Badanie przesiewowe stężenia antygenu swoistego dla gruczołu krokowego (PSA) zostało rozpowszechnione prawie 30 lat temu i chociaż przyniosło korzyści wielu mężczyznom, nadal ma wady. Ograniczenia czułości doprowadziły do wykonywania niepotrzebnych biopsji gruczołu krokowego i wykrywania nieistotnego klinicznie raka gruczołu krokowego (PCa). Badania przesiewowe stężenia PSA rozpoczęto w latach 90. ubiegłego wieku, co spowodowało wzrost częstości występowania raka gruczołu krokowego, ponieważ u większej liczby mężczyzn rozpoznano chorobę we wcześniejszym stadium.1 Jednym z efektów ubocznych badań przesiewowych było rozpoznanie choroby o mniejszym ryzyku i często łagodnej, co doprowadziło do nadmiernego leczenia i związanej z tym zwiększonej chorobowości. Ze względu na potencjalne szkody wynikające z nadmiernego leczenia oraz sprzeczne wyniki dwóch dużych badań przesiewowych, United States Preventive Services Task Force (USPSTF) wydała w 2012 roku zalecenie „D” dla badań przesiewowych w kierunku PCa. 2-4 Efektem netto było zmniejszenie ogólnej liczby badań przesiewowych, przy jednoczesnym zmniejszeniu częstości występowania zlokalizowanego PCa o 7,5%, ale zwiększeniu częstości występowania choroby przerzutowej o 1,4%. 5 Decyzja USPSTF z 2012 roku była przedmiotem sporów, ponieważ zarówno lekarze, jak i ich pacjenci uznali to zalecenie za kontrowersyjne. Kontynuowano indywidualne praktyki badań przesiewowych, chociaż są one bardzo zróżnicowane.6,7 W 2017 roku USPTSF wydała wstępne zalecenie klasy „C”, powołując się na wiele powodów, dla których lekarze powinni omawiać badania przesiewowe z odpowiednimi kandydatami.8 Powody te obejmowały stwierdzenie w badaniu European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) stałej korzyści z badań przesiewowych u osób w wieku 55-69 lat, częstsze stosowanie aktywnego nadzoru w celu zmniejszenia ryzyka nadmiernego leczenia oraz potrzebę wykonywania badań przesiewowych u osób najbardziej zagrożonych PCa, takich jak Afroamerykanie i mężczyźni z rodzinnym wywiadem w kierunku PCa. Kontrowersje i zamieszanie wśród lekarzy i pacjentów związane z badaniami przesiewowymi w kierunku PSA podkreślają potrzebę opracowania lepszej metody badań przesiewowych w kierunku PCa.

Wieloparametryczny rezonans magnetyczny

Wieloparametryczny rezonans magnetyczny (mpMRI) jest dodatkowym badaniem, które należy włączyć do badań pacjentów z podwyższonym stężeniem PSA, aby nie tylko wykluczyć istotną klinicznie chorobę i w ten sposób uniknąć biopsji, ale także pokierować biopsję w stronę zmian, zwiększając skuteczność biopsji i zwiększając wykrywalność istotnej klinicznie choroby.

Chociaż mpMRI gruczołu krokowego stanowi przydatną klinicznie metodę obrazowania, która umożliwia lekarzom uwidocznienie podejrzanych zmian w gruczole krokowym, ma ona nieodłączne ograniczenia, takie jak trudności w uwidocznieniu małych guzów (<0,5 mL) i częste niedoszacowanie wielkości zmian. Mimo to, mpMRI pozostaje potężnym narzędziem diagnostycznym. Metaanaliza badań dotyczących dokładności mpMRI w wykrywaniu PCa wykazała czułość na poziomie 44%-87% i negatywną wartość predykcyjną 92%-94%. 9-11 Możliwość lepszego uwidocznienia zmian w obrębie gruczołu krokowego doprowadziła do opracowania systemów platform do biopsji fuzyjnej, pozwalających urologom na łączenie obrazów ultrasonograficznych (USG) wykonywanych w czasie rzeczywistym z uprzednio zbuforowanymi obrazami mpMRI w celu łatwiejszego lokalizowania podejrzanych zmian. Wykorzystując to podejście, Siddiqui i wsp. w prospektywnym badaniu obejmującym 1003 mężczyzn porównali systematyczne biopsje z biopsjami prowadzonymi metodą fuzji i stwierdzili zgodność między biopsjami w 69%.12 Co ważniejsze, odnotowano 17% spadek wykrywalności choroby nieistotnej klinicznie (CI) przy jednoczesnym znaczącym 30% wzroście wykrywalności choroby wysokiego ryzyka.12 W metaanalizie wielu badań porównujących biopsje przezodbytnicze USG (TRUS) z biopsjami fuzyjnymi MRI odnotowano podobne ogólne wskaźniki wykrywalności PCa, ale biopsje fuzyjne charakteryzowały się większą czułością (91%) w wykrywaniu istotnych PCa przy jednoczesnym prawie 2-krotnie lepszym wykrywaniu PCa niskiego ryzyka niż biopsje TRUS. 13 Ponadto wykazano, że biopsje celowane mają lepsze wyniki niż biopsje wykonywane za pomocą ultrasonografii transrektalnej (TRUS) we wszystkich przedziałach wartości PSA. 14 W badaniu Shakir i wsp. obejmującym zarówno mężczyzn unikających biopsji, jak i mężczyzn, u których wcześniejsze biopsje były negatywne, biopsje celowane przewyższały biopsje systematyczne we wszystkich przedziałach stężenia PSA, przy czym odsetek ten wzrastał wraz ze wzrostem stężenia PSA.15 W wielu badaniach wykazano przewagę biopsji łączonych mpMRI/USA nad samymi biopsjami TRUS, w tym poprawę rozpoznawania klinicznie istotnej choroby. Technika ta pozwala urologom na dalszą odpowiedź na krytykę, jaką USPSTF sformułowała w 2012 roku.

Pomimo że przydatność mpMRI w prowadzeniu i ulepszaniu biopsji została już wykazana, jej rola w badaniach przesiewowych w kierunku PCa nie osiągnęła konsensusu. Mając to na uwadze, badanie PROMIS miało na celu ustalenie, czy mpMRI jest lepszy niż systematyczne biopsje 12-rdzeniowe pod kontrolą TRUS w wykrywaniu istotnych PCa po wstępnych badaniach przesiewowych z użyciem PSA. Do wieloośrodkowego badania włączono 576 mężczyzn, u których nie wykonywano biopsji i u których podejrzewano raka na podstawie podwyższonego stężenia PSA, nieprawidłowego cyfrowego badania odbytnicy lub wywiadu rodzinnego. Po włączeniu do badania wszyscy pacjenci zostali poddani rezonansowi magnetycznemu 1,5 Tesla, a złotym standardem wykrywania raka była standardowa biopsja rdzeniowa TRUS 10-12 oraz biopsja rdzeniowa TPM (template prostate mapping) co 5 mm.16 Analizując biopsje TPM w tej kohorcie, ogólny wskaźnik wykrywania raka (CDR) wyniósł 71% (408 mężczyzn). Aby określić czułość i swoistość zarówno dla biopsji mpMRI, jak i TRUS, autorzy zdefiniowali raka istotnego klinicznie na wiele sposobów: Gleason Score (GS) ≥ 4+3 lub długość rdzenia nowotworu ≥ 6 mm (n=230), GS ≥ 3+4 lub długość rdzenia nowotworu ≥ 4 mm (n=331), lub jakikolwiek GS ≥ 3+4 (n= 308).16 Istotne różnice w zdolnościach predykcyjnych zaobserwowano, porównując mpMRI z biopsją TRUS, będącą obecnie standardem postępowania. Czułość i swoistość mpMRI w wykrywaniu choroby CS wynosiły odpowiednio 87%-93% i 41%-47% w porównaniu z 48%-60% i 96%-99% w przypadku biopsji TRUS. Negatywne (NPV) i pozytywne wartości predykcyjne (PPV) dla klinicznie istotnej choroby przy użyciu mpMRI jako narzędzia przesiewowego wynosiły odpowiednio 72%-89% i 51%-69%, przy czym najwyższe NPV zaobserwowano przy użyciu najbardziej rygorystycznej definicji klinicznie istotnej choroby (GS ≥ 4+3).16 Porównując te wartości z biopsją TRUS, NPV i PPV wynosiły odpowiednio 63%-74% i 90%-99%.16 Badanie to wykazało wyraźną przewagę mpMRI w wykluczaniu klinicznie istotnej choroby, szczególnie w miarę wzrostu kryteriów istotności. Wszystko to sugeruje, że przesiewowe badanie mpMRI mogłoby potencjalnie zapobiec niepotrzebnym biopsjom. Autorzy przewidywali, że gdyby biopsji poddawano tylko mężczyzn z dodatnimi wynikami badań obrazowych (wynik w skali Likerta ≥ 3), oszczędzono by jej 158 (27%) mężczyznom.16 Ponadto nastąpiłoby zmniejszenie liczby wykrywanych nowotworów nieistotnych klinicznie o 5%-21% i zwiększenie wykrywalności nowotworów istotnych do 18%, przy założeniu, że mpMRI prowadziłoby do biopsji fuzyjnych o podobnym wskaźniku wykrywalności nowotworów jak mapowanie szablonowe.16

Dodatkowe badania dotyczyły NPV badania mpMRI. W badaniu 100 próbek prostatektomii radykalnej poddanych mapowaniu histologicznemu u 99/100 pacjentów stwierdzono zmiany zidentyfikowane w przedoperacyjnym badaniu mpMRI. 10 Jednak przy analizie próbek w przeliczeniu na jedną zmianę przeoczono 26 (16%) wszystkich zmian (wszystkie GS ≥ 3+4).10 W innym badaniu, przeprowadzonym przez Rais-Bahrami i wsp. oceniano przydatność kliniczną mpMRI jako uzupełnienia badań przesiewowych w kierunku PSA i stwierdzono, że w porównaniu z samym PSA dodanie mpMRI zwiększyło pole powierzchni pod krzywą (AUC) z 0,66 do 0,80 przy wykrywaniu PCa o dowolnym GS u mężczyzn poddawanych biopsji.17 Wobec zaniepokojenia zarówno USPSTF, jak i urologów brakiem czułości badań przesiewowych z użyciem PSA, dodanie mpMRI stało się cennym badaniem zwiększającym czułość, a tym samym rozwiązującym ten problem.

Oszczędzenie mężczyznom niepotrzebnych biopsji gruczołu krokowego pozwoli uniknąć powikłań, które mogą towarzyszyć tej procedurze, jak również pozwoli uniknąć rozpoznania choroby o niskim stopniu zaawansowania. W związku z tym, unikając biopsji, mężczyźni nie będą narażeni na ryzyko częstych chorób związanych z biopsją gruczołu krokowego (np. krwiomocz, dyskomfort w okolicy krocza/odbytnicy lub zatrzymanie moczu) oraz potencjalnie śmiertelnych powikłań infekcyjnych, takich jak sepsa. W badaniu opublikowanym w 2011 roku przez Steenselsa i wsp. stwierdzono, że w porównaniu z danymi z poprzednich 6 lat częstość występowania u nich Escherichia coli opornej na fluorochinolony wzrosła do 22%, a wskaźnik hospitalizacji z powodu powikłań infekcyjnych wzrósł trzykrotnie do 3%.18 Zdarzenia niepożądane zaobserwowano tylko u 44 mężczyzn, przy czym 8 (1%) przypadków posocznicy i 58 (10%) epizodów zatrzymania moczu.

Dzięki mpMRI gruczołu krokowego urolodzy dysponują potężnym narzędziem, które pozwala nie tylko określić, kiedy należy wykonać biopsję, ale także gdzie należy ją wykonać. Pomimo większej dokładności w wykrywaniu zmian nowotworowych, toczy się debata na temat tego, kiedy i jak włączyć mpMRI do praktyki klinicznej, ze względu na początkowe koszty mpMRI. Obecnie mpMRI i biopsja fuzyjna są zalecane przez ekspertów zarówno w dziedzinie urologii, jak i radiologii u pacjentów, u których wcześniejsza systematyczna biopsja była ujemna, a stężenie PSA nadal wzrasta lub istnieje podejrzenie PCa.19 Największym minusem przesiewowego badania mpMRI są koszty. Wielu urologów i ekspertów zajmujących się polityką opieki zdrowotnej zastanawia się, czy wstępne badanie mpMRI będzie bardziej opłacalne, czy nie, jeśli chodzi o wykrywanie nowotworów o większym znaczeniu klinicznym i unikanie ciągłych i niepotrzebnych badań w przypadku braku nowotworu. Faria i wsp. wykorzystali dane CDR dotyczące zarówno klinicznie istotnej, jak i nieistotnej choroby w kohorcie objętej badaniem PROMIS, aby przeanalizować krótko- i długoterminowe koszty wstępnego mpMRI u pacjentów z podwyższonym PSA. 20 Na podstawie tych pacjentów zastosowano modelowanie kosztów i jakości życia w celu określenia najbardziej opłacalnej strategii w przeliczeniu na rok jakości życia.20 Przewidywane wyniki i koszty choroby zlokalizowanej i przerzutowej oszacowano na podstawie danych z badań PIVOT i STAMPEDE.20-22 Modelowano wiele ścieżek sekwencjonowania mpMRI i biopsji w celu maksymalizacji CDR choroby istotnej klinicznie przy jednoczesnym ograniczeniu kosztów. Przy maksymalizacji liczby lat jakości życia (QALY) za jednostkę ceny w analizie ustalono, że najbardziej opłacalne jest wykonanie wstępnego mpMRI, a następnie do 2 biopsji fuzyjnych. Stosując ten algorytm, rozpoznano by 85% wszystkich istotnych klinicznie guzów. Ta analiza kosztów jest podobna do innego badania modelowego przeprowadzonego przez de Rooij i wsp. Autorzy ci przeanalizowali koszty początkowych i dalszych badań hipotetycznego pacjenta z podwyższonym stężeniem PSA (> 4 ng/ml) i późniejszego leczenia PCa przy założeniu, że wykonano u niego wstępne badanie mpMRI z biopsją fuzyjną w porównaniu ze standardowym badaniem z wykorzystaniem systematycznej biopsji TRUS.23 W badaniu tym stwierdzono niemal podobny koszt między wykonywanym z wyprzedzeniem badaniem mpMRI a standardową biopsją TRUS (2423 EUR vs 2392 EUR).23 Jednak po skorygowaniu o QALY, bardziej opłacalne okazało się wykonywanie z wyprzedzeniem badania mpMRI. 23

Inną przeszkodą w powszechnym stosowaniu mpMRI gruczołu krokowego w badaniach przesiewowych jest konieczność specjalnego szkolenia zarówno radiologów, jak i urologów, aby mogli oni dokładnie wykonywać i interpretować mpMRI. Specjalistyczne szkolenie jest konieczne, aby prawidłowo uzyskiwać wysokiej jakości obrazy MR, określać zmiany wskaźnikowe i punktację Gleasona, a także zdobywać coraz większą pewność w identyfikowaniu określonych lokalizacji guzów w obrębie gruczołu krokowego. 24 Różnice między niedoświadczonymi czytelnikami można zaobserwować, gdy pacjenci są kierowani do ośrodków opieki trzeciorzędowej z wyspecjalizowanymi uroradiologami. Badanie przeprowadzone przez Hansena i wsp. wykazało, że różnice zdań między ośrodkami występowały w 54% przypadków.25 Bardziej doświadczeni uroradiolodzy zmniejszyli częstość nadmiernego odczytywania zmian, co poprawiło zarówno NPV, jak i PPV badania mpMRI.25 Na szczęście po specjalistycznym szkoleniu w zakresie interpretacji mpMRI zgodność międzyobserwacyjna jest dobra i poprawia się jeszcze bardziej przy zastosowaniu systemu punktacji Prostate Imaging and Reporting Data Systems, wersja 2 (PI-RADSv2).26 Ta wiarygodność raportów została potwierdzona w badaniu PROMIS, w którym zgodność międzyobserwacyjna między raportami mpMRI wynosiła 80%.16

Podsumowanie

Chociaż eksperci zalecają już mpMRI u pacjentów z ciągłym podejrzeniem raka i negatywnym wynikiem biopsji, wydaje się, że włączenie mpMRI do badań przesiewowych w kierunku PSA u pacjentów, u których nie wykonuje się biopsji, może przynieść ogromne korzyści. Jednocześnie urolodzy unikną nadrozpoznawania i leczenia PCa o niskim stopniu złośliwości, a także unikną powikłań proceduralnych dzięki zmniejszeniu liczby biopsji TRUS. Wyniki badania PROMIS pokazują, że mpMRI znacząco przewyższa systematyczne biopsje pod względem zdolności do wykluczenia klinicznie istotnej choroby. Wstępne badanie mpMRI nie tylko może wykluczyć chorobę o wysokim stopniu zaawansowania u większości mężczyzn i oszczędzić im niepotrzebnych biopsji, ale także mężczyźni z oznakami PCa mogą być poddani celowanej biopsji fuzji MRI/US z lepszą dokładnością niż standardowa TRUS. Argumentem przeciwko wykonywaniu mpMRI z wyprzedzeniem zawsze były koszty. Jednak po uwzględnieniu kosztów związanych z przeoczeniem choroby o wysokim stopniu zaawansowania, liczne badania modelowe wykazały, że po skorygowaniu o jakość życia, wcześniejsze wykonanie mpMRI jest bardziej opłacalne. Badania te wskazują na dowody przemawiające za włączeniem mpMRI do protokołu badań przesiewowych u pacjentów z podwyższonym PSA lub podejrzeniem PCa w celu uzyskania lepszej diagnostyki zarówno przed, jak i w trakcie biopsji celowanej. Negatywne wyniki mpMRI powinny zniechęcać do wykonywania biopsji gruczołu krokowego ze względu na niską wydajność w przypadku istotnej choroby oraz w celu uniknięcia rosnącego odsetka powikłań infekcyjnych.

Autorzy

Jonathan B. Bloom, MD1

Graham R. Hale, BS1

Samuel A. Gold, BA1

Kareem N. Rayn, BS1

Vladimir Valera, MD1

Bradford J. Wood, MD3

Baris Turkbey, MD2

Peter L. Choyke, MD2

Peter A. Pinto, MD1

1Urologic Oncology Branch, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD

2Molecular Imaging Program, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD

3Center for Interventional Oncology, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD

Autor korespondencyjny: Peter A. Pinto, MD, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland. Adres e-mail: [email protected]

1. Cooperberg MR, Lubeck DP, Meng MV, et al. The changing face of low-risk prostate cancer: trends in clinical presentation and primary management. J Clin Oncol. 2004;22:2141-2149.

2. Moyer VA, Force USPST. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012;157:120-134.

3. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014;384(9959):2027-2035.

4. Pinsky PF, Prorok PC, Yu K, et al. Extended mortality results for prostate cancer screening in the PLCO trial with median follow-up of 15 years. Cancer. 2017;123:592-599.

5. Houston KA, King J, Li J, Jemal A. Trends in prostate cancer incidence rates and prevalence of prostate-specific antigen screening by socioeconomic status and regions in the US, 2004-2013. J Urol. 2017; published online ahead of print.

6. Squiers LB, Bann CM, Dolina SE, et al. Prostate-specific antigen testing: men’s responses to 2012 recommendation against screening. Am J Prev Med. 2013;45:182-189.

7. Hutchinson R, Akhtar A, Haridas J, et al. Testing and referral patterns in the years surrounding the US Preventive Services Task Force recommendation against prostate-specific antigen screening. Cancer. 2016;122:3785-3793.

8. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ. The US Preventive Services Task Force 2017 Draft Recommendation Statement on Screening for Prostate Cancer: An Invitation to Review and Comment. JAMA. 2017;317:1949-1950.

9. Futterer JJ, Briganti A, De Visschere P, et al. Can clinically significant prostate cancer be detected with multiparametric magnetic resonance imaging? A systematic review of the literature. Eur Urol. 2015;68:1045-1053.

10. Borofsky S, George AK, Gaur S, et al. What are we missing? False-negative cancers at multiparametric MR imaging of the prostate. Radiology. 2017:152877.

11. Vargas HA, Hotker AM, Goldman DA, et al. Updated prostate imaging reporting and data system (PIRADS v2) recommendations for the detection of clinically significant prostate cancer using multiparametric MRI: critical evaluation using whole-mount pathology as standard of reference. Eur Radiol. 2016;26:1606-1612.

12. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B, et al. Comparison of MR/ultrasound fusion-guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the diagnosis of prostate cancer. JAMA. 2015;313:390-397.

13. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, et al. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2015;68:438-450.

14. Shakir NA, George AK, Siddiqui MM, et al. Identification of threshold prostate specific antigen levels to optimize the detection of clinically significant prostate cancer by magnetic resonance imaging/ultrasound fusion guided biopsy. J Urol. 2014;192:1642-1648.

15. Raskolnikov D, George AK, Rais-Bahrami S, et al. Multiparametric magnetic resonance imaging and image-guided biopsy to detect seminal vesicle invasion by prostate cancer. J Endourol. 2014;28:1283-1289.

16. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet. 2017;389(10071):815-822.

17. Rais-Bahrami S, Siddiqui MM, Vourganti S, et al. Diagnostic value of biparametric magnetic resonance imaging (MRI) as an adjunct to prostate-specific antigen (PSA)-based detection of prostate cancer in men without prior biopsies. BJU Int. 2015;115:381-388.

18. Steensels D, Slabbaert K, De Wever L, et al. Fluoroquinolone-resistant E. coli in intestinal flora of patients undergoing transrectal ultrasound-guided prostate biopsy-should we reassess our practices for antibiotic prophylaxis? Clin Microbiol Infect. 2012;18:575-581.

19. Rosenkrantz AB, Verma S, Choyke P, et al. Prostate magnetic resonance imaging and magnetic resonance imaging targeted biopsy in patients with a prior negative biopsy: A consensus statement by AUA and SAR. J Urol. 2016;196:1613-1618.

20. Faria R, Soares MO, Spackman E, et al. Optimising the diagnosis of prostate cancer in the era of multiparametric magnetic resonance imaging: A cost-effectiveness analysis based on the Prostate MR Imaging Study (PROMIS). Eur Urol. 2017; published online ahead of print.

21. James ND, Spears MR, Clarke NW, et al. Survival with newly diagnosed metastatic prostate cancer in the „Docetaxel Era”: Data from 917 patients in the control arm of the STAMPEDE trial (MRC PR08, CRUK/06/019). Eur Urol. 2015;67:1028-1038.

22. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012;367:203-213.

23. de Rooij M, Crienen S, Witjes JA, et al. Cost-effectiveness of magnetic resonance (MR) imaging and MR-guided targeted biopsy versus systematic transrectal ultrasound-guided biopsy in diagnosing prostate cancer: a modelling study from a health care perspective. Eur Urol. 2014;66:430-436.

24. Garcia-Reyes K, Passoni NM, Palmeri ML, et al. Detection of prostate cancer with multiparametric MRI (mpMRI): effect of dedicated reader education on accuracy and confidence of index and anterior cancer diagnosis. Abdom Imaging. 2015;40:134-142.

25. Hansen NL, Koo BC, Gallagher FA, et al. Comparison of initial and tertiary centre second opinion reads of multiparametric magnetic resonance imaging of the prostate prior to repeat biopsy. Eur Radiol. 2017;27:2259-2266.

26. Purysko AS, Bittencourt LK, Bullen JA, et al. Accuracy and interobserver agreement for Prostate Imaging Reporting and Data System, Version 2, for the characterization of lesions identified on multiparametric MRI of the prostate. AJR Am J Roentgenol. 2017;209:339-349.