ARTYKUŁ ORYGINALNY ARTYKUŁ ORYGINALNY ARTYKUŁ ORYGINALNY
Czy objaw Lasègue’a jest predyktorem wyniku operacji przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym?
O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar?
Czy sygnał laségue’a jest czynnikiem predykcyjnym wyniku operacji przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym?
Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI
ISchool of the University of Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brazylia
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brazylia
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil
Korespondencja
ABSTRACT
OBJECTIVE: Ocena wartości predykcyjnej objawu Lasègue’a w odniesieniu do zgłaszanych przez siebie wskaźników jakości życia (HRQoL) u pacjentów poddanych mikrodiscektomii.
Słowa kluczowe: Intervertebral disc displacement; Quality of life; Prognosis; Spine/surgery.
RESUMO
CEL: Ocena wartości predykcyjnej objawu Lasègue’a w pomiarach jakości życia (HRQoL) u pacjentów poddanych mikrodiscektomii.
METODY: Do badania włączono 95 chorych z klinicznym i radiologicznym rozpoznaniem HDL, u których wykonano mikrodiscektomię. Pacjenci byli oceniani za pomocą badania neurologicznego i odpowiadali na zwalidowane instrumenty do pomiaru bólu, niepełnosprawności, jakości życia i zaburzeń nastroju przed operacją oraz 1, 6 i 12 miesięcy po operacji.
WYNIKI: Objaw Lasègue’a przedoperacyjnie zidentyfikowano w 56,8% (n = 54/95) przypadków. Przedoperacyjnie nie stwierdzono różnic między grupami w odniesieniu do HRQoL. Po roku od zabiegu nie zaobserwowano statystycznej różnicy w zakresie HRQoL w grupie z Lasègue. Zdolność dyskryminacyjna przedoperacyjnego znaku Lasègue’a do określenia zmian HRQoL w rok po operacji była niska.
KONKLUZJA: Wynik Lasègue’a nie jest dobrym predyktorem rokowania po mikrodiscektomii w HDL.
Opisy: Intervertebral disc displacement; Quality of life; Prognosis; Spinal column/surgery.
SUMMARY
OBSZAR: Ocena wartości predykcyjnej sygnału Lasègue’a na miary jakości życia (HRQoL) u pacjentów poddanych mikrodiscektomii.
METODY: Do badania włączono 95 pacjentów z klinicznym i radiologicznym rozpoznaniem HDL, u których wykonano mikrodiscektomię. Pacjenci byli oceniani za pomocą badania neurologicznego i odpowiadali na instrumenty do pomiaru bólu, niepełnosprawności, jakości życia i zaburzeń nastroju przed operacją oraz 1, 6 i 12 miesięcy po operacji.
WYNIKI: Przedoperacyjny objaw Lasègue’a zidentyfikowano w 56,8% (n = 54/95) przypadków. Nie stwierdzono różnic między grupami przedoperacyjnymi w odniesieniu do HRQoL. Po roku od zabiegu nie zaobserwowano statystycznej różnicy w odniesieniu do HRQoL w grupie Lasègue. Zdolność dyskryminacyjna przedoperacyjnego sygnału Lasègue’a do określenia zmian w MCV w rok po zabiegu była niska.
Wniosek: Sygnał Lasègue’a nie jest dobrym predyktorem rokowania po mikrodiscektomii w HDL.
Deskryptory: Intervertebral disc displacement; Quality of life; Prognosis; Spine/surgery.
INTRODUCTION
Lumbar disc herniation (LDH) is commonly associated with sciatic pain and may cause neurological impairment in the lower extremities. Leczenie tego schorzenia może być zachowawcze lub chirurgiczne, w zależności od nasilenia bólu i stanu neurologicznego.1 W krajach zachodnich rwa kulszowa występuje co roku u 5 do 10 osób na 1000 mieszkańców.2 U większości pacjentów leczenie zachowawcze daje korzystne wyniki.3 Jednak w przypadku nasilonego bólu lub niezdolności do pracy, a także gdy przepuklina krążka lędźwiowego wiąże się z innymi istotnymi zaburzeniami neurologicznymi, takimi jak ostre i postępujące deficyty ruchowe lub czuciowe, a rzadziej zaburzenia zwieraczy, uzasadnione może być leczenie operacyjne, które daje dobre wyniki.4 Wydaje się, że nie ma zgodności co do dokładnego znaczenia i wagi zaburzeń neurologicznych w określaniu potrzeby leczenia operacyjnego.4,5 Podobnie wynik leczenia operacyjnego nie jest konsekwentnie związany z ciężkością występujących zaburzeń neurologicznych.6-8
Wywiad kliniczny i badanie przedmiotowe są ważne w podejmowaniu decyzji dotyczących badań obrazowych, laboratoryjnych, potrzeby skierowania do specjalisty i unikania niepotrzebnych interwencji chirurgicznych.9-11 Znajomość czynników prognostycznych w chirurgii LDH jest kluczowa, ponieważ wskazanie do operacji powinno być ponownie ocenione, jeżeli u pacjenta występują czynniki zapowiadające złe wyniki.12 Czynniki prognostyczne, takie jak wiek, płeć, czas trwania objawów, palenie tytoniu, poziom operacji i rodzaj pracy, wydają się mieć wartość predykcyjną w odniesieniu do krótkoterminowych wyników operacji LDH.9,11-17 Jednym z objawów klinicznych, które badano jako predyktor wyniku po operacji dysku lędźwiowego, jest test Lasègue’a, znany również jako test unoszenia wyprostowanej nogi (SLR).10,14
Objaw Lasègue’a jest często obserwowany u pacjentów z LDH.10,15 Istnieją dowody na to, że utrzymywanie się objawu Lasègue’a w okresie pooperacyjnym jest związane ze złym wynikiem klinicznym.18 Jednak znaczenie kliniczne tego objawu w okresie przedoperacyjnym LDH jest kontrowersyjne.19,20
Celem tego badania jest ocena wartości predykcyjnej objawu Lasègue’a u pacjentów poddanych mikrodyskopii z powodu LDH oraz zbadanie jego związku z miarami jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQoL) podczas rocznej obserwacji.
METODY
Projekt badania klinicznego i próba
Po uzyskaniu zgody Institutional Review Board (protokół # 33708), od stycznia 2006 roku do stycznia 2010 roku, prospektywna kolejna kohorta dorosłych z LDH związanym z upośledzeniem neurologicznym i rwą kulszową, którzy przeszli mikrodiscektomię, zostali włączeni do badania. Kryteriami włączenia do badania były: obecność L4-L5 lub L5-S1 tylno-bocznego LDH w obrazie rezonansu magnetycznego (MRI), korelacja kliniczna i radiologiczna, utrzymywanie się rwy kulszowej po leczeniu klinicznym przez 4 do 8 tygodni lub progresja upośledzenia ruchowego w kończynie dolnej, zgoda na udział w badaniu poprzez podpisanie świadomej zgody oraz wypełnienie rocznego protokołu HRQoL. Kryteriami wyłączenia z badania były: brak zgodności objawów z obrazem MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nierealistyczne oczekiwania pacjenta, wcześniejsze zabiegi operacyjne, upośledzający ból dolnego odcinka kręgosłupa (LBP), niestabilność odcinka lędźwiowego kręgosłupa i roszczenia workers’ compensation. Wszyscy pacjenci byli oceniani pod względem deficytów neurologicznych i kwestionariuszy jakości życia przed operacją oraz 1, 6 i 12 miesięcy po operacji.
Badanie neurologiczne
Badanie neurologiczne zostało przeprowadzone przez chirurgów, którzy uczestniczyli w tym badaniu (AF, OR) przedoperacyjnie i podczas obserwacji. Siłę mięśniową badano systematycznie od stopy do uda. Badano funkcję motoryczną mięśni strzałkowych, wspólnego prostownika palców, mięśnia trójgłowego tylnego, długiego prostownika palucha, piszczelowego przedniego, mięśnia czworogłowego i zginaczy stawu biodrowego. Funkcja motoryczna była oceniana wizualnie i określana jako „normalna” lub „ograniczona”. „Normalny” był używany, gdy ruch testowy był wykonywany z normalną zmiennością dla obu nóg, w odniesieniu do jakości ruchu i wytrzymałości. „Ograniczony” był używany, gdy ruch testowy był wykonywany z oczywistą różnicą między nogami w jakości lub wytrzymałości. Odruchy rzepkowy i Achillesa były oceniane, obustronnie, przy użyciu młotka neurologicznego. Zmiany czuciowe badano według dermatomów, używając szpilki. Hipoestezja była definiowana jako jakakolwiek utrata czucia w bolesnej kończynie dolnej.
Test Lasègue’a wykonywano u pacjenta w pozycji leżącej na wznak z uniesieniem kończyny dolnej do 45 stopni nachylenia bez zastosowania zgięcia grzbietowego stawu skokowego. Wynik uznawano za dodatni, gdy podczas testu chory rozpoznawał obecność lub nasilenie bólu popromiennego na kończynie uniesionej do 45 stopni. Zgodnie z wynikami testu Lasègue’a chorych podzielono przedoperacyjnie na dwie grupy: Lasègue dodatnią i ujemną.
Technika operacyjna
Wszyscy chorzy zostali poddani standardowej mikrodiscektomii przez podejście podokostnowe z użyciem lupy o powiększeniu 2,5, przedniego źródła światła i samozaciskowego retraktora przez ten sam zespół chirurgiczny (AF, OR). Wszyscy pacjenci pozostawali w szpitalu w celu kontroli bólu przez średnio 24 godziny po operacji i byli zachęcani do chodzenia tak szybko, jak to możliwe.
Pomiary jakości życia związanej ze zdrowiem
Pacjenci byli oceniani za pomocą zatwierdzonych instrumentów przedoperacyjnie i podczas obserwacji w ciągu 1, 6 i 12 miesięcy. Metody oceny klinicznej opisano szczegółowo w innym miejscu.5 Pacjenci samodzielnie odpowiadali na kwestionariusze przy użyciu komputerowego systemu kwestionariuszowego i bez ingerencji lekarza.
PomiaryHRQoL obejmowały ocenę bólu, niepełnosprawności, zaburzeń nastroju i ogólnej jakości życia. Nasilenie bólu nóg i LBP oceniano za pomocą Numerical Rating Scale of Pain (NRS).21 Niepełnosprawność mierzono za pomocą Oswestry Disability Index.22,23 Do oceny jakości życia użyto kwestionariusza Short-form 36 (SF-36).24 Zaburzenia nastroju oceniano za pomocą BDI.25
Analizy statystyczne
Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą programu SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). Zmienne kategoryczne przedstawiono w postaci proporcji. Zmienne ciągłe poddano testowi Kołmogorowa-Smirnowa w celu sprawdzenia normalności rozkładu i przedstawiono jako średnią plus odchylenie standardowe lub medianę plus przedział międzykwartylowy, w zależności od rozkładu. Analizy porównawcze między grupami przeprowadzono przy użyciu testu Chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych oraz testu t-Studenta lub testu Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych, jeśli dotyczy. W celu sprawdzenia zdolności dyskryminacyjnej dla rocznej zmienności miar HRQoL w odniesieniu do samego objawu Lasègue’a lub w połączeniu z hipoestezją, hiporefleksją lub niedowładem, obliczono obszar pod krzywą ROC (Receiver Operating Characteristic). Obszar pod krzywą ROC wyższy niż 0,80 lub 0,90 wskazuje na odpowiedni poziom dyskryminacji w kontekście klinicznym; im bardziej obszar zbliża się do 0,50, tym większe prawdopodobieństwo przypadkowych wyników w dyskryminacji.
WYNIKI
W okresie objętym badaniem leczono operacyjnie 152 kolejnych pacjentów z LDH związanym z upośledzeniem neurologicznym i rwą kulszową. 57 pacjentów nie spełniło kryteriów włączenia do badania. (Rycina 1) W obecnym badaniu przeanalizowano 95 pacjentów, którzy spełnili kryteria włączenia.
Podstawowa charakterystyka 95 pacjentów została podsumowana w tabeli 1. Objaw Lasègue’a występował u 56,8% (n = 54) pacjentów w okresie przedoperacyjnym i u żadnego w okresie pooperacyjnym. Porównanie cech ogólnych obu grup nie wykazało istotnych statystycznie różnic w odniesieniu do wieku, czasu trwania objawów i stopnia przepukliny dyskowej. W grupie z dodatnim wynikiem testu Lasègue’a częściej występowała płeć żeńska, a także obecność hiporefleksji, pomimo takiego samego odsetka dysfunkcji ruchowych i czuciowych pomiędzy grupami. W okresie przedoperacyjnym nie obserwowano różnic w zakresie HRQoL pomiędzy grupami.
Przebieg pooperacyjny miar HRQoL w badanej próbie opisano na rycinach od 2 do 5. Nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy w HRQoL w ocenach kontrolnych dotyczących obecności lub braku objawu Lasègue’a przed operacją. Rok po operacji 62,1% pacjentów zgłaszało minimalną niepełnosprawność (dodatni objaw Lasègue’a: 66,7%; ujemny objaw Lasègue’a: 56,1%), 32,6% umiarkowaną niepełnosprawność (dodatni objaw Lasègue’a: 29,6%; ujemny objaw Lasègue’a: 36,6%) i 5,3% ciężką niepełnosprawność (dodatni objaw Lasègue’a: 3,7%; ujemny objaw Lasègue’a: 7.3%) z powodu zaburzeń kręgosłupa (P = 0,511).
Zdolność dyskryminacyjna przedoperacyjnego objawu Lasègue’a w określaniu zmienności wyników HRQoL rok po operacji została uznana za bardzo niską. W tabeli 2 przedstawiono pole powierzchni pod krzywą dla badanych zmiennych. Gdy objaw Lasègue’a badano w połączeniu z hipoestezją, hiporefleksją lub niedowładem, wyniki nadal wykazywały bardzo niską zdolność do dyskryminacji zmienności wyników zgłaszanych przez pacjentów.
DISCUSSION
Prospektywna analiza miała na celu wykrycie klinicznego znaczenia tradycyjnego testu SLR jako predyktora dobrych wyników po operacji LDH. Nie wykazano korelacji między samoopisowymi wynikami HRQoL pacjentów lub poprawą stanu neurologicznego a obecnością objawu Lasègue’a w okresie przedoperacyjnym. Wyniki te wskazują, że ten tradycyjny objaw ucisku korzenia nie jest dobrym predyktorem poprawy po operacji, a jego brak nie powinien być kryterium wykluczającym odbarczenie korzenia, jak opisywano w przeszłości.12,26
W przypadku pacjentów z LDH wynik testu Lasègue’a jest dodatni, gdy korzeń nerwowy jest podrażniony lub uciśnięty przez wypuklinę krążka międzykręgowego.27 Manewr ten polega na rozciąganiu korzenia nerwowego w kręgosłupie, gdy nie może się on swobodnie poruszać, powoduje to ucisk i stymulację osłonki duralowej powodując ból.19,20
Częstość występowania objawów Lasègue’a w seriach z LDH jest bardzo zróżnicowana i waha się od 27% do 94%.15,26 Różnica ta może być tłumaczona różnymi definicjami tego, co byłoby dodatnim wynikiem testu Lasègue’a, szczególnie w odniesieniu do stopnia uniesienia nogi, tak że porównanie badań staje się wyzwaniem.12,15 Millisdotter i wsp.28 wykazali dodatni SLR u 54 z 58 pacjentów z LDH, ale uznali oni objaw Lasègue’a za dodatni nawet przy kącie 80 stopni. Woertgen i wsp.26 przeciwnie, opisali 38% pacjentów z dodatnim objawem Lasègue’a przy kącie mniejszym niż 30 stopni. W naszym badaniu, dodatni test Lasègue’a zaobserwowano tylko u 54 pacjentów (56,8%). Stwierdziliśmy dodatni wynik u pacjenta, u którego rozpoznano typowy ból korzeni nerwowych pod kątem do 45 stopni. Inną kwestią, która wpływa na zmienność w częstości występowania tego objawu, jest jego niska powtarzalność międzyobserwacyjna, z 33% i 96% pozytywnej i negatywnej zgodności, odpowiednio.27 W naszym badaniu badanie neurologiczne było systematycznie wykonywane przez tych samych dwóch chirurgów, zmniejszając ten wskaźnik niskiej odtwarzalności.
W literaturze ustalono już, że oznaki, objawy i badanie obrazowe pozostają zbyt słabe, aby określić rzeczywisty stan pacjenta z bólem LDH.7,10,13 Ogólnie przyjmuje się, że objaw Lasègue’a jest wysoce czułym i specyficznym objawem dla chirurgicznie potwierdzonej protruzji dysku oraz że jego utrzymywanie się w okresie pooperacyjnym koreluje z niekorzystnym wynikiem chirurgicznym.18,27 Pomimo tych wyników nadal istnieją wątpliwości co do prognostycznego znaczenia tego objawu w okresie przedoperacyjnym.12,29,30
Junge i wsp.12 w prospektywnym badaniu z 12-miesięczną obserwacją nie zaobserwowali, aby dodatni objaw Lasègue’a w okresie przedoperacyjnym był związany z dobrym lub złym wynikiem operacyjnym. Wyniki te potwierdzają Woergten i wsp.26, którzy stwierdzili, że dodatni test SLR (do 30 stopni) nie był predyktorem dobrego wyniku po 3 i 24 miesiącach od operacji. Xin i wsp.20 podali, że rozkład bólu podczas testu SRL pozwala na dokładne przewidzenie lokalizacji wypukliny u 88,5% pacjentów, ale nie na przewidywanie wyniku klinicznego. Inne badania, przeciwnie, donoszą, że dodatni objaw Lasègue’a w okresie przedoperacyjnym jest pozytywnym predyktorem wyniku.29-31 Wynik naszego badania wskazuje, że pacjenci z dodatnim lub ujemnym objawem Lasègue’a przedoperacyjnie wydają się mieć takie same wyniki w zakresie bólu, niepełnosprawności i jakości życia w okresie pooperacyjnym. Również analizy zdolności dyskryminacyjnej tego objawu w przewidywaniu zmian w miarach HRQoL rok po operacji nie wykazały dobrego związku ani samodzielnie, ani w połączeniu z innymi klinicznymi objawami uszkodzenia korzeni nerwowych.
Podsumowanie
Objaw Lasègue’a jest jednym z najczęściej występujących objawów u pacjentów z LDH. Jednak różne metodologie jego stosowania utrudniają porównanie badań i powtarzalność międzyobserwacyjną. Według naszych danych objaw Lasègue’a, sam lub w połączeniu z innymi dysfunkcjami neurologicznymi, nie był predyktorem wyniku klinicznego rok po operacji.
ZNACZENIE
Badanie to było finansowane przez Research Grants AOSpine Latin America 2012-2013.
1. Weber H. Przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(2):131-40.
2. Konstantinou K, Dunn K. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-72.
3. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up. Br J Gen Pract. 2002;52(475):119-23.
4. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Prognostic criteria of discogenic paresis. Eur Spine J. 1994;3(4):214-8.
5. Falavigna A, Righesso O, Teles AR. Avaliação clínica e funcional no pré-operatório de doenças degenerativas da coluna vertebral. Coluna/Columna; 2009;8(3):245-53.
6. Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. Recovery of motor deficits after microdiscectomy for lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(7):1040-5.
7. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Correlation between persistent neurological impairment and clinical outcome after microdiscectomy for treatment of lumbar disc herniation. Neurosurgery. 2012;70(2):390-6.
8. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol. 1999;246(10):899-906.
9. Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P, Malter A, et al. Consensus summary of the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(Suppl 24):75S-8.
10. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM. The test of Lasegue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine (Phila Pa 1976). 2000. 25(9):1140-7.
11. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA.1992;268(6):760-5.
12. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Predictors of bad and good outcomes of lumbar disc surgery. A prospective clinical study with recommendations for screening to avoid bad outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(4):460-8.
13. Falavigna A, Righesso Neto O, Bossardi J, Hoesker T, Gasperin PC, Silva PG, et al. Qual a relevância dos sinais e sintomas no prognóstico de pacientes com hérnia de disco lombar? Coluna/Columna. 2010;9(2):186-92.
14. Forst JJ. Contribution a l’etude de la sciatique . Paris: Faculte de Medecine; 1881.
15. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S. Symptoms and signs of sciatica and their relation to the localization of the lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):88-92.
16. Lewis PJ, Weir BK, Broad RW, Grace MG. Long-term prospective study of lumbosacral discectomy. J Neurosurg, 1987;67(1):49-53.
17. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(22):2313-7.
18. Jonsson B, Stromqvist B. Significance of a persistent positive straight leg raising test after lumbar disc surgery. J Neurosurg. 1999;91(Suppl 1):50-3.
19. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain (1989 to 2000). Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):E388-95.
20. Xin SQ, Zhang QZ, Fan DH. Significance of the straight-leg-raising test in the diagnosis and clinical evaluation of lower lumbar intervertebral-disc protrusion. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(4):517-22.
21. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis. 1978;37(4):378-81.
22. Rodiek SO. . Radiologe. 2001;41(11):976-86.
23. Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Development of a Brazilian Portuguese version of the Oswestry Disability Index: cross-cultural adaptation, reliability, and validity. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(4):481-6.
24. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30(6):473-83.
25. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.
26. Woertgen C, Rothoerl RD, Breme K, Altmeppen J, Holzschuh M, Brawanski A.Variability of outcome after lumbar disc surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(8):807-11.
27. van den Hoogen HJ, Koes BW, Devillé W, van Eijk JT, Bouter LM. The inter-observer reproducibility of Lasegue’s sign in patients with low back pain in general practice. Br J Gen Pract. 1996;46(413):727-30.
28. Millisdotter M, Stromqvist B, Jonsson B. Proximal neuromuscular impairment in lumbar disc herniation: a prospective controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(12):1281-9.
29. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. I. A 4-17 years’ follow-up with emphasis on somatic aspects. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(12):1418-22.
30. Herron LD, Turner J. Patient selection for lumbar laminectomy and discectomy with a revised objective rating system. Clin Orthop Relat Res. 1985;(199):145-52.
31. Abramovitz JN, Neff SR. Lumbar disc surgery: results of the Prospective Lumbar Discectomy Study of the Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurosurgery. 1991;29(2):301-7.