US Pharm. 2018;43(12):HS-2-HS-6.

ABSTRACT: Krwawienia z przewodu pokarmowego (GIBs) są znaczącym źródłem hospitalizacji w Stanach Zjednoczonych. GIBs dzielą się na dwa typy: krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Każdy z tych typów może przebiegać z innymi objawami i wymaga innego postępowania. Górny GIB jest zależny od terapii endoskopowej i w określonych sytuacjach może korzystać z różnych metod leczenia farmakologicznego, takich jak inhibitory pompy protonowej i makrolidy. Postępowanie w przypadku dolnego GIB koncentruje się na kolonoskopii i mechanicznym leczeniu krwawień, z niewielką interwencją farmakologiczną. Farmaceuci mogą zapewnić tym pacjentom skuteczną obsługę w wielu punktach opieki nad pacjentem.

Krwawienie z przewodu pokarmowego (GIB) jest stosunkowo częstym problemem medycznym, powodującym znaczną część zachorowań, hospitalizacji, a nawet śmiertelności rocznie w Stanach Zjednoczonych. Surowy szacowany wskaźnik hospitalizacji wtórnej do jakiegokolwiek typu GIB w USA wynosi około 375 na 100 000 rocznie.1-3 W przypadku ostrych zdarzeń związanych z GIB niektóre badania wskazują na śmiertelność 30-dniową sięgającą 14%, podczas gdy inne donoszą o zakresie od 6% do 10% rocznie, przy czym wskaźnik ten wzrasta u pacjentów w zaawansowanym wieku i z większą liczbą towarzyszących chorób współistniejących.4-7 Szacuje się, że na leczenie szpitalne GIB wydaje się rocznie ponad 2,5 miliarda dolarów.8

Zważywszy na charakter GIB, ważne jest różnicowanie stanu chorobowego, ponieważ lokalizacja krwawienia może decydować o sposobie prezentacji i leczenia (TABELE 1-3). Historycznie, rozróżnienie między górnym GIB (UGIB) i dolnym GIB (LGIB) było oparte na lokalizacji krwawienia w stosunku do więzadła Treitza.9,10 Zgodnie z tą definicją, krwawienie proksymalnie do więzadła Treitza jest klasyfikowane jako UGIB, podczas gdy krwawienie dystalnie do więzadła Treitza jest klasyfikowane jako LGIB. Chociaż w literaturze istnieją inne definicje, ta definicja jest ogólnie przyjęta w większości praktyk.11,12

Podczas prezentacji badania w przypadku każdego podejrzenia GIB są początkowo podobne, niezależnie od pochodzenia krwawienia. Natychmiastowa ocena powinna koncentrować się na stabilności hemodynamicznej pacjenta. Ten priorytet został dobrze ustalony w innych modelach krwotocznych i pozostaje prawdziwy w przypadku GIB.16-18 Należy przeprowadzić fizykalną ocenę ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca i stanu ortostatycznego, a w razie potrzeby podjąć resuscytację. Resuscytację należy rozpocząć od podania płynów dożylnie, ale może ona również wymagać przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.

Dodatkowa ocena pacjentów zgłaszających się z GIB powinna obejmować zebranie dokładnego wywiadu w celu określenia charakteru, czasu trwania i potencjalnego źródła krwawienia, a także badania laboratoryjne (morfologia krwi, BMP, badania krzepliwości).17,18 Oceniając tych pacjentów z perspektywy farmaceuty, należy zwrócić uwagę na wszystkie aktualnie lub ostatnio stosowane leki, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia, w tym takie środki, jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwpłytkowe i/lub antykoagulanty. Wczesna identyfikacja tych czynników może pomóc w przyspieszeniu zarówno rozpoznania, jak i odpowiedniej reakcji na leczenie.

Ocena ryzyka i stratyfikacja są przydatne klinicznie, aby pomóc w rozróżnieniu pacjentów o wysokim i niskim ryzyku niekorzystnych wyników.17,18 Dzięki stratyfikacji pacjentów do ocenianych grup ryzyka można podjąć wstępne świadome decyzje. W szczególności, stratyfikacja może zapewnić wgląd w takie czynniki, jak czas wykonania endoskopii lub kolonoskopii, niezbędny poziom opieki i czas wypisu. Dostępne są różne narzędzia pomagające w ocenie indywidualnego ryzyka.

Dla pacjentów z ostrym UGIB opracowano kilka klinicznych narzędzi prognostycznych, w tym dwa dobrze ocenione narzędzia cytowane w wytycznych opartych na dowodach naukowych: Blatchford score (TABELA 4) i Rockall score (TABELA 5).17-20 Rockall score wykorzystuje dane kliniczne bezpośrednio przy prezentacji.19 Czynniki oceniające ciężkość krwawienia, takie jak skurczowe ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca, są oceniane wraz z charakterystyką pacjenta, taką jak wiek i choroby współistniejące, w wyniku czego powstaje narzędzie do oceny wyników prognostycznych i potencjalnie śmiertelności. Podobnie, skala Blatchforda wykorzystuje zarówno dane kliniczne, jak i laboratoryjne, aby pomóc w przewidywaniu ryzyka interwencji i śmiertelności.20 W przypadku ostrego LGIB dostępne zasady prognostyczne do oceny ryzyka są ograniczone i mniej sprawdzone w porównaniu z UGIB.22

Farmakoterapia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Inhibitory pompy protonowej (IPP) są klasą leków najbardziej kojarzoną z leczeniem UGIB. U pacjenta z UGIB kwas żołądkowy może hamować agregację płytek krwi i osłabiać potencjalne krzepnięcie, co prowadzi do upośledzenia ustępowania krwawień. Aby zahamować ten proces, zahamowanie wydzielania kwasu żołądkowego mające na celu podniesienie pH żołądka do 6 lub wyższego może pomóc w stabilizacji skrzepów i poprawić wyniki kliniczne.24

PPI są wyjątkowe, ponieważ mają potencjalne zastosowanie zarówno przed, jak i po endoskopii. W przypadku stosowania ich przed endoskopią wytyczne nie zawierają konsensusu co do ich stosowania, ale mogą one zmniejszyć odsetek pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia stygmatów krwotoku w czasie zabiegu.25 Pomimo potencjalnych korzyści w tej populacji, dowody sugerują, że stosowanie IPP nie wpływa na ponowne krwawienie, konieczność przeprowadzenia operacji lub śmiertelność, co prowadzi do pewnych kontrowersji klinicznych dotyczących ich stosowania. Jednak u pacjentów, u których endoskopia nie może być wykonana lub będzie opóźniona, wykazano potencjalne zmniejszenie ryzyka ponownego krwawienia dzięki zastosowaniu IPP. Dowody wskazują, że IPP zmniejszają częstość występowania stygmatów wysokiego ryzyka krwotoku w czasie endoskopii, ale nie wpływają na ponowne krwawienie, konieczność operacji lub śmiertelność.17,26 Po zakończeniu terapii endoskopowej IPP mogą być stosowane zarówno ostro, jak i przewlekle.17

Ciągły wlew dożylny versus przerywany IPP

W ostatnich latach dokładnie oceniono właściwe dawkowanie i sposób podawania IPP (TABELA 6). Dawka dożylna w postaci bolusa, a następnie wlew dożylny były przez długi czas normalnym sposobem leczenia i pozostają leczeniem z wyboru w obecnie dostępnych wytycznych, ale dane sugerują, że dawkowanie dożylne w postaci bolusa dwa razy dziennie jest nie gorsze pod względem ponownych krwawień, śmiertelności i długości pobytu w szpitalu.17,27 W ostatnim piśmiennictwie wykazano, że przerywane stosowanie IPP jest nie gorsze i przynosi wyraźne korzyści pod względem dawki leku, kosztów i wykorzystania zasobów. Autorzy sugerują aktualizację wytycznych, aby zalecać przerywaną terapię IPP w endoskopowo leczonym GIB.27 W praktyce wiele instytucji opowiada się obecnie za przerywanym dawkowaniem w celu zmniejszenia zużycia zasobów i ogólnych kosztów.

Intravenous PPI Versus Intravenous H2 Antagonists

Rozważając, że antagoniści H2 (H2As) są stosowani z podobnym zamiarem w innych stanach chorobowych, ich zastosowanie w UGIB było badane obok IPP. Metaanaliza z 2015 roku oceniająca obie klasy leków w kontekście UGIB wykazała, że podczas gdy różnica w śmiertelności okazała się nieistotna, wyniki takie jak częstość nawrotów krwawienia i częstość zabiegów chirurgicznych były wyraźnie korzystniejsze w przypadku IPP. Deficyt ten jest prawdopodobnie spowodowany gorszą zdolnością H2As do utrzymywania pH żołądka powyżej 6,0, przybliżonego pH, przy którym mogą funkcjonować procesy krzepnięcia.29

Makrolidy

W celu poprawy wizualizacji podczas endoskopii, a tym samym zmniejszenia potrzeby powtórnej endoskopii, powszechnie stosuje się erytromycynę dożylnie, makrolid o działaniu przeciwbakteryjnym, który działa również jako środek prokinetyczny. Pojedyncza dawka 250 mg lub 3 mg/kg jest na ogół dobrze tolerowana.17,30 W metaanalizie z 2016 r. stwierdzono, że stosowanie erytromycyny przed endoskopią istotnie zmniejszyło zapotrzebowanie na endoskopię drugiego rzutu i długość pobytu w szpitalu, w związku z czym ma ona zalecenie stosowania w wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy.30,31

Należy się zastanowić, czy ewentualna korzyść jest efektem klasy czy jest specyficzna dla erytromycyny. Azytromycyna, powszechnie stosowany makrolid, została oceniona i wydaje się być nie gorszą alternatywą dla erytromycyny. Azytromycyna może mieć pewne zalety logistyczne, takie jak brak konieczności rekonstytucji i ogólnie większa dostępność ze względu na jej zastosowanie w empirycznym leczeniu zapalenia płuc.32

Leczenie H pylori

Pacjenci, u których rozpoznano krwawienie związane z zakażeniem Helicobacter pylori, powinni być leczeni za pomocą opartej na wytycznych terapii eradykacyjnej, której celem jest całkowite ustąpienie zakażenia.17 Dostępne piśmiennictwo wskazuje, że eradykacja H pylori jest znacznie skuteczniejsza niż samo leczenie antysekrecyjne u pacjentów z UGIB. Schematy pierwszego rzutu eradykacji H pylori przedstawiono szczegółowo w TABELI 7 na podstawie wytycznych American College of Gastroenterology dotyczących postępowania w zakażeniu H pylori.33 Po ustąpieniu zakażenia w tej grupie pacjentów zazwyczaj nie ma potrzeby stosowania podtrzymującego leczenia antysekrecyjnego, chyba że wymagają oni stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub leczenia przeciwzakrzepowego, w przypadku których konieczne jest długotrwałe leczenie antysekrecyjne, ponieważ ich stosowanie może istotnie zwiększać ryzyko ponownego krwawienia.17,18

Przegląd leczenia

Po wstępnej ocenie i stratyfikacji ryzyka oraz gdy pacjent jest stabilny hemodynamicznie, kolonoskopia poprzedzona oczyszczeniem jelita grubego jest wstępnym postępowaniem diagnostycznym u większości pacjentów zgłaszających się z LGIB.21 Postępowanie w LGIB w większości przypadków obejmuje interwencje niefarmakologiczne; nadal jednak istnieją możliwości zaangażowania farmaceutów w opiekę nad pacjentem.

Zastosowanie IPP w LGIB

W przeciwieństwie do UGIB, dostępne piśmiennictwo oceniające stosowanie IPP w LGIB nie wykazuje korzyści. Badania oceniające UGIB i LGIB wykazały, że chociaż IPP nie poprawiają wyników leczenia LGIB, to w rzeczywistości mogą zwiększać ryzyko LGIB.34 Przypuszczalne mechanizmy zwiększonego ryzyka często koncentrują się na możliwych zmianach w mikrobiocie, co może potęgować ryzyko związane ze stosowaniem NLPZ. Wyniki te okazały się kontrowersyjne, jednak stanowią dowód na to, że pacjenci z LGIB nie odnoszą korzyści z terapii IPP. To potencjalne ryzyko powinno być starannie oceniane u pacjentów, szczególnie tych z grupy ryzyka UGIB, ponieważ może być konieczna dokładna ocena ryzyka w stosunku do korzyści.34

Rola farmaceuty

Farmaceuci wielu specjalności są w wyjątkowej pozycji, aby pomóc w leczeniu i prowadzeniu pacjentów z GIB. Farmaceuci ambulatoryjni są w doskonałej pozycji, aby proaktywnie obserwować potencjalne czynniki ryzyka u pacjentów, w tym przyjmowanie dużych dawek NLPZ i leków przeciwzakrzepowych, i zmniejszyć szansę wystąpienia GIB na pierwszej linii frontu. Ponadto, mogą oni udzielać ważnych porad i optymalizować dawki leków u pacjentów zarówno przed, jak i po rozpoznaniu GIB. Podobnie, farmaceuci kliniczni pracujący w szpitalach mogą odegrać istotną rolę w leczeniu GIB. Mogą oni być pomocni w wielu dziedzinach podczas wstępnej oceny i postępowania. Wstępne uzgadnianie leków może ujawnić szczegóły istotne dla rozpoznania i leczenia pacjentów, takie jak identyfikacja stosowania NLPZ lub leków przeciwzakrzepowych w warunkach ambulatoryjnych. Farmaceuci mogą również przekazać zespołowi opieki zdrowotnej zalecenia dotyczące leków, które mogą przynieść korzyści w każdym przypadku GIB.

1. El-Tawil A. Trendy dotyczące krwawień z przewodu pokarmowego i śmiertelności: na czym stoimy? World J Gastroenterol. 2012;18(11):1154-1158.
2. Zhao Y, Encinosa W. Hospitalizations for gastrointestinal bleeding in 1998 and 2006. Statistical Brief #65. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) statistical briefs. December 2008.
3. Whelan CT, Chen C, Kaboli P, et al. Upper versus lower gastrointestinal bleeding: a direct comparison of clinical presentation, outcomes, and resource utilization. J Hosp Med. 2010;5(3):141-147.
4. Wilcox CM, Cryer BL, Henk HJ, et al. Mortality associated with gastrointestinal bleeding events: comparing short-term clinical outcomes of patients hospitalized for upper GI bleeding and acute myocardial infarction in a US managed care setting. Clin Exp Gastroenterol. 2009;2:21-30.
5. Garcia Rodriguez LA, Ruigómez A, Hasselgren G, et al. Comparison of mortality from peptic ulcer bleed between patients with or without peptic ulcer antecedents. Epidemiology. 1998;9(4):452-456.
6. Wilcox CM, Clark WS. Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: the Grady Hospital experience. South Med J. 1999;92:44-50.
7. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol. 1995;90:568-573.
8. Johanson JF. Curbing the costs of GI bleeding. Am J Gastroenterol. 1998;93:1384-1385.
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Postępowanie w ostrym krwawieniu z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. September 2008. www.sign.ac.uk/assets/sign105.pdf.
10. Kim, SK, Cho CD, Wojtowycz AR. The ligament of Treitz (the suspensory ligament of the duodenum): anatomic and radiographic correlation. Abdom Imaging. 2008;33:395-397.
11. Matthew B, et al. Diagnosis of gastrointestinal bleeding: a practical guide for clinicians. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014;5(4):467-478.
12. Raju GS, et al. American Gastroenterological Association (AGA) Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2007;133(5):1694-1696.
13. Tielleman T, Bujanda D, Cryer B, et al. Epidemiology and risk factors for upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(3):415-428.
14. Rodriguez-Hernandez H, Rodríguez-Morán M, González JL, et al. Czynniki ryzyka związane z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz ze śmiertelnością. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2009;47(2):179-184.
15. Strate L. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego: epidemiologia i diagnostyka. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):643-664.
16. Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, et al. Identification and resuscitation of the trauma patient in shock. Emerg Med Clin N Am. 2007;25:623-642.
17. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012;107:345-360.
18. Siau K, Chapman W, Sharma N, et alManagement of acute upper gastrointestinal bleeding: an update for the general physician. J R Coll Physicians Edinb. 2017;47:218-230.
19. Rockall T, Logan R, Devlin H, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38:316-321.
20. Blatchford O, Murray W, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356:1318-1321.
21. Recio-Ramirez, JM, Sánchez-Sánchez Mdel P, Peña-Ojeda JA, et al. The predictive capacity of the Glasgow-Blatchford score for the risk stratification of upper gastrointestinal bleeding in an emergency department. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2015;107(5):262-267.
22. Strate L, Grainek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding (Postępowanie u pacjentów z ostrym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego). Am J Gastroenterol. Advance online publication March 1, 2016. 2016;111:459-474.
23. Bessa X, O’Callaghan E, Balleste B, et al. Applicability of the Rockall score in patients undergoing endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding. Dig Liver Dis. 2006;38:12-17.
24. Chaimoff C, Creter D, Djaldetti M. The effect of pH on platelet and coagulation factor activities. Am J Surg. 1978;136(2):257-259.
25. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD005415.
26. Leontiadis GI , Sharma VK , Howden CW. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc. 2007;82:286-296.
27. Sachar H, Vaidya K, Laine L, et al. Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1755-1762.
28. Cheng H, Sheu B. Intravenous proton pump inhibitors for peptic ulcer bleeding: clinical benefits and limits. World J Gastrointest Endosc. 2011;3(3):49-56.
29. Zhang YS, Li Q, He BS, et al. Proton pump inhibitors therapy vs H2 receptor antagonists therapy for upper gastrointestinal bleeding after endoscopy: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015;21(20):6341-6351.
30. Rahman R, Nguyen D, Sohail U, et al. Pre-endoscopic erythromycin administration in upper gastrointestinal bleeding: an updated meta-analysis and systematic review. Ann Gastroenterol. 2016,29:312-317.
31. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnostyka i postępowanie w nienowotworowym krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47:1-46.
32. Issa D, Solomon S, Di Pace B, et al. A Comparison of Azithromycin to Erythromycin Infusions in Improving Visualization of Endoscopy for Upper Gastrointestinal Bleeding. World Congress at ACG2017. Session 2A.
33. Chey WD, Wong BC. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007; 102:1808-1825.
34. Luée A, Lanas A. Protons pump inhibitor treatment and lower gastrointestinal bleeding: balancing risks and benefits. World J Gastroenterol. 2016;22(48):10477-10481.