Nowe badania sugerują, że około 40% przewlekłego bólu dolnej części pleców (CLBP) może być spowodowane przez bakterie, a znaczny odsetek osób z bólem dolnej części pleców w następstwie przepukliny dysku i obrzęku kręgosłupa może znaleźć ulgę przyjmując antybiotyk.

Badacze z Wydziału Badań Centrum Kręgosłupa Południowej Danii, Uniwersytetu Południowej Danii w Odense, kierowanego przez dr Hanne B. Albert, stwierdzają, że antybiotyki mogą być rozważane jako opcja leczenia u pacjentów z przewlekłym bólem w dolnej części pleców, ale z zachowaniem ostrożności.

Autorzy sugerują, że długoterminowe antybiotyki nie powinny być przepisywane „bez należytego rozważenia”. Niskie bóle pleców są tak powszechne w społeczności, że mogą być zagrożenia, jeśli są stosowane bezkrytycznie, piszą.

„Jednakże, ponieważ wielu pacjentów, jak w tym badaniu, są na zwolnieniu lekarskim z ryzykiem utraty pracy i mają wysokie spożycie środków przeciwbólowych, sugerujemy, że antybiotyki, gdy stosowane zgodnie z liniami tego protokołu MAST mogą być odpowiednie w tej podgrupie, tj. CLBP ze zmianami typu Modic 1. Nie popieramy tezy, że wszyscy pacjenci z bólem kręgosłupa lędźwiowego powinni mieć próbny kurs antybiotyków.”

Wyniki ich badań, opublikowane w 2 pracach, 1 randomizowana próba antybiotyków na ból dolnego odcinka kręgosłupa, są opublikowane w kwietniowym wydaniu European Spine Journal.

Pozytywne kultury

Oszacowano, że 80% Amerykanów ma ból w dolnej części pleców w pewnym momencie ich życia, autorzy piszą, a ból pleców jest najczęstszym powodem absencji w miejscu pracy.

W pierwszym z 2 badań wykazano, że u pacjentów z zakażonym beztlenowcami dyskiem częściej dochodzi do rozwoju zmian Modica (MC) (obrzęk kości) w sąsiednich kręgach po przepuklinie dysku, co sugeruje rolę bakterii w rozwoju zmian Modica.

Badaniem objęto 61 dorosłych (średni wiek, 46,4 roku; 27% kobiet), u których MRI potwierdziło przepuklinę dysku lędźwiowego i którzy byli poddawani operacji. Wszyscy pacjenci byli immunokompetentni. Żaden z pacjentów nie otrzymał wcześniej zastrzyku steroidowego zewnątrzoponowego ani nie miał wcześniejszej operacji pleców.

Używając rygorystycznych antyseptycznych protokołów sterylnych, badacze pobrali 5 próbek tkanek od każdego pacjenta. W sumie, hodowle mikrobiologiczne były pozytywne u 46% pacjentów. Kultury beztlenowe były pozytywne u 43% pacjentów, a spośród nich 7% miało podwójną infekcję mikrobiologiczną, zawierającą 1 kulturę tlenową i 1 beztlenową. Żadna próbka tkanki nie zawierała więcej niż 2 rodzaje bakterii.

Mikroorganizm beztlenowy Propionibacterium acnes został znaleziony u 40% całej kohorty i u 86% tych z pozytywnymi wynikami mikrobiologicznymi. Bakterie te zwykle żyją w ludzkiej skórze, mieszkach włosowych i dziąsłach.

Wyniki wykazały, że w dyskach z jądrem z bakteriami beztlenowymi, 80% rozwinęło nowe MC w kręgach sąsiadujących z poprzednią przepukliną dysku. Natomiast u żadnego z pacjentów z bakteriami tlenowymi i tylko u 44% z ujemnymi posiewami nie rozwinęły się nowe MC.

Związek między posiewem bakterii beztlenowych a nowymi MC był wysoce istotny statystycznie (P = .0038), z ilorazem szans 5,60 (95% przedział ufności, 1,51 – 21,95).

Autorzy stwierdzili, że wykryte bakterie są mało prawdopodobne w wyniku śródoperacyjnego zanieczyszczenia skóry. Zaznaczyli, że procedury były przeprowadzane w najsurowszych warunkach sterylnych. Ponadto, gdyby zanieczyszczenie skóry było przyczyną zakażenia, zaobserwowano by wzór wielokrotnych hodowli bakterii skórnych, co nie miało miejsca.

Dlaczego u niektórych pacjentów rozwinęłoby się MC, gdy w ich przepuklinie jądrowej nie ma żadnych mikroorganizmów? Autorzy spekulują, że może to być spowodowane biochemicznym efektem odzwierciedlającym obrzęk wtórny do mikropęknięć i następującego po nim zapalenia, lub wynikiem procesu zapalnego spowodowanego prozapalnymi substancjami chemicznymi przenikającymi przez mikropęknięcia z jądra miażdżystego.

Randomizowane badanie z antybiotykami

Drugie badanie, podwójnie ślepa, randomizowana próba, wykazało, że protokół antybiotykowy był znacząco bardziej skuteczny niż placebo w zmniejszaniu bólu i niepełnosprawności. Do badania włączono 162 osoby dorosłe z przewlekłym bólem dolnej części pleców, który pojawił się po przebytej przepuklinie dysku i trwał dłużej niż 6 miesięcy.

U pacjentów tych występował również obrzęk kości, na co wskazywały zmiany typu Modic 1 w kręgach sąsiadujących z poprzednią przepukliną. Takie zmiany w kręgach występują u 6% populacji ogólnej i 35% do 40% osób z bólem dolnego odcinka kręgosłupa.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do leczenia amoksycyliną-klawulanianem (500 mg/125 mg; Bioclavid) lub identycznym placebo 3 razy dziennie przez 100 dni i byli ślepo oceniani na linii podstawowej, na końcu leczenia i po 1 roku.

Analiza obejmowała 144 pacjentów, którzy ukończyli roczną obserwację. Grupa otrzymująca antybiotyki poprawiła się pod względem wszystkich pierwotnych wskaźników wyników, w tym specyficznego dla choroby wyniku w kwestionariuszu niepełnosprawności Rolanda Morrisa (RMDQ) i bólu w odcinku lędźwiowym. Poprawa utrzymywała się od 100-dniowej obserwacji do rocznej obserwacji.

Poprawa w grupie stosującej antybiotyki była wysoce statystycznie istotna we wszystkich mierzonych wynikach, w tym w drugorzędowych wynikach, między innymi w zakresie bólu nogi, liczby godzin z bólem w ciągu ostatnich 4 tygodni, globalnego postrzeganego zdrowia i dni ze zwolnieniem lekarskim.

Na przykład, przy linii podstawowej, 100 dniach i 1 roku, wyniki RMDQ specyficzne dla choroby dla grupy antybiotyków wynosiły 15,0, 11,5 i 7,0, a dla placebo wynosiły 15,0, 14,0 i 14,0 (P = .0001 dla różnicy między placebo a grupą antybiotyków przy 1 roku obserwacji). W przypadku bólu pleców liczby dla grupy antybiotyków wynosiły 6,7, 5,0 i 3,7, a dla placebo 6,3, 6,3 i 6,3. (P = .0001 dla różnicy).

W przypadku bólu w dolnej części pleców, który był odczuwany przez wszystkich pacjentów na początku badania, 67,5% osób z grupy antybiotykowej zgłaszało ten ból po 1 roku w porównaniu z 94,0% osób z grupy placebo (P = .0001 dla różnicy). Odsetek osób ze stałym bólem zmniejszył się z 73,5% do 19,5% w grupie antybiotyków i z 73,1% do 67,2% w grupie placebo (P = .0001 dla różnicy).

Występowała tendencja w kierunku zależności dawka-odpowiedź, przy czym antybiotyki w podwójnej dawce były bardziej skuteczne; jednak nie było to statystycznie istotne, ponieważ badanie nie było zasilane dla tego porównania.

Zdarzenia niepożądane były częstsze w grupie antybiotyków (65% uczestników) niż w grupie placebo (23%).

Sytuacja chirurgiczna

W artykule redakcyjnym towarzyszącym publikacji, Max Aebi, MD, z MEM Research Center for Orthopaedic Surgery, Institute for Evaluative Research in Orthopedic Surgery, University of Berne, Switzerland, i redaktor naczelny European Spine Journal, zwraca uwagę, że poprzednie badania wykazały, że MC I występuje 6 razy częściej w populacji z bólem dolnego odcinka kręgosłupa niż w populacji ogólnej. Zależność ta może być mechaniczna, pisze, „ale w pewnych okolicznościach kluczową rolę mogą odgrywać infekcje o niskiej zjadliwości.”

Te nowe prace nie tylko wykazują, że u pacjentów zakażonych materiałem jądra miażdżystego przez bakterie beztlenowe w przepuklinie dysku lędźwiowego rozwijają się nowe MC I w sąsiednich kręgach, ale także, że u pacjentów z bólem w dolnej części pleców i MC I po przepuklinie dysku lędźwiowego nastąpiła znaczna poprawa przy zastosowaniu protokołu antybiotykowego, pisze dr. Aebi writes.

„To silnie sugeruje jedną przyczynę bólu w dolnej części pleców w połączeniu z MC I być niskiej klasy infekcyjnej natury w przypadku poprzedniej przepukliny dysku,” on powiedział.

Jednakże on ostrzega , że to jest etycznie niemożliwe by wziąć próbki biopsji od wszystkich z tych pacjentów; to mogłoby być zrobione tylko ci , którzy mają chirurgię następującą po przepuklinie dysku. Autorzy zadają „oczywiste, kluczowe pytanie”, czy bakterie znalezione w materiale jądrowym są wynikiem infekcji, czy też mogą być skutkiem zanieczyszczenia śródoperacyjnego, a następnie udzielają „wiarygodnej” odpowiedzi, dlaczego takie zanieczyszczenie jest „wysoce nieprawdopodobne.”

„Niemniej jednak,” pisze dr Aebi, „konieczne są dalsze badania w celu wykazania, co dokładnie dzieje się u pacjentów z przepukliną dysku, u których występuje MC I i ból w dolnej części pleców, a którzy nie byli operowani. Jak moglibyśmy wykazać, że u tej części pacjentów może występować taka sama liczba zakażeń beztlenowcami materiału jądra miażdżystego? Za pomocą markerów bakterii beztlenowych lub specyficznej tkanki zakaźnej, które można by uwidocznić w badaniach obrazowych? Przez biopsję cienkoigłową?”

Znajomość tych odpowiedzi sprawiłaby, że obecne wyniki badań byłyby „jeszcze bardziej wybuchowe” pod względem lepszego zrozumienia bólu dolnego odcinka kręgosłupa i odpowiadających mu zmian w MRI, powiedział Dr Aebi. „Z niecierpliwością czekamy na dalsze innowacyjne badania w tej dziedzinie.”

Autorzy nie ujawnili żadnych istotnych związków finansowych.

Eur Spine J. 2013;22:690-696, 697-707, 689. Streszczenie Abstract Abstract Editorial

Eur Spine J.