Abstract

W niniejszym raporcie przedstawiamy skomplikowany przypadek zachłystowego zapalenia płuc u 5-letniego chłopca. Pacjent po raz pierwszy zgłosił się do kliniki pulmonologii z rozpoznaniem astmy i niedawnym wywiadem nawracających zapaleń płuc. Słaba zgodność z dwoma kursami doustnych antybiotyków stosowanych ambulatoryjnie spowodowała utrzymywanie się objawów zapalenia płuc z nieusuniętymi wynikami badań radiologicznych, uzasadniającymi stosowanie antybiotyków pozajelitowych. Pomimo 2 tygodni bez objawów, pacjentka wróciła na oddział ratunkowy z nawrotem objawów, gdzie badania obrazowe ujawniły zmianę kawitacyjną wymagającą przedłużonego kursu antybiotyków parenteralnych. Raport ten dodatkowo potwierdza szkodliwy wpływ częściowo leczonych zakażeń związanych ze słabym przestrzeganiem schematów antybiotykoterapii.

1. Introduction

Patient noncompliance to systemic antibiotic treatment is known to have serious consequences and has been estimated to be between 39.4 and 50.5% in recent literature . Różne czynniki odgrywają rolę w nieprzestrzeganiu antybiotyków, w tym kraj, schemat dziennego dawkowania, wiek pacjenta, postawa lekarza i stosunek pacjenta do antybiotyków, ale często przypisuje się je zapominalstwu pacjenta. Niezgodność jest bardziej prawdopodobne wśród mężczyzn i młodszych pacjentów niż ich odpowiedniki . Wiadomo, że słabe przestrzeganie zaleceń może prowadzić do powikłań, w tym niepowodzenia leczenia, oporności na antybiotyki, dodatkowych przyjęć do szpitala, stosowania dodatkowych leków i pogorszenia stanu zdrowia pacjentów; jednak istnieje niewiele, jeśli w ogóle, doniesień na temat bezpośrednich konsekwencji nieprzestrzegania zaleceń dotyczących antybiotyków dla zdrowia pacjentów. Światowy Sojusz Przeciwko Oporności na Antybiotyki (WAAAR) określił edukację skierowaną do dzieci i młodzieży jako jedno z działań mających na celu zapobieganie rosnącemu rozpowszechnieniu antybiotykooporności. W tym raporcie przedstawiamy i omawiamy przypadek prostego, często skutecznie leczonego ambulatoryjnie, środowiskowego zapalenia płuc, które było powikłane przewlekłą zmianą jamistą wymagającą bronchoskopii i długotrwałej antybiotykoterapii dożylnej z eskalacją oczyszczania dróg oddechowych i terapii nebulizowanej. Wynik ten uznano za związany z nawracającym nieprzestrzeganiem schematu doustnej antybiotykoterapii. Czynniki ryzyka, takie jak niedobór odporności i inne choroby współistniejące, zostały zbadane i wykluczone poprzez szeroko zakrojone badania.

2. Prezentacja przypadku

Pięcioletni chłopiec z niekontrolowaną, umiarkowanie uporczywą astmą w wywiadzie zgłosił się do kliniki pulmonologii w celu leczenia astmy. Pacjent miał dotychczas prawidłowy wywiad rozwojowy, aktualną kartę szczepień ochronnych, w tym przeciwko Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, a w wywiadzie odnotowano nawracające zapalenia ucha środkowego z powodu złego stosowania antybiotyków doustnych, które następnie skutecznie leczono antybiotykami pozajelitowymi. W chwili zgłoszenia się do szpitala pacjentka przebyła niedawno odmiedniczkowe zapalenie płuc lewego dolnego płata, które leczono jedną dawką domięśniowego ceftriaksonu na oddziale ratunkowym, a następnie standardowym 10-dniowym kursem amoksycyliny. Rodzina pacjenta została poinstruowana, aby otworzyć kapsułkę i wymieszać proszek z jedzeniem w celu poprawy stosowania się do zaleceń, ze względu na znaną historię słabej smakowitości wcześniej przepisanych antybiotyków. Pacjent powrócił na oddział ratunkowy dwa tygodnie później z zaostrzeniem objawów i był leczony doustnym cefdinirem z powodu nierozwiązanego zapalenia płuc. Cztery dni później był widziany w klinice pulmonologii w celu ustalenia opieki bez ostrych dolegliwości. Rozpoczęto leczenie flutikazonem/salmeterolem i pięciodniowym kursem doustnego prednizolonu w celu opanowania ostrego zaostrzenia astmy.

Miesiąc później pacjent zgłosił się na oddział ratunkowy z gorączką i nasilonym kaszlem i rozpoznano u niego zapalenie płuc w prawym płacie środkowym. Zastosowano u niego domięśniowe leczenie ceftriaksonem, a następnie domowy kurs antybiotyków doustnych, który podobno został zakończony. Dwa tygodnie później pacjent ponownie zgłosił się na oddział ratunkowy z nawracającymi objawami i rozpoznaniem zapalenia płuc prawego płata dolnego, które nie powiodło się w leczeniu ambulatoryjnym. Pacjenta przyjęto na oddział medyczny i zastosowano u niego pojedynczą dawkę ceftriaksonu dożylnie. Wypisano go następnego dnia w stanie stabilnym na cefdinir i azytromycynę. Pacjent był kontrolowany ambulatoryjnie przez pulmonologa i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Wyniki szpitalnych badań laboratoryjnych, w tym morfologia krwi z różnicowaniem, posiewy krwi obwodowej, test chlorkowy potu, test immunoglobulinowy, liczba limfocytów T i przeciwciała Aspergillus były bez zmian. Podczas dwutygodniowej obserwacji u pacjenta utrzymywała się gorączka, świszczący oddech, kaszel dzienny i nocny, duszność, nietolerancja wysiłku fizycznego i trudności w oddychaniu. Pacjentowi zaplanowano dalszą ocenę za pomocą tomografii komputerowej klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości bez kontrastu oraz giętkiej bronchoskopii z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym i biopsją rzęsek nosowych w celu oceny pierwotnej dyskinezy rzęsek (PCD). Powtórzone w tym czasie badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazało poprawę konsolidacji w prawym płacie dolnym bez całkowitej poprawy, zgodnie z oczekiwaniami. Tomografia komputerowa wykazała łagodny stopień bronchiektaz w płatach dolnych, obustronnie, połączony z konsolidacją po prawej stronie oraz linijną niedodmą i bliznowaceniem po lewej stronie, z innymi niespecyficznymi dowodami na przewlekły proces zapalny lub infekcyjny. Bronchoskopia wykazała liczne korki śluzowe w prawym oskrzelu pośrednim (ryc. 1-3), prawym płacie środkowym (ryc. 4 i 5) i prawym płacie dolnym (ryc. 6). Gross inspection of the bronchoscopy sample revealed a solid, rock-like mucus plugs (Figure 7). Rozpoczęto udrażnianie dróg oddechowych za pomocą kamizelki oscylacyjnej o wysokiej częstotliwości na ścianach klatki piersiowej wraz z terapią nebulizacyjną. Pacjent nie tolerował pooperacyjnej doustnej azytromycyny i wymagał mieszania z sokiem winogronowym.

.

Tydzień po zabiegu, został ponownie przyjęty do szpitala z powodu nawracającej gorączki i nowego zaokrąglonego przejaśnienia na zdjęciu RTG klatki piersiowej w podstawie płuca prawego, podejrzanego o kawitację lub pneumatocele. Tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała cm obszar kawitacji w obszarze konsolidacji lub bronchiektaz w tylnym aspekcie prawego dolnego płata z gruczolakowatością śródpiersia i prawego wnętra, podejrzaną o jamiste bakteryjne zapalenie płuc lub chorobę grzybiczą (ryc. 8). Kontynuowano leczenie domowe z włączeniem dożylnego ceftriaksonu. W posiewie z popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych z poprzedniego tygodnia wyhodowano Haemophilus influenza i Moraxella catarrhalis ujemne pod względem beta laktamaz. Posiewy grzybów, prątków gruźlicy, liczba komórek w aspiracie oskrzelowym, cytologia, oznaczenie pepsyny w gastrynie oraz raport patologiczny były bez zmian. Założono linię PICC na 3 tygodnie domowej antybiotykoterapii jako postępowanie w powikłanym jamistym zapaleniu płuc. Dalsze badania obejmowały badanie QuantiFERON-TB Gold, badanie HIV, badanie dopełniacza, badanie przeciwciał przeciwtężcowych, przeciwciał przeciw błonicy i przeciwciał przeciw pneumokokom, które były bez zmian.

W 3-tygodniowej obserwacji po hospitalizacji u pacjenta stwierdzono poprawę objawową bez kaszlu i gorączki oraz powrót do stanu wyjściowego. Matka zgłosiła przestrzeganie schematu antybiotykoterapii przez linię PICC. Kontynuuje terapię podtrzymującą flutikazonem/salmeterolem, montelukastem oraz terapię gniazdową. Rozpoczęto podawanie azytromycyny doustnie trzy razy w tygodniu. W trakcie dwumiesięcznej obserwacji pacjent pozostawał bezobjawowy, a powtórne badania obrazowe w trakcie dziewięciomiesięcznej obserwacji wykazały całkowite ustąpienie konsolidacji kawitacyjnej z resztkową obustronną łagodną bronchiektazą (ryc. 9).

3. Dyskusja

W tym przypadku zaobserwowaliśmy zwiększoną zachorowalność z powodu prostego przypadku środowiskowego zapalenia płuc u skądinąd zdrowego 5-letniego pacjenta. Spowodowało to zastosowanie bardziej inwazyjnych metod leczenia ze znacznie zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej wynikającymi z powikłań w postaci bronchiektaz, pomimo leczenia zgodnie z wytycznymi British Thoracic Society dotyczącymi zarządzania środowiskowym zapaleniem płuc: aktualizacja 2011. Zalecenia te obejmują wstępne leczenie antybiotykami w przypadku jednoznacznego klinicznego rozpoznania zapalenia płuc, amoksycylinę jako antybiotyk pierwszego wyboru w doustnej antybiotykoterapii oraz suplementację makrolidami w przypadku braku odpowiedzi na empiryczną terapię pierwszego rzutu. Pomimo tych zaleceń, jedno z prospektywnych badań wykazało, że większość zachorowań na środowiskowe zapalenie płuc u dzieci ma podłoże wirusowe, a superinfekcja bakteryjna występuje rzadko, stanowiąc jedynie 15% przypadków u dzieci poniżej 18 roku życia. Aby jeszcze bardziej pogłębić ten rozdźwięk, dodanie makrolidów do terapii beta-laktamowej nie wykazało statystycznie istotnej różnicy w długości pobytu w szpitalu, przyjęciu na intensywną terapię, rehospitalizacji lub samoocenie powrotu do zdrowia. Te dwa badania potwierdzają, że u wybranych pacjentów monoterapia beta-laktamowa lub terapia podwójna z dodatkiem makrolidu, jak w przedstawionym przypadku, może nie przynieść korzyści. Ponadto leczenie zakażeń bakteryjnych w pediatrii jest tematem kontrowersyjnym, a często droga i czas trwania zalecanego leczenia są ustalane na podstawie opinii ekspertów i bez odpowiednich badań klinicznych. Ostatnim czynnikiem, który mógł przyczynić się do zwiększenia zachorowalności u naszej pacjentki jest niedobór odporności. Jak omówiono w prezentacji przypadku, nasz pacjent nie miał żadnych identyfikowalnych sugestii niedoboru odporności w badaniach laboratoryjnych; ważne jest jednak, aby zauważyć, że otrzymał on pięciodniowy kurs prednizolonu w celu opanowania astmy. Ostatnio wykonano wiele prac oceniających złożoną i wieloczynnikową genetykę wrodzonego układu odpornościowego, która odgrywa rolę w podatności na infekcje, jednak nie są one rutynowo badane

Zgodność z doustnymi schematami antybiotyków może być trudna z wielu powodów, w tym z powodu niezrozumienia przez pacjenta i postrzeganej poprawy w rozwiązywaniu objawów przed zakończeniem kursu antybiotyku. W populacji pacjentów pediatrycznych stwarza to dodatkowe bariery z powodu preferencji pacjentów i słabej edukacji na temat celu stosowania antybiotyków. Poza kwestią oporności, która została dobrze udokumentowana i zbadana, nieprzestrzeganie przez pacjenta lub lekarza odpowiedniego czasu trwania leczenia może skutkować niekorzystnym wynikiem. Oprócz powikłania zaobserwowanego w tym przypadku, nasz pacjent był w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia wszystkich działań niepożądanych metod obrazowania i leczenia, w tym tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości, bronchoskopii, założenia linii centralnej i przedłużonego podawania antybiotyków dożylnych. Mamy nadzieję, że nasz przypadek posłuży jako przypomnienie i przykład zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów o konsekwencjach błędnego i nieodpowiedniego leczenia antybiotykami, niezależnie od przyczyny.

Konflikty interesów

Autorzy deklarują, że nie mają konfliktów interesów.

.