Wprowadzenie: Leczenie rytuksymabem poprawiło wyniki leczenia pacjentów z B-komórkową prekursorową ALL (B-ALL) i jest konwencjonalnie ograniczone do pacjentów z ekspresją CD20 na blastach białaczkowych powyżej poziomu 20%. Nie wiadomo jednak, czy ten arbitralny punkt odcięcia ma znaczenie biologiczne, czy również pacjenci z niższym poziomem ekspresji CD20 odnoszą korzyści z leczenia rytuksymabem. Ponadto, poziomy ekspresji CD20 mogą się różnić w różnych przedziałach i mogą się zmieniać podczas wczesnego leczenia. Dlatego w obecnym badaniu German Multicentric Acute Lymphoblastic Leukemia (GMALL) 08/2013 rytuksymab jest stosowany u wszystkich BCR-ABL1-ujemnych pacjentów z B-ALL podczas indukcji i wczesnej konsolidacji, niezależnie od wyjściowej ekspresji CD20 w blastach. W tym badaniu dokładnie scharakteryzowano ekspresję CD20 na blastach w momencie rozpoznania i po 5-dniowej fazie wstępnej deksametazonem oraz skorelowano ją z odpowiedzią MRD po indukcji I obejmującej jedną dawkę Rytuksymabu w celu oceny jej wpływu na odpowiedź na Rytuksymab.
Metody: Porównawczą kwantyfikację poziomów ekspresji CD20 przeprowadzono w momencie rozpoznania (krew i szpik kostny (BM)) oraz pod koniec fazy wstępnej (krew) i skorelowano z odpowiedzią na minimalną chorobę resztkową (MRD) po wczesnym leczeniu Rituximabem. Próbki poddawano procedurom EuroFlow standardowego barwienia, wymywania i płukania oraz ustawiania aparatu (van Dongen i in., 2012) i barwiono za pomocą 3-rurkowego, 8-kolorowego panelu, zawierającego markery CD45, CD20, CD10, CD66c, CD3, CD19, CD71, CD9, CD13+33, CD34, CD22, CD11a i CD38. Zmierzono medianę intensywności fluorescencji CD20 (CD20-MFI), jak również procent blastów B-ALL CD20+ wśród wszystkich blastów (%CD20+). MRD oceniano ilościowo w 22 dniu po indukcji I za pomocą ilościowej PCR w czasie rzeczywistym klonalnych rearanżacji genów immunologicznych. Odpowiedź MRD po indukcji definiowano jako zmniejszenie MRD do poziomu poniżej 10-4, utrzymywanie się MRD jako wykrycie kwantyfikowalnej MRD ≥10-4.
Wyniki: Oceniono wyniki FCM łącznie 166 próbek 84 pacjentów z B-ALL. Ekspresja CD20 krążących blastów istotnie wzrosła po 5-dniowej fazie wstępnej w common/pre-B-ALL (c/pre-B), ale nie w pro-B-ALL w kohorcie 36 sparowanych próbek krwi obwodowej (ryc. 1 A-B, n=8 pro-B-ALL, sparowany test t dla CD20-MFI i %CD20: p=.1016 i p=.1660, ryc. 2 A-B, n=28 c/pre-B-ALL, p=.0029 i p=0.0060). Co ciekawe, wzrost ekspresji CD20 na blastach B-ALL kontrastował z tym na dojrzałych prawidłowych komórkach B, gdzie w próbkach pro-B-ALL i c/pre-B-ALL w 6. dniu wystąpił spadek (sparowany test t: odpowiednio p=.0485 i p<.0001) (Ryc. 1A, 2A).
W 24 sparowanych próbkach krwi/BM przed leczeniem odsetek blastów CD20+ był znamiennie wyższy we krwi w c/pre-B-ALL (n=19: sparowany test t: p=.0009), ale nie w pro-B-ALL (n=5: sparowany test t: p=.095) (ryc. 1C, 2C). Dla porównania CD20-MFI nie osiągnięto konsekwentnie poziomu istotności. Niemniej jednak wykazaliśmy, że u 3/24 (12,5%) pacjentów odsetek blastów CD20+ B-ALL w BM nie osiągnął arbitralnie przyjętego poziomu odcięcia 20%, podczas gdy w pasującej krwi diagnostycznej osiągnął ten poziom.
W końcu oceniono poziomy ekspresji CD20 z 25 próbek BM i 30 próbek krwi pobranych przed leczeniem oraz 38 próbek krwi po fazie wstępnej deksametazonu od 54 pacjentów (w sumie 93 próbki). W dalszych obliczeniach skorelowaliśmy wartości odpowiedzi MRD po jednej dawce Rytuksymabu z poziomami ekspresji CD20 na blastach. Szczegółowo, najwyższa zmierzona wartość procentowa %CD20 na pacjenta w grupie MRD responders została porównana z najwyższą zmierzoną wartością %CD20 na pacjenta w grupie MRD persisters. Poziom ekspresji CD20 był istotnie niższy u 33 MRD persisters w porównaniu z 21 MRD responders (ryc. 3, p=.0336). Różnica ta wynikała głównie z wysokiej częstości występowania MRD persisters w pro-B-ALL w porównaniu z c/pre-B-ALL (MRD persistence w pro-B-ALL 8/9 (89%) w porównaniu z 25/45 (56%) w c/pre-B-ALL).
Wniosek: Zmierzyliśmy znaczące różnice w poziomach ekspresji CD20 na blastach białaczkowych (i) między krwią przed leczeniem a BM oraz (ii) między krwią przed leczeniem a krwią po prefazie u pacjentów z c/pre-B-ALL kwestionujących konwencjonalne kryteria kwalifikacji do leczenia ukierunkowanego na CD20. Pacjenci z odpowiedzią na MRD wykazywali tendencję do wyższych poziomów ekspresji CD20 w porównaniu do pacjentów z uporczywą MRD. Obecnie trwa rozszerzanie kohorty pacjentów w celu potwierdzenia tej obserwacji. Ponadto będziemy analizować wpływ 3 podań rytuksymabu po fazie indukcyjnej II.
Ritgen:abbvie: Finansowanie badań; Roche: Honoraria, Finansowanie badań. Viardot:Gilead Kite: Konsultacje, Honoraria; Roche: Konsultacje, Honoraria; Pfizer: Konsultacje, Honoraria; BMS: Konsultacje, Honoraria; Amgen: Doradztwo. Kneba: Roche: Konsultacje, Honoraria; AbbVie: Konsultacje, Honoraria. Goekbuget:Kite / Gilead: Konsultacje; Celgene: Konsultacje; Novartis: Konsultacje, Inne: Wsparcie podróży, Finansowanie badań; Pfizer: Doradztwo, Inne: Wsparcie podróży, Finansowanie badań; Amgen: Doradztwo, Inne: Wsparcie podróży, Finansowanie badań. Brüggemann:Incyte: Konsultacje; Amgen: Konsultacje, Finansowanie badań, Speakers Bureau; PRMA: Konsultacje; Affimed: Finansowanie badań; Regeneron: Finansowanie badań; Pfizer: Speakers Bureau; Roche: Speakers Bureau.
.