BACKGROUND

Niewydolność serca (HF) jest zespołem złożonym i przedstawiono wiele definicji tego zespołu. W ostatnich latach większość definicji podkreślała konieczność obecności zarówno objawów HF, jak i fizycznych oznak retencji płynów.

Użycie osoczowych stężeń peptydów natriuretycznych, takich jak peptyd natriuretyczny typu B (BNP) i N-końcowy peptyd natriuretyczny typu pro-B (NT-proBNP), jako pomocy w diagnozowaniu i ustalaniu stopnia zaawansowania HF, podejmowaniu decyzji o hospitalizacji/wypisie oraz identyfikacji pacjentów zagrożonych zdarzeniami klinicznymi jest oparte na dowodach.

Wybór wartości odcięcia określa kliniczną skuteczność każdego testu biochemicznego. Często górna granica przedziału referencyjnego jest używana do odróżnienia osób zdrowych od chorych. Ponadto wszystkie wyniki badań muszą być interpretowane w określonym kontekście klinicznym.

Zakres referencyjny dla NT-proBNP różni się w zależności od charakteru populacji kontrolnej. Wartości NT-proBNP są związane, na przykład, z wiekiem i wskaźnikiem masy ciała (BMI). Należy zauważyć, że dostępne są tylko nieliczne dane dotyczące zdrowych osób, u których dysfunkcja serca została wykluczona za pomocą echokardiografii .

Wybór wartości odcięcia NT-proBNP zależy od przewidywanego zastosowania testu. W kilku badaniach z udziałem pacjentów z ostrymi objawami stwierdzono, że optymalne wartości odcięcia NT-proBNP dla rozpoznania ostrej HF są znacznie wyższe niż optymalne wartości odcięcia obserwowane w badaniach populacji pacjentów ambulatoryjnych. Ponadto wartości odcięcia różnią się w przypadku wykluczenia (rule-in) i wykluczenia (rule-out).

Populacja starzeje się. Oznacza to, że częstość występowania niewydolności serca będzie wzrastać, ponieważ częstość występowania tej choroby wzrasta z wiekiem. Dlatego istotne jest podjęcie decyzji, czy należy stosować zależne od wieku przedziały referencyjne dla parametrów biochemii klinicznej.

GUIDELINES

Dostępne są oficjalne wytyczne dotyczące stosowania peptydów natriuretycznych. Przykładem są wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca z 2008 roku oraz NACB Biomarkers of acute coronary syndromes and heart failure 2007 .

Wytyczne ESC podają w zaleceniach konkretne wartości odcięcia.

Rys. 1: Flowhart do diagnostyki niewydolności serca (HF) z wykorzystaniem NT-proBNP u nieleczonych pacjentów z objawami sugerującymi HF (fragment wytycznych ESC)

Wytyczne NACB nie podają w zaleceniach konkretnych wartości odcięcia. W tekście przytaczają jednak różne badania i ich wyniki. Ponadto przedstawiono tabelę przedstawiającą wyniki kliniczne (czułość, swoistość, wartości predykcyjne i dokładność).

Tabela I: Wartości predykcyjne przy określonych punktach odcięcia (Wyciąg z wytycznych NACB)

Cut-off, pg/mL	300	450	600	900	1000
Pozytywna wartość predykcyjna wartość predykcyjna	62 %	68 %	73 %	86 %	78 %	78 %
Negatywna wartość predykcyjna		99 %	97 %	94 %	94 %	91 %

Po porównaniu charakterystyki działania NACB z wartościami stosowanymi w zaleceniach ESC, można zauważyć, że przy 400 pg/mL ujemna wartość predykcyjna wynosi 99%; Tak więc przy tym punkcie odcięcia jest bardzo mało prawdopodobne, aby test błędnie zakwalifikował osobę chorą.

Wynika z tego również, że przy wartościach poniżej 1000 pg/mL dodatnie wartości predykcyjne nie są wystarczająco wysokie, aby na podstawie wyników NT-proBNP można było postawić ostateczne rozpoznanie.

ODSTĘPNE ODCINKI WEDŁUG WIEKU

Gdy NT-proBNP jest stosowane jako narzędzie kliniczne w diagnostyce ostrej zdekompensowanej HF, często stosuje się odcięcia dostosowane do wieku i w kilku badaniach wykazano, że jest to właściwe. Często cytowanym punktem odniesienia jest badanie PRIDE.

Stosowanie wartości odcięcia skorygowanych względem wieku może być przedmiotem dyskusji. Niektórzy mogą założyć, że z wiekiem dopuszczalne jest istnienie pewnego stopnia pogorszenia i że tylko wtedy, gdy staje się ono skrajne, system opieki zdrowotnej uznaje leczenie za właściwe. Inni uważają, że wartości odcięcia dostosowane do wieku są przydatne w praktyce klinicznej.

Wiek może nie być niezależnie związany ze zwiększonym stężeniem NT-proBNP.

Jednakże szereg nieprawidłowości, częściej obserwowanych u starszych pacjentów, wydaje się być istotnie związanych z ryzykiem zwiększonego stężenia NT-proBNP.

W coraz większym stopniu zdajemy sobie sprawę z wzajemnych powiązań między narządami i dlatego całościowa ocena stanu biologicznego pojedynczego pacjenta, zaburzeń towarzyszących oraz klasyfikacja w zależności od roku urodzenia jest istotna dla diagnostyki i interpretacji wyników badań laboratoryjnych.

Wzywającym do stosowania wartości odcięcia związanych z wiekiem jest fakt, że oprócz zmiennych sercowo-naczyniowych wpływających na stężenie peptydów natriuretycznych, podeszły wiek (i dysfunkcja nerek) może również prowadzić do wyższych wartości przy braku niewydolności serca.

Przykłady wartości odcięcia związanych z wiekiem zostały podane przez Januzzi i wsp. Stwierdzili oni, że dla wykluczenia ostrej niewydolności serca, pojedynczy niezależny od wieku punkt odcięcia (300 pg/mL) był lepszy. Natomiast w celu wykluczenia ostrej niewydolności serca optymalne jest stosowanie wartości odcięcia zależnych od wieku. Wartości odcięcia przedstawiono w tabeli II.
TABELA II: Stratyfikowane według wieku wartości odcięcia dla rozpoznania ostrej niewydolności serca

Wiek	Cut-off	Czułość, %
		97
50-75 lat		90
> 75 lat		85 .

Niektórzy uważają, że wytyczne badania PRIDE powinny być stosowane tylko do czasu zdiagnozowania obecności lub braku chorób współistniejących u pacjenta .

Bernstein i wsp. (2011) dokonali ponownej oceny zakresu referencyjnego dla interpretacji podwyższenia NT-proBNP, wychodząc z założenia, że interpretacja oparta na wynikach badania PRIDE nie zależy wyłącznie od wieku i nie uwzględnia w wystarczającym stopniu współistniejących chorób, które mogą zwiększać stężenie NT-proBNP niezależnie od niewydolności serca.

Bernstein i wsp. stwierdzili następujące zależności w odniesieniu do NT-proBNP i wieku:

• Gwałtowny wzrost NT-proBNP u osób > 50 lat
• Wzrost NT-proBNP o 7% na dekadę u osób > 50 lat
• Zmniejszenie szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR) o 4% na dekadę u osób > 50 lat
• Slope of NT-.proBNP z wiekiem jest związana z odsetkiem pacjentów z eGFR
• Wzrost NT-proBNP może być opóźniony lub przyspieszony w zależności od chorób współistniejących

Końcowy wniosek Bernsteina i wsp. jest taki, że stężenie NT-proBNP można dokładnie ocenić tylko po usunięciu głównych chorób współistniejących, które zwiększają stężenie NT-proBNP.

„STANDARYZACJA” BADAŃ NT-proBNP

Wszystkie komercyjne badania NT-proBNP są produkowane na podstawie licencji określonej firmy lub przez nią samą.

Aby otrzymać licencję od tej firmy, nowa metoda oznaczania NT-proBNP musi ściśle odpowiadać metodzie tej firmy.

Więc, mimo że nie ma oficjalnej międzynarodowej standaryzacji NT-proBNP, istnieje pewna „harmonizacja” wszystkich dostępnych na rynku diagnostycznych metod oznaczania NT-proBNP.

Oznacza to również, że wyniki wszystkich oznaczeń NT-proBNP mogą być stosowane zamiennie. Dlatego bez względu na to, którego oznaczenia NT-proBNP używasz, możesz zastosować dane odcięcia z dowolnego badania, które uznasz za porównywalne z Twoim własnym.