.5) | (25,6) | (35,9) | (10,4)2 | (8,8) | (8,4) | ||
| Kilka monoterapii | 53 | 29,9 | 29.3 | 9 | 42 | 22 | 20 | 11 | 15 | 10 | 14.6 | 24 | 14 | 15 | 103.9 | 102.8 | 107.6 |
| (5.0) | (7.6) | (17) | (79.2) | (41.5) | (38.5) | (20.9) | (36.6) | (23.8) | (13.3)1 | (45.3) | (26.4) | (28.3) | (9.1)2 | (10.1) | (10.7) | ||
| Wielokrotne leczenie | 90 | 31.7 | 27.5 | 8 | 76 | 16 | 33 | 41 | 39 | 6 | 21.9 | 54 | 25 | 11 | 104.5 | 103.6 | 105.9 |
| (6.1)2 | (5.1) | (8.9) | (84.4) | (17.8) | (36.7) | (45.6) | (52.0) | (7.9) | (13.6)2 | (60.0) | (27.7) | (12.2) | (12.8)2 | (11.5)2 | (10.8) | ||
| P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) i (2) | χ2 = 4,0 P = .2 | χ2 = 1,2 P = .7 | χ2 = 28,6 | P < .001 | χ2 = 7.6 P = .055 | χ2 = 7.06 P = .07 | P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) i (2) | χ2 = 15.4 | P = .004† | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P = NS | |||||
BMI, wskaźnik masy ciała (waga (kg)/wysokość(m)2).
Superskrypty 1 i 2 oznaczają porównania między grupami 1 i 2.
W multigrawitacji;
pomiędzy grupami atenololu, kilku monoterapii i leczenia wielokrotnego.
Charakterystyka grup pacjentów otrzymujących leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi
| . | . | . | . | . | . | Pochodzenie etniczne . | . | . | . | Początek leczenia . | Średnie ciśnienie krwi . | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Traktowanie w ciąży . | No. of Patients . | Wiek (lata) . | Wstępne BMI . | Palenie tytoniu (n, %) . | Multi-gravidae (n, %) . | Biała (n, %) . | Czarne (n, %) . | Indo-azjatycki (n, %) . | Historia >2 poprzednich ciąż* (n, %) . | Historia >1 poprzednich poronień* (n, %) . | Czas trwania leczenia (tygodnie ) . | <20 tygodni (n, %) . | 20-30 tygodni (n, %) . | >30 Tygodni (n, %) . | W <20 tygodniach . | W 20-30 tygodniach . | W >30 tygodniach . |
| Bez leczenia | 91 | 29,3 | 28.5 | 10 | 73 | 45 | 20 | 26 | 24 | 7 | – | – | – | – | 97.1 | 99.0 | 105 |
| (5.2)1 | (5.9) | (10.1) | (80.2) | (49.4) | (22.0) | (28.6) | (34.3) | (9.6) | (9.1)1 | (8.9)1 | (105.0) | ||||||
| (8.6) | |||||||||||||||||
| Atenolol | 78 | 30,4 | 26,8 | 6 | 61 | 23 | 19 | 36 | 32 | 8 | 13.2 | 30 | 20 | 28 | 102.6 | 99.7 | 104.6 |
| (5.8) | (5.8) | (7.7) | (78.2) | (29.5) | (24.4) | (46.1) | (53.3) | (13.1) | (10.4)1 | (38.5) | (25.6) | (35.9) | (10.4)2 | (8.8) | (8.4) | ||
| Szczególne monoterapie | 53 | 29,9 | 29,3 | 9 | 42 | 22 | 20 | 11 | 15 | 10 | 14.6 | 24 | 14 | 15 | 103.9 | 102.8 | 107.6 |
| (5.0) | (7.6) | (17) | (79.2) | (41.5) | (38.5) | (20.9) | (36.6) | (23.8) | (13.3)1 | (45.3) | (26.4) | (28.3) | (9.1)2 | (10.1) | (10.7) | ||
| Wielokrotne leczenie | 90 | 31.7 | 27.5 | 8 | 76 | 16 | 33 | 41 | 39 | 6 | 21.9 | 54 | 25 | 11 | 104.5 | 103.6 | 105.9 |
| (6.1)2 | (5.1) | (8.9) | (84.4) | (17.8) | (36.7) | (45.6) | (52.0) | (7.9) | (13.6)2 | (60.0) | (27.7) | (12.2) | (12.8)2 | (11.5)2 | (10.8) | ||
| P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) i (2) | χ2 = 4,0 P = .2 | χ2 = 1,2 P = .7 | χ2 = 28.6 | P < .001 | χ2 = 7.6 P = .055 | χ2 = 7.06 P = .07 | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | χ2 = 15,4 | P = .004† | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P = NS | |||||
| . | . | . | . | . | . | Pochodzenie etniczne . | . | . | . | Początek leczenia . | Średnie ciśnienie krwi . | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Traktowanie w ciąży . | No. of Patients . | Wiek (lata) . | Wstępne BMI . | Palenie tytoniu (n, %) . | Multi-gravidae (n, %) . | Biała (n, %) . | Czarne (n, %) . | Indo-azjatycki (n, %) . | Historia >2 poprzednich ciąż* (n, %) . | Historia >1 poprzednich poronień* (n, %) . | Czas trwania leczenia (tygodnie ) . | <20 tygodni (n, %) . | 20-30 tygodni (n, %) . | >30 Tygodni (n, %) . | W <20 tygodniach . | W 20-30 tygodniach . | W >30 tygodniach . |
| Bez leczenia | 91 | 29,3 | 28.5 | 10 | 73 | 45 | 20 | 26 | 24 | 7 | – | – | – | – | 97.1 | 99.0 | 105 |
| (5.2)1 | (5.9) | (10.1) | (80.2) | (49.4) | (22.0) | (28.6) | (34.3) | (9.6) | (9.1)1 | (8.9)1 | (105.0) | ||||||
| (8.6) | |||||||||||||||||
| Atenolol | 78 | 30.4 | 26.8 | 6 | 61 | 23 | 19 | 36 | 32 | 8 | 13.2 | 30 | 20 | 28 | 102.6 | 99.7 | 104.6 |
| (5.8) | (5.8) | (7.7) | (78.2) | (29.5) | (24.4) | (46.1) | (53.3) | (13.1) | (10.4)1 | (38.5) | (25.6) | (35,9) | (10,4)2 | (8,8) | (8,4) | ||
| Szczególne monoterapie | 53 | 29,9 | 29.3 | 9 | 42 | 22 | 20 | 11 | 15 | 10 | 14.6 | 24 | 14 | 15 | 103.9 | 102.8 | 107.6 |
| (5.0) | (7.6) | (17) | (79.2) | (41.5) | (38.5) | (20.9) | (36.6) | (23.8) | (13.3)1 | (45.3) | (26.4) | (28.3) | (9.1)2 | (10.1) | (10.7) | ||
| Wielokrotne leczenie | 90 | 31.7 | 27.5 | 8 | 76 | 16 | 33 | 41 | 39 | 6 | 21.9 | 54 | 25 | 11 | 104.5 | 103.6 | 105.9 |
| (6.1)2 | (5.1) | (8.9) | (84.4) | (17.8) | (36.7) | (45.6) | (52.0) | (7.9) | (13.6)2 | (60.0) | (27.7) | (12.2) | (12.8)2 | (11.5)2 | (10.8) | ||
| P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | χ2 = 4,0 P = .2 | χ2 = 1,2 P = .7 | χ2 = 28.6 | P < .001 | χ2 = 7,6 P = .055 | χ2 = 7,06 P = .07 | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | χ2 = 15,4 | P = .004† | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P = NS | |||||
BMI, wskaźnik masy ciała (waga (kg)/wysokość(m)2).
Superskrypty 1 i 2 oznaczają porównania między grupami 1 i 2.
W multigrawitacji;
pomiędzy grupami atenololu, kilku monoterapii i leczenia wielokrotnego.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupami pod względem wieku, wyjściowego BMI, nawyków palenia tytoniu, odsetka wieloródek oraz historii wcześniejszych (>1) poronień u wieloródek (tab. 2). Średni czas trwania leczenia farmakologicznego nie różnił się pomiędzy grupą leczoną atenololem a grupą nieotenololową, natomiast był istotnie dłuższy w grupie leczonej wieloma lekami (tab. 2). Większy był odsetek chorych, u których wcześnie rozpoczęto leczenie (<20 tygodnia ciąży) w grupie leczonej wieloma lekami i w grupie nie stosującej monoterapii atenololem w porównaniu z grupą leczoną atenololem. Średnie ciśnienie krwi nie różniło się między trzema grupami we wczesnych (<20 tygodni), środkowych (między 20 a 30 tygodniem) i późnych (>30 tygodni) etapach ciąży.
Wyniki położnicze i płodowe
Kobiety w grupie leków wielokrotnych miały krótsze ciąże, lżejsze dzieci i większy odsetek porodów przedwczesnych (<37 tygodni) (Tabela 3). Nie było istotnych różnic w masie dziecka, długości dziecka i wartości log (ponderal index) między grupą bez leczenia i grupą bez monoterapii atenololem; jednak te parametry były znacząco niższe w grupie atenololu (Tabela 3). Różnica w wartościach log (ponderal index) między grupą atenololu, grupą monoterapii bez atenololu i grupą bez leczenia pozostała istotna, nawet po skorygowaniu o kowarianty, takie jak wiek, palenie, ciąża, rasa i czas trwania leczenia w analizie wieloczynnikowej (MANOVA, P < .05).
Wyniki położnicze i płodowe w grupach leczenia lekami przeciwnadciśnieniowymi
| Antihypertensive Treatment in Pregnancy . | No. of Patients . | Tygodnie ciąży . | Waga dziecka . | Długość dziecka . | Wskaźnik potyliczny (mediana) . | Log (indeks ponderalny) . | Emergency Cesarean . | Delivery <37 Weeks . | SGA . | Stan przedrzucawkowy . | poród martwego płodu . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bez leczenia | 91 | 37,9 (3,3)1 | 3068 (841)1 | 50.4 (5.0)1 | 23.68 | 1.373 (0.067)1 | 8 (8.8) | 14 (15.4) | 19 (20,9) | 14 (15,4) | 3 (3,3) |
| Atenolol | 78 | 36.8 (2.7) | 2372 (688)2 | 47.9 (4.0)2 | 22.15 | 1.340 (0.068)2 | 23 (29.5) | 26 (33.3) | 38 (48.7) | 13 (16.7) | 3 (3,8) |
| Grupa monoterapii bez atenololu | 53 | 37.5 (3.2)1 | 2756 (795)1 | 48.3 (4.6) | 23.50 | 1.380 (0.061)1 | 15 (28.3) | 14 (26.4) | 18 (34.0) | 8 (15.1) | 1 (1.9) |
| Leczenie wielolekowe | 90 | 35,8 (3,4)2 | 2220 (736)3 | 46,3 (5,05)2 | 22,60 | 1,356 (0,063) | 30 (33.3) | 41 (45,6) | 47 (52,2) | 18 (20,0) | 5 (5,6) |
| P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1)-(2) i (1)-(3) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | χ2 = 17,4 P = .006 | χ2 = 20,2 P < .001 | χ2 = 22,8 P < .001 | χ2 = 0,9 P = .8 | * |
| Antihypertensive Treatment in Pregnancy . | No. of Patients . | Tygodnie ciąży . | Waga dziecka . | Długość dziecka . | Wskaźnik potyliczny (mediana) . | Log (indeks ponderalny) . | Emergency Cesarean . | Delivery <37 Weeks . | SGA . | Stan przedrzucawkowy . | poród martwego płodu . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bez leczenia | 91 | 37,9 (3,3)1 | 3068 (841)1 | 50,4 (5.0)1 | 23.68 | 1.373 (0.067)1 | 8 (8.8) | 14 (15.4) | 19 (20.9) | 14 (15.4) | 3 (3,3) |
| Atenolol | 78 | 36,8 (2,7) | 2372 (688)2 | 47.9 (4.0)2 | 22.15 | 1.340 (0.068)2 | 23 (29.5) | 26 (33.3) | 38 (48.7) | 13 (16.7) | 3 (3,8) |
| Grupa monoterapii bez atenololu | 53 | 37,5 (3,2)1 | 2756 (795)1 | 48.3 (4.6) | 23.50 | 1.380 (0.061)1 | 15 (28.3) | 14 (26.4) | 18 (34.0) | 8 (15.1) | 1 (1.9) |
| Leczenie wieloma lekami | 90 | 35.8 (3.4)2 | 2220 (736)3 | 46.3 (5.05)2 | 22.60 | 1.356 (0.063) | 30 (33.3) | 41 (45.6) | 47 (52.2) | 18 (20.0) | 5 (5.6) |
| P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1)-(2) i (1)-(3) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | χ2 = 17.4 P = .006 | χ2 = 20,2 P < .001 | χ2 = 22,8 P < .001 | χ2 = 0,9 P = .8 | * |
Wskaźnik Ponderala jest wyrażony w kg/m3 × 104.
SGA, mały dla wieku ciążowego (<10. percentyl).
Superskrypty 1, 2 i 3 oznaczają porównania między grupami 1, 2 i 3.
Liczby zbyt małe do testów statystycznych.
Wyniki położnicze i płodowe w grupach leczenia lekami przeciwnadciśnieniowymi
| Antihypertensive Treatment in Pregnancy . | No. of Patients . | Tygodnie ciąży . | Waga dziecka . | Długość dziecka . | Wskaźnik potyliczny (mediana) . | Log (indeks ponderalny) . | Emergency Cesarean . | Delivery <37 Weeks . | SGA . | Stan przedrzucawkowy . | poród martwego płodu . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bez leczenia | 91 | 37,9 (3,3)1 | 3068 (841)1 | 50.4 (5.0)1 | 23.68 | 1.373 (0.067)1 | 8 (8.8) | 14 (15.4) | 19 (20,9) | 14 (15,4) | 3 (3,3) |
| Atenolol | 78 | 36.8 (2.7) | 2372 (688)2 | 47.9 (4.0)2 | 22.15 | 1.340 (0.068)2 | 23 (29.5) | 26 (33.3) | 38 (48.7) | 13 (16.7) | 3 (3,8) |
| Grupa monoterapii bez atenololu | 53 | 37.5 (3.2)1 | 2756 (795)1 | 48.3 (4.6) | 23.50 | 1.380 (0.061)1 | 15 (28.3) | 14 (26.4) | 18 (34.0) | 8 (15.1) | 1 (1.9) |
| Leczenie wielolekowe | 90 | 35,8 (3,4)2 | 2220 (736)3 | 46,3 (5,05)2 | 22,60 | 1,356 (0,063) | 30 (33.3) | 41 (45,6) | 47 (52,2) | 18 (20,0) | 5 (5,6) |
| P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1)-(2) i (1)-(3) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | χ2 = 17,4 P = .006 | χ2 = 20.2 P < .001 | χ2 = 22.8 P < .001 | χ2 = 0.9 P = .8 | * |
| Antihypertensive Treatment in Pregnancy . | No. of Patients . | Tygodnie ciąży . | Waga dziecka . | Długość dziecka . | Wskaźnik potyliczny (mediana) . | Log (indeks ponderalny) . | Emergency Cesarean . | Delivery <37 Weeks . | SGA . | Stan przedrzucawkowy . | poród martwego płodu . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bez leczenia | 91 | 37,9 (3,3)1 | 3068 (841)1 | 50,4 (5.0)1 | 23.68 | 1.373 (0.067)1 | 8 (8.8) | 14 (15.4) | 19 (20.9) | 14 (15.4) | 3 (3,3) |
| Atenolol | 78 | 36,8 (2,7) | 2372 (688)2 | 47.9 (4.0)2 | 22.15 | 1.340 (0.068)2 | 23 (29.5) | 26 (33.3) | 38 (48.7) | 13 (16,7) | 3 (3,8) |
| Grupa monoterapii bez atenololu | 53 | 37.5 (3.2)1 | 2756 (795)1 | 48.3 (4.6) | 23.50 | 1.380 (0.061)1 | 15 (28.3) | 14 (26,4) | 18 (34,0) | 8 (15,1) | 1 (1,9) |
| Leczenie wielolekowe | 90 | 35.8 (3.4)2 | 2220 (736)3 | 46.3 (5.05)2 | 22.60 | 1.356 (0.063) | 30 (33.3) | 41 (45.6) | 47 (52.2) | 18 (20.0) | 5 (5.6) |
| P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1)-(2) i (1)-(3) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | χ2 = 17.4 P = .006 | χ2 = 20.2 P < .001 | χ2 = 22.8 P < .001 | χ2 = 0,9 P = .8 | * |
Wskaźnik Ponderala wyrażony jest w kg/m3 × 104.
SGA, mały dla wieku ciążowego (<10. percentyl).
Superskrypty 1, 2 i 3 oznaczają porównania między grupami 1, 2 i 3.
Liczby zbyt małe do testów statystycznych.
Częstość występowania stanu przedrzucawkowego i martwego urodzenia nie różniła się istotnie między grupami. Odnotowano wyższy odsetek wczesnych porodów (<37 tygodni) i dzieci SGA w grupie otrzymującej atenolol w porównaniu z grupą otrzymującą monoterapię bez atenololu (Tabela 3).
Porównania w obrębie grupy atenololu
Wyniki położnicze i płodowe w grupie atenololu, gdy rozpatrywane są zgodnie z czasem rozpoczęcia leczenia, czyli wczesna ciąża (<20 tygodni), środkowa ciąża (20 do 30 tygodni) i późna ciąża (>30 tygodni) podsumowano w Tabeli 4. Nie było istotnych różnic w czasie trwania ciąży, częstości występowania stanu przedrzucawkowego, nagłego cięcia cesarskiego i przedwczesnego porodu (<37 tygodni) między trzema grupami. Kobiety, które otrzymywały atenolol we wczesnym okresie ciąży (<20 tygodni) miały istotnie lżejsze i mniejsze dzieci w porównaniu z tymi, które otrzymywały atenolol w późniejszym okresie ciąży (>30 tygodni). Stwierdzono również istotnie większy odsetek dzieci SGA w grupie z wczesnym początkiem leczenia, a wszystkie trzy martwe urodzenia wystąpiły w tej grupie. Średnie wartości log (ponderal index) nie różniły się istotnie pomiędzy trzema grupami.
Wyniki położnicze i płodowe w grupie atenololu w zależności od momentu rozpoczęcia leczenia
| When Treatment Initiated . | No. of Patients . | Długość leczenia (tygodnie, . | Tygodnie ciąży . | Waga dziecka . | Długość dziecka . | Wskaźnik potyliczny (mediana) . | Log (Ponderal index) . | Emergency Cesarean . | Delivery <37 Weeks . | SGA . | Stan przedrzucawkowy . | poród martwego płodu . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| <20 tygodni | 30 | 23,6 (8,7)1 | 36.2 (3.1) | 2010 (689)1 | 46.7 (4.5)1 | 21.302 | 1.331 | 8 (26.3) | 12 (40) | 21 (70) | 4 (13.3) | 3 (10) |
| (0.073) | ||||||||||||
| Pomiędzy 20 a 30 tygodniem | 20 | 12.0 (4.4)2 | 36.3 (2.5) | 2402 (578) | 47.2 (3.5) | 21.467 | 1.345 | 4 (20.0) | 9 (45.0) | 6 (30.0) | 3 (15.0) | 0 |
| (0.072) | ||||||||||||
| >30 tygodni | 28 | 3.5 (2.1)3 | 37.7 (2.2) | 2644 (667)2 | 49.6 (3.2)2 | 22.758 | 1.345 | 11 (39.3) | 5 (17.9) | 11 (39.3) | 6 (21.4) | 0 |
| (0.061) | ||||||||||||
| P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) (2) i (3) | P = NS | P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) i (2) | P = .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P = NS | χ2 = 2.3 P = .32 | χ2 = 4.8 P = .09 | χ2 = 9.2 P = .01 | χ2 = 0.7 P = .70 | 0.053 |
| When Treatment Initiated . | No. of Patients . | Czas trwania leczenia (tygodnie, . | Tygodnie ciąży . | Waga dziecka . | Długość dziecka . | Wskaźnik potyliczny (mediana) . | Log (Ponderal index) . | Emergency Cesarean . | Delivery <37 Weeks . | SGA . | Stan przedrzucawkowy . | poród martwego płodu . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| <20 tygodni | 30 | 23,6 (8,7)1 | 36,2 (3,1) | 2010 (689)1 | 46.7 (4.5)1 | 21.302 | 1.331 | 8 (26.3) | 12 (40) | 21 (70) | 4 (13.3) | 3 (10) |
| (0.073) | ||||||||||||
| Pomiędzy 20 a 30 tygodniem | 20 | 12,0 (4.4)2 | 36.3 (2.5) | 2402 (578) | 47.2 (3.5) | 21.467 | 1.345 | 4 (20.0) | 9 (45.0) | 6 (30.0) | 3 (15.0) | 0 |
| (0.072) | ||||||||||||
| >30 tygodni | 28 | 3.5 (2.1)3 | 37.7 (2.2) | 2644 (667)2 | 49.6 (3.2)2 | 22.758 | 1.345 | 11 (39.3) | 5 (17.9) | 11 (39.3) | 6 (21.4) | 0 |
| (0.061) | ||||||||||||
| P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) (2) i (3) | P = NS | P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) i (2) | P = .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) i (2) | P = NS | χ2 = 2.3 P = .32 | χ2 = 4.8 P = .09 | χ2 = 9.2 P = .01 | χ2 = 0.7 P = .70 | 0.053 |
Wskaźnik Ponderala wyrażony jest w kg/m3 × 104.
Superskrypty 1, 2, i 3 oznaczają porównania między grupami 1, 2, i 3.
Test dokładny Fishera.
Wyniki położnicze i płodowe w grupie atenololu w zależności od czasu rozpoczęcia leczenia
| When Treatment Initiated . | No. of Patients . | Długość leczenia (tygodnie, . | Tygodnie ciąży . | Waga dziecka . | Długość dziecka . | Wskaźnik potyliczny (mediana) . | Log (Ponderal index) . | Emergency Cesarean . | Delivery <37 Weeks . | SGA . | Stan przedrzucawkowy . | poród martwego płodu . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| <20 tygodni | 30 | 23,6 (8,7)1 | 36.2 (3.1) | 2010 (689)1 | 46.7 (4.5)1 | 21.302 | 1.331 | 8 (26.3) | 12 (40) | 21 (70) | 4 (13.3) | 3 (10) |
| (0.073) | ||||||||||||
| Pomiędzy 20 a 30 tygodniem | 20 | 12.0 (4.4)2 | 36.3 (2.5) | 2402 (578) | 47.2 (3.5) | 21.467 | 1.345 | 4 (20.0) | 9 (45.0) | 6 (30.0) | 3 (15.0) | 0 |
| (0.072) | ||||||||||||
| >30 tygodni | 28 | 3.5 (2.1)3 | 37.7 (2.2) | 2644 (667)2 | 49.6 (3.2)2 | 22.758 | 1.345 | 11 (39.3) | 5 (17.9) | 11 (39.3) | 6 (21.4) | 0 |
| (0.061) | ||||||||||||
| P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) (2) i (3) | P = NS | P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) i (2) | P = .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P = NS | χ2 = 2.3 P = .32 | χ2 = 4.8 P = .09 | χ2 = 9.2 P = .01 | χ2 = 0.7 P = .70 | 0.053 |
| When Treatment Initiated . | No. of Patients . | Czas trwania leczenia (tygodnie, . | Tygodnie ciąży . | Waga dziecka . | Długość dziecka . | Wskaźnik potyliczny (mediana) . | Log (Ponderal index) . | Emergency Cesarean . | Delivery <37 Weeks . | SGA . | Stan przedrzucawkowy . | poród martwego płodu . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| <20 tygodni | 30 | 23,6 (8,7)1 | 36,2 (3,1) | 2010 (689)1 | 46.7 (4.5)1 | 21.302 | 1.331 | 8 (26.3) | 12 (40) | 21 (70) | 4 (13.3) | 3 (10) |
| (0.073) | ||||||||||||
| Pomiędzy 20 a 30 tygodniem | 20 | 12.0 (4.4)2 | 36.3 (2.5) | 2402 (578) | 47.2 (3.5) | 21.467 | 1.345 | 4 (20.0) | 9 (45.0) | 6 (30.0) | 3 (15.0) | 0 |
| (0.072) | ||||||||||||
| >30 tygodni | 28 | 3.5 (2.1)3 | 37.7 (2.2) | 2644 (667)2 | 49.6 (3.2)2 | 22.758 | 1.345 | 11 (39.3) | 5 (17.9) | 11 (39.3) | 6 (21.4) | 0 |
| (0.061) | ||||||||||||
| P < .05 (ANOVA) pomiędzy grupami (1) (2) i (3) | P = NS | P < .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P = .05 (ANOVA) między grupami (1) i (2) | P = NS | χ2 = 2.3 P = .32 | χ2 = 4.8 P = .09 | χ2 = 9.2 P = .01 | χ2 = 0.7 P = .70 | 0.053 |
Wskaźnik Ponderala wyrażony jest w kg/m3 × 104.
Superskrypty 1, 2, i 3 oznaczają porównania między grupami 1, 2, i 3.
Test dokładny Fishera.
Dyskusja
W niniejszym opracowaniu przedstawiono wpływ kilku schematów leczenia przeciwnadciśnieniowego na wynik ciąż powikłanych zaburzeniami nadciśnieniowymi. Wśród grup leczonych atenolol wiązał się z niższą masą urodzeniową i wskaźnikiem ponderalicznym; zaobserwowano również tendencję do częstszego występowania porodów przedwczesnych (<37 tygodni) i dzieci SGA w porównaniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi stosowanymi w monoterapii lub bez leczenia. Jest to zgodne z wcześniejszym piśmiennictwem dotyczącym stosowania β-blokerów w ciąży, co było przedmiotem długotrwałych kontrowersji. W doświadczalnych modelach zwierzęcych wykazano na przykład, że względnie selektywny β1-bloker, metoprolol, oraz nieselektywny β-bloker, propanolol, mają niekorzystny wpływ na krążenie płodu po doświadczalnej asfiksji.25,26 U ludzi stosowanie β-blokerów w ciąży wiązało się ze zwiększonym napięciem mięśni macicy, wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu, blokadą odpowiedzi tachykardycznej na hipoksję, depresją oddechową noworodków, bradykardią i hipoglikemią.9
Badania kliniczne nad β-blokerami w ciąży przyniosły sprzeczne wyniki przy stosowaniu różnych środków, co utrudnia uogólnienia dla całej grupy. Na przykład, gdy porównano labetalol z hospitalizacją i samą hospitalizacją w leczeniu stanu przedrzucawkowego, zaobserwowano tendencję do większego opóźnienia wzrostu w grupie leczonej labetalolem.27 Tego ostatniego niepożądanego efektu nie zaobserwowano w dwóch innych badaniach porównujących labetalol z metyldopą28 i hydralazyną.10 W nowszym badaniu z zastosowaniem labetalolu w porównaniu z placebo częstość występowania porodów przedwczesnych była mniejsza w grupie leczonej aktywnie.11 Natomiast w dwóch randomizowanych badaniach z zastosowaniem metoprololu w leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży nie stwierdzono różnicy w masie urodzeniowej między grupą leczoną aktywnie a grupą placebo,4 ale metoprolol wiązał się z większą przeżywalnością płodów w porównaniu z hydralazyną.5 Stwierdzono również, że oksprenolol jest lepszy6 lub taki sam7 jak metyldopa pod względem masy urodzeniowej, mniejszej liczby cięć cesarskich i krótszego czasu trwania opieki nad noworodkiem w porównaniu z hydralazyną.18
Z kolei w badaniu obejmującym 85 kobiet z nadciśnieniem ciążowym wykazano, że stosowanie atenololu wiązało się ze zmniejszeniem białkomoczu i liczby przyjęć do szpitala.12 W kolejnym badaniu kontrolowanym placebo przeprowadzonym przez tych samych badaczy,13 w którym atenolol stosowano na znacznie wcześniejszym etapie (średnio 15,9 tygodnia ciąży) u 15 ciężarnych z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, masa urodzeniowa w grupie otrzymującej atenolol była istotnie mniejsza (2620 v 3530 g), a odsetek dzieci SGA był istotnie większy w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Badacze doszli do wniosku, że atenolol miał niekorzystny wpływ na wzrost płodu, co mogło być związane z czasem trwania leczenia farmakologicznego. W badaniach prędkości przepływu krwi płodu z zastosowaniem technik ultrasonografii dopplerowskiej stwierdzono zwiększenie wskaźnika pulsacyjności w aorcie i tętnicy pępkowej płodu u 13 kobiet, którym podawano atenolol, chociaż nie obserwowano takich zmian w grupie kontrolnej 16 kobiet, którym podawano pindolol.8 Wyniki te tłumaczono zwiększeniem obwodowego oporu naczyniowego w grupie atenololu, chociaż pindolol tego nie powodował, przypuszczalnie ze względu na jego wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną. Wreszcie, leczenie atenololem w ciąży było związane z istotnym i postępującym zmniejszeniem stężenia ludzkiego laktogenu łożyskowego, który jest miarą czynności łożyska.29 To ostatnie badanie sugeruje zatem, że atenolol może wywierać niekorzystne działanie, gdy jest podawany we wczesnej ciąży, być może poprzez upośledzenie fizjologicznej czynności łożyska. W przeciwieństwie do niekorzystnego wpływu wczesnego stosowania atenololu, prospektywne badania z propranololem, atenololem,12,30 oksprenololem,7 i metoprololem4 w nadciśnieniu indukowanym ciążą, w których nie wykazano różnicy w średniej masie urodzeniowej u matek otrzymujących β-adrenolityki, być może odzwierciedlają późne rozpoczęcie terapii przeciwnadciśnieniowej (na przykład średnio w 33.8 tygodnia ciąży w badaniu Rubina i wsp.30), w porównaniu z zastosowaniem atenololu we wczesnej ciąży (przed 20 tygodniem ciąży, jak w badaniach Buttersa i wsp.13 oraz Parana i wsp.31).
Indeed, the present study demonstrates that the adverse effect of atenolol (in terms of birth weight and SGA babies) appeared to be more pronounced in women receiving the drug earlier in their pregnancy, although no difference was noted in the ponderal index values between early, mid-, and late pregnancy. Jest to zasadniczo zgodne z badaniem Buttersa i wsp,13 w którym sugerowano, że atenolol w łagodnym nadciśnieniu tętniczym we wczesnej ciąży powoduje opóźnienie wzrostu, oceniane na podstawie masy urodzeniowej. Normogramy masy urodzeniowej dla ciąż jako miara opóźnienia wzrastania, które wykorzystano w obecnym badaniu, powinny być jednak stosowane w populacjach niekaukaskich z pewną ostrożnością, ponieważ odnoszą się one głównie do białych dzieci rasy kaukaskiej. To samo zastrzeżenie może być również prawdziwe dla wskaźnika ponderalnego.
Ponieważ obecne badanie było retrospektywnym badaniem kohortowym niewyselekcjonowanych kolejnych pacjentów skierowanych do jednego ośrodka, to otwiera je na ograniczenia związane ze skierowaniem i stronniczością leczenia. Innym ograniczeniem jest to, że efekt farmakologiczny może być zakłócony przez wszelkie zmiany w ogólnej praktyce położniczej, które mogły zbiec się w czasie z publikacją pracy Buttersa i wsp,13 kiedy powróciliśmy do stosowania labetololu i metyldopy. Niemniej jednak staraliśmy się szukać wszelkich możliwych błędów w przydziale do grupy, które mogłyby tłumaczyć różnice stwierdzone między grupą atenololu, grupą monoterapii innymi lekami lub grupą bez leczenia. Oprócz nieco wyższego odsetka kobiet indoaryjskich w grupie atenololu, nie znaleziono innych istotnych różnic między grupami. Różnice w masie urodzeniowej, długości urodzeniowej i indeksie ponderalnym między atenololem a pozostałymi grupami nie mogły być wyjaśnione przez różnice w pochodzeniu etnicznym, zwłaszcza że pochodzenie etniczne było uwzględnione jako jeden z kowariantów w analizie wieloczynnikowej.
W podsumowaniu stwierdzono, że atenolol miał niekorzystny wpływ na wewnątrzmaciczny wzrost płodu w porównaniu z innymi monoterapiami. Ponadto efekt ten miał tendencję do bycia bardziej wyraźnym, gdy atenolol był podawany wcześniej w ciąży. W związku z tym, rozważając leczenie przeciwnadciśnieniowe w ciąży, należy unikać stosowania atenololu, zwłaszcza że inne leki przeciwnadciśnieniowe mogą odpowiednio kontrolować ciśnienie tętnicze, przy mniej niekorzystnych skutkach. Czas rozpoczęcia leczenia β-blokerem jest również ważnym czynnikiem w wewnątrzmacicznym opóźnieniu wzrostu.
Dziękujemy D. Churchill i R. Condie, konsultantom położnikom, za pomoc w zbieraniu danych i pomocne rady.
,
,
et al. :
.
;
:
–
.
,
,
et al. :
.
;
:
.
,
,
et al. :
.
;
:
–
.
,
,
:
.
;
:
–
.
:
.
;
:
–
.
,
,
:
.
;
:
–
.
,
,
,
:
.
;
:
–
.
,
,
,
:
.
;
:
–
.
,
,
et al. :
.
;
:
–
.
,
,
,
:
.
;
:
–
.
,
,
:
.
;
:
–
.
,
,
et al. :
.
;
:
–
.
,
,
:
.
;
:
–
.
:
.
;
:
–
.
,
,
,
:
.
;
:
–
.
,
,
,
:
.
;
:
–
.
,
,
et al. :
.
;
:
–
.
,
,
et al. :
.
;
:
–
.
,
,
et al. :
.
;
:
–
.
,
,
et al. :
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
,
:
.
;
:
–
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
et al. :
.
;
:
–
.
,
,
et al. :
.
;(
):
–
.
,
,
:
.
;(
):
–
.
,
,
,
:
.
;
:
–
.
.
, in
,
(eds):
,
,
,
, pp
–
,
,
et al. :
.
;
:
–
.
,
,
,
:
.
;
:
–
.
,
,
et al. :
.
;
:
–
.