Clinical Significance

Nie ma substytutu dla dokładnego wywiadu dotyczącego rodzaju, początku, lokalizacji i progresji bólu brzucha, ponieważ objawy te ściśle odpowiadają patogenezie każdego procesu chorobowego w obrębie jamy brzusznej. To, w połączeniu ze zrozumieniem splanchnicznego i mózgowo-rdzeniowego unerwienia trzewi brzusznych, jest niezbędne do postawienia dokładnego rozpoznania u pacjentów zgłaszających się z bólem brzucha.

Różnice w lokalizacji i tempie progresji zmian w obrębie jamy brzusznej można podsumować w sposób przedstawiony przez Smitha (1961) w kategoriach pięciu możliwych komponentów.

1. Ból trzewny jest symetrycznym bólem zlokalizowanym w linii środkowej przedniej, z lub bez towarzyszących zjawisk naczynioruchowych.
2. Niekiedy, gdy ból trzewny ma gwałtowny początek i duże nasilenie, w szczytowym nasileniu może on „rozlewać się” na poziomie rdzenia kręgowego poprzez odruchy trzewno-sensoryczne i trzewno-ruchowe do odpowiednich dróg mózgowo-rdzeniowych, dając wyniki somatyczne bez patologicznego zaangażowania receptorów somatycznych.
3. Ból trzewny i somatyczny często stają się połączone w miarę postępu zmian chorobowych w obrębie trzewi, aby objąć przyległe nerwy somatyczne. Ból trzewny może być kontynuowany, ale dodany jest nowy i inny ból.
4. Ból somatyczny może być tak silny, że przysłania ból trzewny pochodzenia w dotkniętym trzewiku, co utrudnia postawienie dokładnej diagnozy.
5. Odniesiony ból spowodowany podrażnieniem nerwów przeponowych, obturatorowych i moczowo-płciowych jest unikalnym i ważnym diagnostycznie odkryciem odległym od jamy brzusznej, które może dostarczyć wskazówek co do źródła bólu brzucha.

Kliniczne znaczenie dróg i bodźców odpowiedzialnych za produkcję bólu brzucha może być chyba najlepiej docenione przez analizę patogenezy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ ten proces chorobowy koreluje z objawami i fizycznymi ustaleniami wspólnymi dla tego zaburzenia.

Wydarzenie inicjujące, które rozpoczyna patogenezę najczęstszego typu zapalenia wyrostka robaczkowego jest niedrożność światła wyrostka robaczkowego przez zwapniały konkrecji materiału kałowego zwanego fecolith. Z niedrożnością światła wyrostka robaczkowego, ciągłe wytwarzanie dużych ilości śluzu z bogatej koncentracji komórek zwojowych w kryptach Lieberkuhna rozprasza wyrostek robaczkowy. Na tym etapie patogenezy zapalenia wyrostka robaczkowego rozpoznaniem patologicznym jest ostry mucocoele appendiceal. Ponieważ rozciąganie i rozciągnięcie są jedynymi bodźcami docenianymi przez nerwy splanchnic (trzewne), zaczyna się charakterystyczny ból w linii środkowej, w górnej części brzucha trzewny ból rozciągnięcia wydrążonego trzewika pochodzenia embriologicznego z linii środkowej, klasyczny ból periumbilical wczesnego zapalenia wyrostka robaczkowego. Chociaż wyrostek robaczkowy może być zlokalizowany prawie wszędzie w jamie brzusznej lub miednicy ze względu na jego zmiennej długości, jak również do obrotu midgut, ważne jest, aby uznać, że nadbrzusze lub periumbilical trzewnej ból produkowany przez distention będzie zawsze w tej samej linii środkowej górnej części brzucha lokalizacji.

Since perystaltyki w wyrostka robaczkowego jest nieobecny, lub w najlepszym razie nieskuteczne, jak wykazano przez obecność kału, który w przeciwnym razie zostałby wyrzucony z lumen, trzewny ból z dystocji wyrostka robaczkowego jest charakterystycznie stały, tępy, ból bez przerywanych fal intensywności.

Jest wielką wartość w diagnostyce bólu brzucha, aby spróbować ustalić zarówno patologiczne i anatomiczne rozpoznanie. Na przykład, patologiczne rozpoznanie „ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego” nie jest prawie tak znaczące, jak patologiczne i anatomiczne rozpoznanie, takie jak „ostre ropne zapalenie wyrostka robaczkowego prawego dołu biodrowego”. Zrozumienie dróg bólowych i rodzajów bodźców odpowiedzialnych za inicjowanie odpowiedzi bólowych z brzucha sprawiają, że precyzyjne diagnozy patologiczne i anatomiczne możliwe.

Ból trzewny w górnej części brzucha z wczesnego zapalenia wyrostka robaczkowego nadal stopniowo wzrasta w intensywności jako stały produkcji śluzu powoduje dalsze distention zatkanego światła appendiceal. Intraluminal ciśnienie postępuje aż żyły w błonie podśluzowej wyrostka stają się zatkane przez uwięzienie między błoną śluzową i sztywne, nieugięte lamina propria w appendiceal ściany. Na tym etapie patogenezy szybko dochodzi do obrzęku ściany wtórnego do zamknięcia odpływu żylnego. Obrzęk ten, oprócz gromadzenia się płynu obrzękowego, powoduje dość szybki, gwałtowny wzrost rozciągnięcia ściany wyrostka robaczkowego. Powoduje to wyraźny wzrost intensywności bólu trzewnego. Ten moment w progresji choroby często skłania pacjenta do szukania pomocy medycznej. Faza patologiczna w momencie maksymalnego obrzęku ściany zmienia się z ostrego mucocoele na tzw. ostre kataralne zapalenie wyrostka robaczkowego. Ponieważ nie ma procesu zapalnego w wyrostka robaczkowego w tym czasie, to jest łatwo zrozumieć, dlaczego nie ma podwyższenie liczby białych krwinek lub wzrost temperatury ciała.

Jak ciśnienia w świetle i w ścianie wyrostka nadal wzrastać, zakłócenia z arteriolar przepływ krwi w błonie podśluzowej wynika. Na tym etapie komórki w ścianie wyrostka robaczkowego, wraz z błony śluzowej wyściełającej światło, zaczynają umierać. Scena jest teraz ustawiony na inwazję ściany wyrostka robaczkowego przez organizmy ze światła i początek ostrego ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego zaczyna.

Oczywiście, jak ściana wyrostka robaczkowego z rozciągnąć-wrażliwe ciałka pakiniana umiera, tępy, bolący, intensywny ból w górnej części śródbrzusza przekazywane z tych zakończeń nerwowych znika.

Dalsze wzorce bólu z zapalenia wyrostka robaczkowego teraz zależy od jego lokalizacji anatomicznej. Mówi się, że nie ma charakterystycznej symptomatologii ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Nie jest tak: Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego są charakterystyczne dla każdego etapu w progresji procesu patologicznego i dla każdego z anatomicznych miejsc, w których wyrostek robaczkowy może się znajdować.

The prodrom, produkowane przez wczesnych zmian patologicznych w wyrostka robaczkowego i charakteryzuje się bólem trzewnym z distention, jest taki sam bez względu na to, gdzie znajduje się wyrostek robaczkowy, ale objawy suppuration i dalszego postępu patologicznego prowadzącego do zgorzeli, pęknięcie, tworzenie ropni i lokalnych lub uogólnione zapalenie otrzewnej różnią się znacznie w zależności od lokalizacji anatomicznej wyrostka robaczkowego.

Wyrostek robaczkowy, jako część jelita środkowego, który obraca się poza jamą brzuszną podczas rozwoju embrionalnego, może znajdować się w co najmniej dziewięciu miejscach: prawy dół biodrowy, retrocecal, paraileal, retroileal, interloop, miednicy, prawy górny kwadrant, lewy górny kwadrant, i lewego dołu biodrowego.

Najczęstszą lokalizacją wyrostka robaczkowego jest w prawym dole biodrowym. W tej lokalizacji proces zapalny w ropiejącym wyrostku obejmuje przylegającą otrzewną ciemieniową. To jest wtedy, że nowy ból, całkowicie różni się od bólu trzewnego z wczesnych stadiów i pośredniczy w zupełnie innej ścieżki nerwowej, zaczyna. Jest to ostry, dobrze zlokalizowany, somatyczny ból związany z podrażnieniem otrzewnej ciemieniowej, przekazywany do korzenia grzbietowego przez nerwy międzyżebrowe. Pacjent wskazuje jednym palcem na miejsce bólu, a wstrząsanie lub jakiekolwiek inne rozciąganie (głęboki oddech, wytworzenie bezpośredniej lub pośredniej tkliwości z odbicia) zwiększa lokalne natężenie bólu.

Dodatkowe cechy patognomoniczne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w prawym dole biodrowym obejmują proste ruchowe i czuciowe łuki odruchowe, które wytwarzają mimowolną ochronę nad zaangażowanym podrażnionym dermatomem, a także hiperestezję o podobnym rozmieszczeniu.

Ale często mówi się, że periumbilical ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego „przesuwa się” do prawego dolnego kwadrantu, to jest pouczające, aby podkreślić, że prawy dolny kwadrant ból jest nowy i zupełnie inny ból. Jest on inicjowany przez podrażnienie somatycznych zakończeń nerwowych, przenoszony przez inne drogi nerwowe, i daje ostro zlokalizowane objawy i ustalenia, w wyraźnym przeciwieństwie do rozproszonej natury bólu trzewnego.

Badanie objawów i ustaleń z ostrego ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego w retrocecal lokalizacji, innej wspólnej pozycji, służy do dalszego podkreślenia znaczenia zrozumienia nie tylko anatomii i unerwienia jamy otrzewnej, ale z zaotrzewnej i miednicy, jak również.

Jak stwierdzono, trzewnej otrzewnej nie ma somatycznego unerwienia. Kiedy wyrostek robaczkowy znajduje się retrocecally, na przykład, istotne jest, aby pamiętać, że w tej lokalizacji jest retroperitoneal i, odpowiednio, nie ma przyległości z trzewnej lub ciemieniowej otrzewnej serosa.

Wczesny ból brzucha produkowany przez rozciąganie jest obecny w jego charakterystycznej lokalizacji w górnej części brzucha, ale jak suppuration zaczyna, nie ma zapalnego zaangażowania powierzchni ciemieniowych otrzewnej, jak w biodrowym dole appendicitis, a tym samym nie ma zlokalizowanego bólu w prawym dolnym kwadrancie. Przyczyną braku bólu somatycznego, gdy wyrostek robaczkowy jest retrocecal jest oczywiste.

Jak proces zapalny retrocecal appendicitis trwa, może obejmować mięsień psoas, mięśnie obturator, moczowód, i genitofemoral nerwu. Podrażnienie tych struktur jest odpowiedzialne za wystąpienie dodatniego objawu psoas lub obturator sign, białych krwinek w moczu oraz bólów przewodzonych w dystrybucji gałęzi nerwu moczowo-płciowego. Ten ostatni objawia się bólem jądra, trzonu penisa lub warg sromowych po prawej stronie.

Gdy wyrostek robaczkowy znajduje się w miednicy, należy pamiętać, że miednica nie jest częścią jamy brzusznej i że otrzewna ciemieniowa miednicy otrzymuje swoje somatyczne unerwienie z nerwów lędźwiowo-krzyżowych, a nie nerwów międzyżebrowych. W związku z tym, podrażnienie otrzewnej ciemieniowej miednicy nie jest rozpoznawane przez pacjenta w zlokalizowanej dystrybucji na ścianie brzucha.

Pomocne jest przypomnienie, że podrażnienie otrzewnej ciemieniowej miednicy zwykle powoduje zlokalizowany ból w linii środkowej nadłonowo, niezależnie od lokalizacji procesu zapalnego.

Poprzednie szczegółowe omówienie niektórych charakterystycznych wzorców bólowych obserwowanych w zapaleniu wyrostka robaczkowego i patologii za nie odpowiedzialnej służy zilustrowaniu znaczenia diagnostycznego dokładnej interpretacji bólu brzucha w oparciu o anatomię i patologię.

.