Drenaż przezskórny

Drenaż przezskórny pod osłoną antybiotyków jest szeroko stosowany (Saini et al, 1983; Flancbaum i wsp., 1990; Stabile i wsp., 1990; Minson, 1991; Goletti i wsp., 1993; Schecter i wsp., 1994; Belair i wsp., 1998; Cinat i wsp., 2002; Jaffe i wsp., 2004; Kato i wsp., 2005). Tradycyjne przeciwwskazania do drenażu przezskórnego obejmują więcej niż pojedynczy ropień jamy miednicy, źródło ciągłego zakażenia, zakażenia grzybicze i gęstą ropę. Wiele z tych zasad nie ma już zastosowania, zwłaszcza liczne kolekcje, gęsta ropa i ropień miednicy. Jeśli istnieje źródło utrzymującej się posocznicy, na przykład nierozwiązana przetoka z ropniem, nowotwór, choroba zapalna jelit lub ciało obce, zwykle wskazana jest ostateczna operacja (Aeder i wsp., 1983) 2-3 tygodnie po drenażu. Powikłania drenażu przezskórnego obejmują posocznicę, nawrót ropnia, krwawienie, zanieczyszczenie otrzewnej lub opłucnej oraz uszkodzenie trzewi (van Sonnenberg i wsp., 2001). Częstość występowania powikłań po drenażu przezskórnym waha się od 4 do 46% (Tabela 53.27), a wskaźnik ten zmienia się w zależności od doświadczenia. Śmiertelność jest również bardzo zmienna i waha się od 0 do 23%, co w dużej mierze zależy od charakteru ropnia i leżącej u jego podłoża patologii.

Ropień jest lokalizowany za pomocą tomografii komputerowej lub ultrasonografii i określana jest optymalna droga drenażu (Harisinghani i wsp., 2002; Kato i wsp., 2005). Pacjent otrzymuje osłonę antybiotykową. Znieczulenie miejscowe jest podawane w proponowanym miejscu wkłucia w kierunku przewodu aspiracyjnego. Igła aspirująca jest wprowadzana pod kontrolą USG lub TK. Ropa jest aspirowana i wysyłana na posiew. Cewnik typu pigtail jest następnie prowadzony wzdłuż igły aspirującej i łączony z wolnym workiem drenażowym po usunięciu igły (rysunek 53.18) lub można wykonać oddzielny drenaż po wstępnej aspiracji (rysunek 53.19). Dość często w mnogich ropniach śródmiąższowych konieczne jest założenie 3 lub 4 cewników pigtailowych w celu uzyskania pełnego i odpowiedniego drenażu. Linia drenażu nie powinna zanieczyszczać żadnej jamy surowiczej i nie powinna uszkadzać jelita ani innych głównych struktur. Dobrym pomysłem jest wykorzystanie zależnych dróg do drenażu chirurgicznego. Jeśli osiągnięcie odpowiedniego drenażu za pomocą cewnika typu pigtail jest mało prawdopodobne, należy rozszerzyć przewód tak, aby można było wprowadzić do jamy cewnik szerokorozdrożny. W niektórych przypadkach powtarzane (wtórne) przezskórne drenaże ropni mogą być wymagane w przypadku nawrotów ropni po udanym początkowym (pierwotnym) przezskórnym drenażu ropni (Gervais i wsp., 2004).

Hui i wsp. (2005) sklasyfikowali 105 zbiorów wewnątrzbrzusznych u 61 pacjentów według wzorca gazowego w jamie ropnia: typ 1, poziomy powietrze-płyn; typ 2, powierzchowne lub głębokie pęcherzyki i poziomy powietrze-płyn; typ 3, powierzchowne pęcherzyki; typ 4, głębokie pęcherzyki; oraz typ 5, brak gazu. W sumie 8 z 8 przypadków typu 1, 16 z 16 przypadków typu 2, 19 z 21 przypadków typu 3, 8 z 13 przypadków typu 4 i 43 z 47 przypadków typu 5 nadawało się do drenażu przezskórnego. Ropnie wszystkich chorych z poziomem powietrzno-płynowym nadawały się do drenażu. Spośród ropni z pęcherzykami głębokimi 61,5% nadawało się do drenażu, w porównaniu z 90,5% ropni z pęcherzykami powierzchownymi. Spośród ropni z powierzchownymi gazami (powierzchowne pęcherzyki lub poziomy powietrza w płynie) 95,6% było zdatnych do drenażu. Stwierdzili oni, że w przeciwieństwie do ropni z powierzchownymi pęcherzykami gazu, ropnie z głęboko uwięzionym gazem wiązały się z dłuższym czasem trwania drenażu, dłuższym pobytem w szpitalu, niższym odsetkiem udanych drenaży i wyższym odsetkiem resztkowych zbiorów (Hui i wsp., 2005). Jaffe i wsp. (2004) badali wzorce praktyki w zakresie przezskórnego drenażu ropni. Stwierdzili, że wśród 95 respondentów z ośrodków akademickich i 52 z prywatnych praktyk, odpowiednio 56 (59%) i 33 (63%) nie wykonuje drenażu, jeśli średnica ropnia jest mniejsza niż 3 cm; 30 (32%) i 9 (17%) odpowiednio, jeśli liczba białych krwinek jest prawidłowa; oraz 16 (17%) i 6 (12%) odpowiednio, jeśli pacjent ma gorączkę. Większość badanych stosowała świadomą sedację. Obie grupy najczęściej stosują podejście przezbrzuszne i cewniki 8-12-F. Badani z ośrodków akademickich częściej stosują podejście przezpochwowe i transrektalne (54 (57%) i 51 (54%) z 95 vs 16 (31%) i 15 (29%) z 52 badanych z prywatnej praktyki; p = 0,003) oraz cewniki 14-F (69 (73%) z 95 vs 18 (35%) z 52; p < 0,001) (Jaffe i wsp., 2004).

Aeder i wsp. (1983) porównali drenaż przezskórny z drenażem chirurgicznym. U dwóch z 13 pacjentów drenowanych drogą przezskórną rozwinął się nawracający ropień, a u dwóch powstała przetoka. Porównywano to z 3 z 31 nawracających ropni w grupie drenowanej chirurgicznie i 4 przetokami. Chociaż seria ta jest bardzo mała, ogólne wyniki były porównywalne. Van Sonnenberg i wsp. (1981) odnotowali udany drenaż u 85% z 55 pacjentów, a inni pracownicy podawali wskaźniki powodzenia na poziomie 85-89% (Gerzof i wsp., 1979; Haaga i Weinstein, 1980; Johnson i wsp., 1981; MacErlean i Gibney, 1983) (Tabela 53.28). Johnson i wsp. (1981) również porównywali drenaż przezskórny z chirurgicznym (tab. 53.29). Śmiertelność i zachorowalność były niższe w przypadku drenażu przezskórnego, a adekwatność drenażu była lepsza niż w przypadku drenażu chirurgicznego. W dwóch badaniach kontrolowanych przypadków wykazano wyższość drenażu przezskórnego nad otwartym (Olak i wsp., 1986; Hemming i wsp., 1991). Większość innych doniesień wskazuje, że drenaż przezskórny jest lepszy od otwartego i wiąże się z mniejszą śmiertelnością (Bluth i wsp., 1985; Walters i wsp., 1985; Olak i wsp., 1986; Lameris i wsp., 1987). Goletti i wsp. (1993) dokonali przeglądu wyników stosowania drenażu przezskórnego pod kontrolą USG. U 151 chorych ropień był prosty i w tej grupie odsetek powodzeń wyniósł 95%, a zgony tylko dwa (1,3%). Natomiast u 49 chorych z ropniami, które były mnogie i wymagały założenia kilku cewników, tylko 34 ropnie ustąpiły (69%), przy ośmiu zgonach (16%). Mimo to autorzy stwierdzili, że nawet w przypadkach podwyższonego ryzyka należy podejmować próby drenażu przezskórnego, ponieważ w razie powodzenia można uniknąć laparotomii. Schecter i wsp. (1994) badali wyniki drenażu przezskórnego prowadzonego metodą tomografii komputerowej w dwóch grupach: (a) u 67 chorych z sepsą powikłaną chorobą jelita grubego i (b) u 44 chorych z utrwalonym ropniem pooperacyjnym. Odsetek powodzeń wynosił odpowiednio 78 i 80%, przy wskaźnikach zachorowalności 0 i 9% oraz śmiertelności 9 i 11%.

Cinat i wsp. (2002) badali 96 pacjentów poddanych przezskórnemu drenażowi ropnia wewnątrzbrzusznego. U 80% chorych drenaż wykonano za pomocą tomografii komputerowej, a u 20% przy użyciu ultrasonografii. Czas trwania drenażu ropnia był krótszy niż 14 dni u 64%. Całkowite ustąpienie zakażenia po jednorazowym zabiegu PCD uzyskano u 67 chorych (70%), a po drugiej próbie u 12 (12%). Otwarty drenaż w wyniku niepowodzenia PCD był konieczny tylko u 15 (16%) chorych i był bardziej prawdopodobny u chorych z drożdżycą (p < 0,001) lub procesem trzustkowym (p = 0,02). W tej serii ropień pooperacyjny (p = 0,04) był niezależnym predyktorem pomyślnego wyniku. Belair i wsp. (1998) badali wartość podawania środka kontrastowego przez cewnik drenujący, po którym wykonywano badanie TK. Technika ta pozwoliła wykryć komunikację przetokową w 32% (65/203) ropni. U 60 z 65 chorych z przetokami (92%) ustalono swoistą etiologię jamy ropnia na podstawie analizy badania CT z kontrastem/absolwentem. Obecność patologicznej przetoki wydłużała czas drenażu cewnikowego (20,5 vs 11,9 dni, p < 0,0001), a odsetek powodzeń był niższy, jeśli cewnik drenażowy usunięto przed zamknięciem przetoki (90% vs 72%). Podanie środka kontrastowego przez cewnik drenujący, po którym wykonano badanie TK, wpłynęło na decyzje dotyczące manipulacji cewnikiem u 23 ze 169 pacjentów (14%) (Belair i wsp., 1998).

Benoist i wsp. (2002) podali, że udany drenaż przezskórny uzyskano u 59 z 73 (81%) pacjentów. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że jedynie średnica ropnia mniejsza niż 5 cm (p = 0,042) i brak antybiotykoterapii (p = 0,01) były istotnymi zmiennymi predykcyjnymi niepowodzenia drenażu przezskórnego. Khurrum i wsp. (2002) odnotowali podobny odsetek powodzeń u 40 pacjentów leczonych drenażem przezskórnym, u których po operacji jelita grubego rozwinął się ropień pooperacyjny. Średnio po 35,8 dniach całkowite ustąpienie ropnia pooperacyjnego zaobserwowano u 26 (65%) pacjentów; u 14 (35%) pacjentów stwierdzono następnie resztkowy lub nawrotowy ropień, który skutecznie leczono poprzez powtórny drenaż u 8 pacjentów, przy czym tylko 6 pacjentów wymagało ostatecznie laparotomii i otwartego drenażu (ryc. 53.20).

.