Abstract

Aims: The study aimed to investigate whether we can predict the presence and severity of intra-abdominal adhesions before cesarean delivery using patient history, symptoms, and abdominal skin scar characteristics. Metody: Do tego prospektywnego badania włączono 143 ciężarne z wcześniejszymi operacjami w obrębie jamy brzusznej, które urodziły przez cesarskie cięcie. Cechy i objawy przedoperacyjnej blizny brzusznej oraz śródoperacyjne zrosty brzuszne oceniano odpowiednio za pomocą kwestionariusza symptomatologicznego Manchester Scar Scale oraz metody More Comprehensive Adhesion Scoring Method. Wyniki: Pacjenci z zrostami (n = 98) i bez zrostów (n = 45) mieli podobną charakterystykę wyjściową. W grupie ze zrostami parametry punktowe blizn brzusznych były istotnie podwyższone. Nie stwierdzono jednak istotnej korelacji pomiędzy całkowitą punktacją blizn, punktacją zrostów i punktacją objawów. Wnioski: Pomimo dostępności wielu proponowanych metod, dokładne przewidywanie ciężkości zrostów związanych z zabiegiem operacyjnym jest poza naszymi obecnymi możliwościami. Dlatego też położnicy, jako świadczeniodawcy, powinni unikać niepotrzebnego wykonywania cesarskiego cięcia. Takie podejście jest bardziej skuteczne, korzystne, możliwe do zrealizowania i rozsądne niż przewidywanie zrostów związanych z operacją.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Poród cesarski (CD) jest najczęściej wykonywaną operacją położniczą, a częstość wykonywania CD gwałtownie wzrasta. W Stanach Zjednoczonych w 2011 roku 1 na 3 kobiety urodziła przez cesarskie cięcie; w krajach rozwijających się częstość występowania cesarskiego cięcia jest wyższa i w 2008 roku wynosiła 40%. Chociaż CD jest często wykonywana zgodnie ze wskazaniami płodowymi, może również powodować różne poważne powikłania matczyne i płodowe w porównaniu z porodem pochwowym, w tym ciężki krwotok, wstrząs, zatrzymanie krążenia, utratę płodu, poważne infekcje, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, pęknięcie macicy i histerektomię. Dodatkowo, jednym z najważniejszych powikłań CD są zrosty wewnątrzbrzuszne.

Zrosty, które są nieprawidłowymi połączeniami między powierzchniami struktur anatomicznych, mogą występować z różnym nasileniem po powtarzających się operacjach wewnątrzbrzusznych lub w obrębie miednicy. Konsekwencje tych patologicznych połączeń obejmują niedrożność jelit, przewlekły ból brzucha i miednicy, konieczność ponownej interwencji, ciążę pozamaciczną, niepłodność i niezamierzone uszkodzenie lub utratę narządów podczas operacji .

Pomimo braku wiarygodnej nieinwazyjnej metody identyfikacji zrostów wewnątrzbrzusznych przed operacją, kilku autorów zaproponowało cechy blizny brzusznej jako możliwy predyktor obecności i nasilenia zrostów .

W konsekwencji potencjalnie poważnych powikłań CD i związanej z nimi zachorowalności, mieliśmy na celu zbadanie, czy obecność i nasilenie zrostów wewnątrzbrzusznych można przewidzieć przedoperacyjnie za pomocą 4-stopniowego procesu oceny opartego na cechach blizny brzusznej i związanych z nią objawach.

Materiały i metody

To prospektywne badanie kohortowe zostało przeprowadzone w trzeciorzędowym ośrodku referencyjnym w Ege University Hospital w okresie od stycznia 2015 r. do czerwca 2015 r. Łącznie 143 pacjentów, którzy przeszli co najmniej jedną wcześniejszą operację brzuszną, w tym laparoskopię, laparotomię lub CD, zostało zaplanowanych do elektywnej CD i włączonych do badania. Wykluczono pacjentów z układowymi chorobami zapalnymi i naczyniowymi, takimi jak infekcje, w tym infekcje rany (które mogą wpływać na tworzenie się blizny), cukrzyca, endometrioza, toczeń rumieniowaty układowy i inne rodzaje zapalenia naczyń, które mogą wpływać na charakter gojenia się rany. Po szczegółowym wyjaśnieniu celów badania, od wszystkich uczestników uzyskano świadomą zgodę. Komitet Etyczny Szpitala Uniwersyteckiego Ege zatwierdził badanie (numer referencyjny 14-4/4).

Wszystkich pacjentów oceniano za pomocą 4-stopniowego algorytmu. Każdy etap był wykonywany przez różnych badaczy, którzy nie byli informowani o innych punktach oceny, aby uniknąć stronniczości.

Pierwszy etap obejmował wywiad z pacjentką; oceniano wiek, ciążę, wskaźnik masy ciała, palenie tytoniu i historię poprzednich operacji (liczba i rodzaj operacji oraz czas od ostatniej operacji). Ponieważ wszystkie pacjentki były rasy kaukaskiej, z parametrów badania wyłączono ich pochodzenie etniczne. Dodatkowo rejestrowano wyniki pełnej morfologii krwi wszystkich pacjentów. Drugi etap przeprowadzał drugi członek zespołu badawczego, pytając o objawy, które mogłyby być związane ze zrostami w jamie brzusznej. Wszystkie pacjentki były pytane o częstość występowania przewlekłego lub okresowego bólu miednicy, objawów ze strony układu moczowo-płciowego (dyspareunia, polakuria, zatrzymanie moczu, nawracające infekcje pochwy i choroby zapalne miednicy) oraz objawów ze strony przewodu pokarmowego (zaparcia i wzdęcia) od ostatniego zabiegu operacyjnego. Objawy oceniano numerycznie od 0 do 3 według nasilenia.

Jako trzeci krok procesu, ocena blizn brzusznych była wykonywana w sali operacyjnej, podczas gdy pacjent był znieczulony, leżąc w pozycji leżącej na wznak pod standardowym źródłem światła operacyjnego, które było skupione na brzuchu. Inny członek zespołu oceniał blizny brzuszne wszystkich badanych przy użyciu skali Manchester External Scar Scale i rejestrował dowody fotograficzne wszystkich blizn. Ten system punktacji został z powodzeniem zastosowany dla szerokiej skali blizn i składa się z istotnych deskryptorów, które były skorelowane z wynikiem histologicznym. Jeśli było wiele blizn brzusznych, badacz włączył bliznę z najwyższym wynikiem do analizy statystycznej.

Na ostatnim etapie, chirurg operacyjny, który nie został poinformowany o poprzednich etapach, ocenił wszystkich pacjentów pod kątem zrostów wewnątrzbrzusznych za pomocą metody More Comprehensive Adhesion Scoring Method (min-max scores: 0-138) . Dwadzieścia trzy miejsca anatomiczne wewnątrz jamy brzusznej zostały zbadane i ocenione pod kątem obecności, nasilenia (0 = brak, 1 = włókniste/nienaczyniowe, 2 = pewne unaczynienie i/lub gęste, oraz 3 = spoiste), oraz zakresu (0 = brak, 1 = pokrycie <26%, 2 = pokrycie 26-50%, oraz 3 = pokrycie >50%) zrostów. Na podstawie śródoperacyjnej całkowitej punktacji zrostów, pacjentów zakwalifikowano do 2 grup jako z lub bez zrostów, czyli odpowiednio 0 lub ≤1.

Wszystkie zebrane dane analizowano przy użyciu pakietu oprogramowania statystycznego SPSS w wersji 17.0 (Chicago, IL, USA). Założenie normalności dla odpowiedzi ciągłych sprawdzono testem Shapiro-Wilka, a homogeniczność wariancji testem Levene’a. Test t-Studenta i test U Manna-Whitneya zostały użyte odpowiednio jako testy parametryczne i nieparametryczne do porównania różnic między 2 grupami. Do oceny różnic parametrów kategorycznych użyto testu dokładnego Fishera i testu chi kwadrat. Korelacje dwuczynnikowe analizowano za pomocą testu współczynnika korelacji Pearsona lub testu korelacji rang Spearmana. Metodę symulacji Monte Carlo stosowano, gdy spodziewane częstości były niższe niż 20%. Przyjęliśmy, że u 60% kobiet ze zrostami występuje nieprawidłowy wzorzec bliznowacenia, zgodnie z badaniami opublikowanymi po ocenie blizn po cesarskim cięciu przez Salima i wsp. Analizę mocy przeprowadziliśmy przy błędach beta i alfa wynoszących odpowiednio 0,2 i 0,05. Założony wskaźnik zrostów wynosił 35% w grupie z niską punktacją blizn, w porównaniu do 65% w grupie z wyższą punktacją blizn. W oparciu o te parametry obliczyliśmy, że do badania należałoby włączyć co najmniej 100 chorych. Istotność ustalono na poziomie p < 0,05, a dane przedstawiono jako średnie ± SD.

Wyniki

Przedoperacyjną charakterystykę pacjentów i wyniki morfologii krwi przedstawiono w tabeli 1. Częstość palenia tytoniu, liczba wcześniejszych operacji i frakcja neutrofilów były istotnie wyższe u chorych ze zrostami wewnątrzbrzusznymi.

Porównanie przedoperacyjnej oceny objawów u chorych ze zrostami wewnątrzbrzusznymi i bez nich przedstawiono w Tabeli 2. Najczęstszymi objawami były nawracające infekcje pochwy (26,5 vs. 20%) oraz bóle miednicy (22,4 vs. 15,5%). Istniała jednak istotna różnica między 2 grupami w ekspresji bólu miednicy i PID, który był bardziej dominujący u pacjentek ze zrostami.

Charakterystykę blizn brzusznych oceniano przedoperacyjnie u wszystkich pacjentek za pomocą skali Manchester Scar Scale. Zapisy przedstawiono w tabeli 3. Całkowita punktacja blizn z parametrami koloru, wyglądu, konturu i zniekształcenia była istotnie zwiększona u chorych ze zrostami w jamie brzusznej. Ponadto kolor był najbardziej istotnie zwiększonym parametrem blizny u chorych ze zrostami brzusznymi (p < 0,01).

W grupie chorych ze zrostami wewnątrzbrzusznymi średnia punktacja zrostów wynosiła 20,3 ± 13,1 (zakres 4-55). Najczęstszymi lokalizacjami zrostów były: pęcherz moczowy (76,5%), przednia powierzchnia macicy (74,4%), jelito grube (66,3%) i część ogonowa przedniej ściany jamy brzusznej (65,3%). Stwierdzono, że całkowita punktacja zrostów wzrasta wraz z liczbą wcześniejszych operacji, natomiast nasilenie zrostów nie wykazywało podobnej korelacji.

Analiza korelacji między punktacją objawów przedoperacyjnych, punktacją blizn brzusznych i punktacją zrostów brzusznych nie wykazała istotnej statystycznie korelacji ani między objawami a punktacją zrostów, ani między punktacją blizn a punktacją zrostów (tab. 4). Jednak istniała statystycznie istotna korelacja między wynikiem objawów a wynikiem blizny z niskim wskaźnikiem ważności 18,4% (p < 0,05).

Dyskusja

Wzrastająca liczba CD, bez jednoczesnej poprawy śmiertelności i zachorowalności matek i płodów, jest globalnym problemem. Powtarzające się CD zostały zgłoszone do stopniowego zwiększenia poważnych powikłań matczynych, w tym wyższe stawki krwotoku, pęknięcie macicy, urazu chirurgicznego, zrostów i histerektomii . Zachorowalność matek jest znacznie zwiększona z 15 do 83% z powodu obecności łożyska previa i łożyska accreta, które znacznie wzrosły przy powtarzanych CD w porównaniu z porodem pochwowym. Wielokrotne CD wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem cystotomii, uszkodzenia moczowodów, uszkodzenia jelit, niedrożności jelit i przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Rosnąca liczba CD wiąże się nie tylko z zachorowalnością matki, ale również z powikłaniami okołoporodowymi, takimi jak poród martwego płodu, poród przedwczesny i płody o małej wielkości w stosunku do wieku ciążowego. Ponadto, spontaniczne aborcje i cesarskie ciąże ektopowe blizny są ważne obawy, które należy zauważyć .

Several badania wykazały, że CD jest związane z wysokim ryzykiem rozwoju adhezji głównie między macicy i narządów otaczających . Stwierdzono, że obecność i nasilenie zrostów zwiększa się wraz z rosnącą liczbą przebytych CD. Po pierwszym cesarskim cięciu i trzecim cesarskim cięciu, częstość występowania zrostów wynosiła odpowiednio 46 i 75%. Chociaż częstość występowania zrostów jest mniejsza przy pierwotnej CD w porównaniu z operacjami ginekologicznymi, odsetek kobiet ze zrostami wzrasta z każdą kolejną CD. Oprócz wielu poważnych powikłań spowodowanych przez zrosty, procedury leczenia adhesiolysis stanowiły 1,3 miliarda dolarów kosztów opieki zdrowotnej w 1994 roku w Stanach Zjednoczonych .

Zrosty brzuszne są patologicznymi pasmowymi strukturami, które tworzą się między powierzchniami narządów jako odpowiedź zapalna po operacji, zakażeniu lub podrażnieniu chemicznym. Po urazie chirurgicznym, proces gojenia się ran w tkance otrzewnej obejmuje bardzo złożony mechanizm składający się z komórek zapalnych, cytokin, cząsteczek krzepnięcia i odkładania fibryny. Zaburzenie równowagi w tym złożonym procesie molekularnym i komórkowym prowadzi do powstawania zrostów rozpoczynających się bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Infekcje, niedokrwienie tkanek, wysuszenie tkanek, krew wewnątrzotrzewnowa i reaktywne ciała obce (takie jak talk z rękawiczek i szwów) zostały zgłoszone jako wspólne czynniki ryzyka. Technika chirurgiczna, czynniki genetyczne, białe krwinki i aktywność fibroblastów są również proponowane jako czynniki ryzyka w rozwoju zrostów .

W konsekwencji wielu obaw związanych ze zrostami, badacze sondują podstawowe przyczyny i próbują znaleźć odpowiednie i dostępne metody przewidywania i zmniejszania powikłań związanych z zrostami. W tym badaniu chcieliśmy wykazać, czy można przewidzieć obecność i nasilenie zrostów brzusznych przed wystąpieniem CD, stosując proste i praktyczne metody oceny, które mogą być łatwo wykonane przez każdego położnika, a nie trudno dostępne i nieuchwytne techniki.

Ostatnio niektórzy autorzy sugerowali cechy blizny brzusznej jako możliwy predyktor nasilenia zrostów wewnątrzbrzusznych, proponując podobieństwa w gojeniu się skóry i otrzewnej. W 2 podobnych badaniach opublikowanych przez Salima i wsp. oraz Kahyaoglu i wsp. stwierdzono, że wgłębione blizny brzuszne są związane ze zrostami wewnątrzbrzusznymi. Stocker i wsp. , stosując bardziej szczegółowe metody punktacji, sugerowali, że pacjenci z wyczuwalną blizną najprawdopodobniej mieli zrosty miednicowe.

Jednakże ważnym punktem do rozważenia jest to, że gojenie ran otrzewnowych zachodzi na całej powierzchni w przeciwieństwie do skóry i innych tkanek, które goją się od brzegów przerwanego nabłonka. Ta fundamentalna różnica w zachowaniu gojenia przerywa szacowane podobieństwo w odpowiedzi na uraz. Znaleźliśmy wyższe wyniki blizny brzusznej u pacjentów ze zrostami brzusznymi, ale nie było statystycznie istotnej korelacji między wynikiem blizny brzusznej a wynikiem zrostu brzusznego. Mimo to konieczne są dalsze badania z większą liczbą osób, aby zbadać tę kwestię.

Przedoperacyjna frakcja neutrofili we krwi, które są kluczowymi graczami komórkowymi w tworzeniu zrostów, była znacznie zwiększona u pacjentów ze zrostami . Jednak ta sama różnica nie została wykryta dla innych składników komórkowych.

Według oceny objawów związanych z zrostami, ból miednicy jest najczęściej zgłaszaną skargą. Oprócz bólu miednicy, biorąc pod uwagę, że zrosty mogą zaburzać funkcje narządów miednicy, zbadaliśmy również inne podejrzane objawy, takie jak zaparcia, wzdęcia, dyspareunia, nawracające zakażenia pochwy, PID, pollakiuria i zatrzymanie moczu. Nie stwierdzono jednak korelacji między oceną objawów przedoperacyjnych a oceną zrostów.

W podsumowaniu tego badania wykazano, że pomimo wielu proponowanych metod, dokładne przewidywanie ciężkości zrostów związanych z operacją pozostaje poza naszymi obecnymi możliwościami. Chociaż niektóre metody obrazowania, takie jak ultrasonografia przezbrzuszna i przezpochwowa, przeźrocze trzewne i rezonans magnetyczny (MRI) są sugerowane jako możliwe do zastosowania metody identyfikacji zrostów wewnątrzbrzusznych (z dokładnością 76-92%), wszystkie zgłoszone badania nie były zaślepione i żadne z nich nie obejmowało pacjentek w ciąży. Jest to istotne, ponieważ kobiety w ciąży mają zmienioną anatomię jamy brzusznej z powodu rosnącej macicy. Metody te są również powszechnie stosowane do obrazowania górnego odcinka jamy brzusznej i ściany jamy brzusznej, które są odległe od istotnych przestrzeni jamy miednicy i dolnego odcinka jamy brzusznej, typowo operowanych podczas operacji położniczych. Dlatego położnicy, jako świadczeniodawcy, powinni dążyć do zapobiegania niepotrzebnym operacjom CD. Takie podejście jest bardziej skuteczne, korzystne, możliwe do zrealizowania i rozsądne niż przewidywanie zrostów związanych z operacją.

Funding

Brak specjalnego finansowania.

Disclosure Statement

Wszyscy autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów.

Acknowledgments

Autorzy pragną podziękować dr. L.J. Stocker z University of Southampton w Wielkiej Brytanii, za udostępnienie skali metody oceny adhezji, która została wykorzystana w naszym badaniu.

Kontakty z autorami

Article / Publication Details