Abstract
Background. Cholecystektomia nie łagodzi objawów brzusznych nawet u 40% pacjentów. Przy 700 000 cholecystektomii wykonywanych w USA rocznie około 280 000 pacjentów pozostaje z objawami, co sprawia, że jest to poważny problem. Przeprowadziliśmy systematyczny przegląd w celu określenia różnych etiologii długotrwałych objawów po cholecystektomii w celu dostarczenia wskazówek dla klinicystów leczących tych pacjentów. Metody. Systematycznie przeszukiwano piśmiennictwo w MEDLINE, EMBASE i Web of Science. Do przeglądu włączono artykuły opisujące co najmniej jedną możliwą etiologię długotrwałych objawów po cholecystektomii laparoskopowej. Objawy długotrwałe definiowano jako objawy brzuszne, które występowały co najmniej 4 tygodnie po cholecystektomii, zarówno uporczywe, jak i incydentalne. Przedstawiono etiologię uporczywych i incydentalnych objawów po LC oraz mechanizm lub hipotezę stojącą za tą etiologią. Jeśli jest to możliwe, podano częstość występowania omawianej etiologii. Wyniki. Strategia wyszukiwania pozwoliła na zidentyfikowanie 3320 artykułów, z których do analizy włączono 130. Etiologią utrzymujących się objawów były resztkowe i nowo powstałe kamienie żółciowe (41 badań, częstość występowania wahała się od 0,2 do 23%), choroby współistniejące (64 badania, częstość występowania 1-65%) oraz zaburzenia psychiczne (13 badań, częstość występowania nie została podana). Etiologią objawów incydentalnych były powikłania chirurgiczne (21 badań, częstość występowania 1-3%) oraz zmiany fizjologiczne (39 badań, częstość występowania 16-58%). Dysfunkcja zwieracza Oddiego (SOD) była opisywana jako przyczyna zarówno uporczywych, jak i incydentalnych objawów (21 badań, częstość występowania 3-40%). Wnioski. Długotrwałe objawy po cholecystektomii są różne u różnych pacjentów, mają różną etiologię i wymagają specyficznych strategii diagnostycznych i leczniczych. Większość objawów po cholecystektomii wydaje się być spowodowana współistniejącymi chorobami i zmianami fizjologicznymi wywołanymi cholecystektomią. Wyniki tego badania podsumowano w postaci drzewa decyzyjnego, aby dać kliniczne wskazówki dotyczące leczenia pacjentów z objawami po cholecystektomii.
1. Wstęp
W Stanach Zjednoczonych (USA) każdego roku u około 1,8 mln pacjentów diagnozuje się kamicę żółciową . U większości pacjentów, kamienie żółciowe pozostaną bezobjawowe. U około 20% pacjentów wystąpią objawy, takie jak kolka żółciowa, dla których preferowaną metodą leczenia jest cholecystektomia laparoskopowa (LC). W konsekwencji, LC jest jedną z najczęściej wykonywanych elektywnych operacji brzusznych na świecie, z około 700 000 LC w USA .
Although LC jest preferowanym leczeniem w celu złagodzenia objawów, poprzednie badania pokazują, że długotrwałe objawy brzuszne są obecne nawet u 40% pacjentów po LC . Odpowiada to rocznemu wzrostowi 280 000 przypadków z objawami brzusznymi po LC w USA. Pacjenci cierpią z powodu takich objawów jak biegunka, wzdęcia z powodu gazów, nudności, wymioty, żółtaczka lub ból brzucha. Te objawy po LC stanowią znaczne obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej, ponieważ 56% pacjentów wymaga dodatkowej opieki zdrowotnej w celu diagnozy i leczenia, przy bezpośrednich kosztach szpitalnych wynoszących 555 dolarów rocznie na pacjenta. Ponadto, zwolnienia lekarskie i utrata produkcji zatrudnionych pacjentów dodają dodatkowe 361 $ rocznie na pacjenta dla kosztów związanych z pracą .
Objawy brzuszne po LC są często podsumowywane jako „zespół po cholecystektomii.” Jednak zespół pocholecystektomii jest arbitralnym terminem, który luźno opisuje obecność objawów po LC i składa się z wielu uporczywych i incydentalnych objawów . Aby pomóc pacjentom z objawami ze strony jamy brzusznej po LC, potrzebna jest konkretna diagnoza lub etiologia dolegliwości w celu zapewnienia ukierunkowanego leczenia. Dlatego też celem niniejszego przeglądu systematycznego jest przedstawienie przeglądu piśmiennictwa dotyczącego etiologii objawów brzusznych po LC, a ostatecznie pomoc klinicystom w identyfikacji przyczyny objawów u pacjentów po LC i optymalizacji leczenia.
2. Metody
W celu przeprowadzenia niniejszego przeglądu systematycznego zastosowano wytyczną PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) .
2.1. Strategia wyszukiwania
Systematyczne wyszukiwanie piśmiennictwa przeprowadzono w elektronicznych bazach danych MEDLINE (1946-czerwiec 2018), Web of Science (1945-czerwiec 2018) i EMBASE (1980-czerwiec 2018). Wyszukiwanie przeprowadzono z zastosowaniem strategii wyszukiwania obejmującej terminy dla „(postcholecystectomy) abdominal symptoms”, „cholecystectomy” i „cholecystolithiasis” (pełna strategia wyszukiwania została przedstawiona w tabeli uzupełniającej 1).
2.2. Wybór badań
Dwóch recenzentów (C.L. i S.W.) niezależnie przeanalizowało tytuły i streszczenia zidentyfikowanych artykułów, aby wybrać potencjalnie istotne badania. Do badania kwalifikowano prace dotyczące objawów brzusznych po LC w latach niepowikłanej kamicy żółciowej, w których opisano co najmniej jedną potencjalną etiologię długotrwałych objawów. Długotrwałe objawy po LC definiowano jako wszelkiego rodzaju objawy brzuszne, które występowały co najmniej 4 tygodnie po LC. Wykluczono opisy przypadków, serie przypadków, artykuły redakcyjne i prace w języku innym niż angielski, holenderski lub niemiecki. Wykluczono badania obejmujące pacjentów po otwartej cholecystektomii, ponieważ nie odzwierciedla to aktualnej praktyki chirurgicznej. Rozbieżności między recenzentami były rozwiązywane w drodze dyskusji i konsensusu. W przypadku nakładających się danych włączono najnowsze badanie z największą kohortą.
2.3. Data Extraction and Synthesis
Data were independently extracted by the two reviewers (C.L. and S.W.), using a predefined data extraction form. Wyodrębniono wszystkie opisane etiologie długotrwałych objawów po cholecystektomii oraz częstość występowania tych etiologii (jeśli podano je w badaniu). Dalsze dane obejmowały następujące cechy charakterystyczne badania: autor, rok publikacji, kraj, projekt badania, wielkość próby i okres obserwacji, a także dodatkowe dane dotyczące wieku i płci pacjentów oraz długotrwałych objawów po cholecystektomii. Ponownie, rozbieżności między recenzentami zostały rozwiązane przez dyskusję i konsensus.
Następnie, wszystkie etiologie zostały skategoryzowane jako etiologia dla „trwałych objawów” lub „objawów incydentalnych” po LC i przedstawione w podgrupach dla każdej kategorii. Trwałe objawy zostały zdefiniowane jako objawy, które są podobne do objawów przedoperacyjnych pacjentów. Objawy incydentalne zdefiniowano jako objawy, które nie występowały przed LC. Pierwszorzędowymi wynikami tego przeglądu były etiologie uporczywych i incydentalnych objawów po LC; podano zakres częstości występowania każdej etiologii w uwzględnionych badaniach.
3. Wyniki
3.1. Wybrane badania
W ramach strategii wyszukiwania zidentyfikowano 3320 artykułów. Po usunięciu duplikatów, tytuły i streszczenia 2226 artykułów zostały przeanalizowane, a 269 artykułów wybrano do oceny pełnotekstowej. Ostatecznie do przeglądu włączono 130 artykułów, jak pokazano na rycinie 1.
3.2. Charakterystyka badań
Włączone badania składały się z 77 prospektywnych badań kohortowych, 24 retrospektywnych badań kohortowych, 20 przeglądów, pięciu randomizowanych badań kontrolowanych i czterech przeglądów systematycznych. Większość badań przeprowadzono w Europie i Ameryce Północnej. Okres obserwacji pooperacyjnej w uwzględnionych badaniach wahał się od 4 tygodni do 18 lat po LC. Pełna charakterystyka badań jest podsumowana w tabeli S2 w plikach uzupełniających.
3.3. Reported Etiologies of Long-Term Symptoms after LC
W przeglądzie piśmiennictwa odnotowano następujące objawy: ból dróg żółciowych, ataki bólu, ból ciągły, ból związany z jedzeniem, dyspepsja czynnościowa, nudności, wymioty, wzdęcia brzucha, refluks, biegunka, zaparcia, czynnościowe problemy jelitowe, gorączka i żółtaczka.
Objawy utrzymujące się po LC podsumowano w cztery podgrupy: „resztkowe i nowo powstałe kamienie żółciowe”, „choroby współistniejące”, „niepokój psychologiczny” i „dysfunkcja zwieracza Oddiego”. Wyodrębniono trzy podgrupy pod względem etiologii objawów incydentalnych po LC: „dysfunkcja zwieracza Oddiego”, „powikłania chirurgiczne” i „zmiany fizjologiczne” (ryc. 2). Dysfunkcja zwieracza Oddiego (SOD) może być przyczyną utrzymujących się objawów, jednak najczęściej pojawia się po LC. Etiologie opisane w każdym z uwzględnionych badań oraz odsetek pacjentów, u których dana etiologia była przyczyną objawów po LC, jeśli takowy podano, podsumowano w tabeli S2.
4. Uporczywe objawy
4.1. Residual and Newly Formed Gallstones
Forty-one studies reported residual or newly formed gallstones as the etiology for long-term persistent abdominal symptoms after LC. Łącznie w 23 badaniach podano częstość występowania rezydualnych i nowo powstałych kamieni żółciowych jako przyczyny objawów, w zakresie od 0,2% do 23%. Kamica resztkowa jest najczęściej rozpoznawana jako zatrzymana kamica przewodu żółciowego wspólnego (kamica przewodowa), kamienie lub osad w pozostałości przewodu pęcherzykowego lub kamienie w pozostałości pęcherzyka żółciowego po cholecystektomii subtotalnej w trudnych przypadkach chirurgicznych. Pozostałości kamieni w przewodzie pęcherzykowym lub resztkach pęcherzyka żółciowego mogą powodować nawracające kolki żółciowe. Zazwyczaj objawy te mają charakter samoograniczający się. Kamica żółciowa po LC jest związana z bólem w nadbrzuszu, podwyższonym poziomem ALT i AST, a czasami z żółtaczką. Dodatkowe badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej może wykazać poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego. Ponadto, po LC w obrębie dróg żółciowych lub pozostałości pęcherzyka żółciowego mogą powstawać nowe kamienie żółciowe. W zależności od lokalizacji w drogach żółciowych, objawy będą podobne do kamicy pęcherzyka lub pozostałości pęcherzyka żółciowego, lub kamicy przewodowej .
4.2. Choroby współistniejące
Sześćdziesiąt cztery badania podały choroby współistniejące jako etiologię długotrwałych, utrzymujących się objawów brzusznych po LC. Osiemnaście prac podawało częstość występowania chorób współistniejących po LC w zakresie od 1% do 65%. Choroby współistniejące u pacjentów z kamicą żółciową są częste i głównie nie mają charakteru żółciowego: refluks żołądkowo-przełykowy, choroba wrzodowa, przepuklina rozworu przełykowego, zapalenie błony śluzowej żołądka, zaparcia, IBS, zespół porażenia nerwu skórnego przedniego (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome – ACNES), stłuszczenie wątroby, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy choroba wieńcowa. Przedoperacyjne rozróżnienie między objawami spowodowanymi przez choroby współistniejące a kamicą żółciową jest trudne. Błędna interpretacja objawów i nieoptymalne wskazania do LC skutkują utrzymywaniem się objawów po operacji. Nawet jeśli wskazania do LC zostały ustalone prawidłowo, a objawy żółciowe ustąpiły, objawy choroby współistniejącej mogą się nasilić i zostać uznane za utrzymujące się objawy po LC.
4.3. Dystres psychologiczny
Trzynaście badań zgłosiło dystres psychologiczny jako etiologię długotrwałych uporczywych objawów brzusznych po LC. W żadnym z tych badań nie podano częstości występowania dystresu psychologicznego jako przyczyny objawów po LC. Istnieje kilka hipotez dotyczących tego, dlaczego u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi częściej występują uporczywe objawy po LC. Po pierwsze, pacjenci z zaburzeniami psychicznymi mają tendencję do doświadczania większej ilości czynnościowych objawów żołądkowo-jelitowych, które nie są łagodzone przez LC. Po drugie, zaburzenia psychologiczne mogą wywoływać hiperalgezję trzewną, która nasila subiektywne odczuwanie bólu zarówno w okresie przedoperacyjnym, jak i pooperacyjnym. Po trzecie, pacjenci ci są skłonni do doświadczania objawów somatyzacji, co może powodować nadmierne zgłaszanie objawów. Objawy somatyzacji są również mniej prawdopodobne do złagodzenia przez operację. Biorąc pod uwagę różne percepcje i interpretacje, pacjenci z zaburzeniami psychicznymi są bardziej narażeni na podejmowanie złych decyzji
4.4. Dysfunkcja zwieracza Oddiego
Siedemnaście badań donosiło o dysfunkcji zwieracza Oddiego (SOD) jako etiologii długotrwałych objawów brzusznych po LC. Częstość występowania SOD po LC została opisana w czterech badaniach i wahała się od 3% do 40%. SOD objawia się głównie jako ból w prawym górnym kwadrancie (żółciowym) i nie jest łatwy do odróżnienia od objawowej kamicy żółciowej, zespołu jelita drażliwego lub dyspepsji czynnościowej. Jeśli objawy SOD zostały błędnie przypisane do kamieni żółciowych, objawy będą się utrzymywać po LC . Jednak SOD najczęściej rozpoczyna się po LC jako objawy incydentalne, w którym to przypadku przerwane drogi nerwowe między dwunastnicą, pęcherzykiem żółciowym i zwieraczem Oddiego po operacji prowadzą do skurczów zwieracza Oddiego lub SOD . SOD można podzielić na trzy typy: typ I (ból dróg żółciowych, nieprawidłowe wyniki testów wątrobowych i rozszerzenie dróg żółciowych), typ II (ból dróg żółciowych i nieprawidłowe wyniki testów wątrobowych lub rozszerzenie dróg żółciowych) oraz typ III (tylko ból dróg żółciowych) .
5. Objawy incydentalne
5.1. Powikłania chirurgiczne
W dwudziestu jeden badaniach podawano powikłania chirurgiczne jako etiologię długotrwałych objawów po LC. Częstość występowania długotrwałych objawów po LC spowodowanych powikłaniami chirurgicznymi odnotowano w ośmiu badaniach, w zakresie od 1% do 3%. Uszkodzenie przewodu żółciowego jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem chirurgicznym. U pacjentów może wystąpić ból w górnej części jamy brzusznej z żółtaczką, gorączka i prawdopodobnie sepsa. Nawet jeśli uszkodzenie dróg żółciowych jest leczone chirurgicznie lub endoskopowo, zwężenia lub przecieki mogą powodować długotrwałe objawy bólu i niedrożności dróg żółciowych. Rozsiew kamieni żółciowych do jamy otrzewnej jest kolejnym powikłaniem związanym z długotrwałym bólem pooperacyjnym, który może prowadzić do ropni, ogólnego zapalenia otrzewnej, zrostów i przetok, nawet kilka lat po operacji. Jednak większość wypadniętych kamieni żółciowych pozostaje klinicznie niema .
Ból lub dyskomfort z powodu późnych powikłań pooperacyjnych może wynikać z zakażeń, problemów z gojeniem się ran lub przepukliny w miejscu trokaru .
5.2. Zmiany fizjologiczne
Trzydzieści dziewięć badań zgłosiło zmiany fizjologiczne po operacji jako etiologię incydentalnych objawów brzusznych po LC. Częstość występowania zmian fizjologicznych po LC została opisana w 17 badaniach i wahała się od 16% do 58%. Długotrwały wpływ LC na metabolizm kwasów żółciowych został opisany w kilku badaniach. Przed LC, kwasy żółciowe są magazynowane w pęcherzyku żółciowym, a kwasy żółciowe są uwalniane w dwunastnicy przez wywołane posiłkiem skurcze przerywane. LC powoduje utratę funkcji rezerwuarowej pęcherzyka żółciowego i zmieniony metabolizm żółci. Patofizjologia zwiększonego przepływu żółci nie została do końca wyjaśniona. Jednak ciągły przepływ kwasów żółciowych do dwunastnicy przyczynia się do nasilenia refluksu dwunastniczo-żołądkowego i może powodować objawy dyspepsji oraz zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia błony śluzowej żołądka. Obniżone ciśnienie zwieracza przełyku po LC może dodatkowo przyczynić się do wystąpienia objawów dyspepsji i zapalenia żołądka.
Zmniejszona pula soli żółciowych po LC może również indukować subkliniczne złe wchłanianie tłuszczu i powodować biegunkę. Stała obecność kwasów żółciowych w jelitach, która promuje wydzielanie i ruchliwość, może dodatkowo skutkować skróceniem czasu tranzytu jelitowego, przyczyniając się do pooperacyjnej biegunki i wzdęć .
5.3. Inne
Piętnaście badań donosiło o różnych innych etiologiach incydentalnych długotrwałych objawów brzusznych po LC. Zmiana diety, głównie rezygnacja z przedoperacyjnych ograniczeń żywieniowych, lub brak aktywności fizycznej mogą przyczyniać się do wystąpienia objawów po LC.
6.Dyskusja
Ten przegląd systematyczny stanowi jakościowy przegląd etiologii długotrwałych objawów brzusznych po LC. Większość objawów po LC wydaje się być spowodowana współistniejącymi chorobami i zmianami fizjologicznymi spowodowanymi LC. Na podstawie przedstawionych w tym przeglądzie etiologii trwałych i incydentalnych objawów po LC skonstruowaliśmy drzewo decyzyjne, aby pomóc klinicystom w identyfikacji przyczyny długotrwałych objawów po LC i optymalizacji leczenia tych pacjentów (ryc. 3).
„Zespół po cholecystektomii” jest zbiorczym określeniem wszystkich objawów po LC. Ten ogólny termin nie jest adekwatną diagnozą, ponieważ przyczyną „zespołu po cholecystektomii” może być wiele czynników etiologicznych wymagających odrębnego leczenia. Co więcej, niektóre objawy nie są nawet związane z samą LC. Aby ustalić przyczynę długotrwałych objawów po LC i zdecydować o właściwym leczeniu łagodzącym objawy, należy dążyć do ustalenia etiologii leżącej u podłoża objawów.
Poprzednie przeglądy dzieliły wszystkie przyczyny objawów po LC na układy narządowe (np. przyczyny żółciowe, przyczyny trzustkowe, inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe lub zaburzenia pozajelitowe) lub wymieniały wszystkie rozpoznania indywidualnie (np. choroba wrzodowa, przepuklina rozworu przełykowego, refluks żołądkowo-przełykowy, kamica resztkowa, zwężenia i SOD). Ten ostatni jest przeglądem z ograniczonym zasięgiem wyszukiwania i tylko 21 włączonymi artykułami. W tym przeglądzie skategoryzowaliśmy długoterminowe objawy pooperacyjne jako utrzymujące się lub incydentalne objawy po LC, zapewniając w ten sposób pierwszy krok w wydedukowaniu przyczyn długoterminowych objawów. Jeśli ustalona zostanie trwała lub incydentalna natura objawów, kategorie i podgrupy przedstawione w tym przeglądzie są narzędziem dla klinicystów w ocenie długoterminowych objawów po cholecystektomii (Figura 3).
Ustaliliśmy, że większość utrzymujących się objawów jest prawdopodobnie spowodowana chorobami współistniejącymi; często będą to objawy niezwiązane z drogami żółciowymi. Szczegółowy wywiad i odpowiednio dobrane badania diagnostyczne (takie jak ultrasonografia, gastroskopia i kolonoskopia) pozwolą uzyskać wgląd w obecność (czynnościowych) zaburzeń w obrębie jamy brzusznej. Dostępne opcje terapeutyczne powinny potwierdzić lub wykluczyć diagnozę, na przykład za pomocą testowego leczenia środkami zobojętniającymi lub przeczyszczającymi .
Utrzymujący się ból dróg żółciowych będzie głównie spowodowany nowo utworzonymi lub pozostałymi kamieniami lub SOD. Warunki te mogą być zdiagnozowane za pomocą USG jamy brzusznej lub endoskopii. Kamienie żółciowe będą najczęściej obecne w CBD i mogą być leczone przez ERCP z papillotomią i usunięciem kamienia. SOD typu I i II można odróżnić od innych zaburzeń na podstawie wyników badań laboratoryjnych, obrazowania dróg żółciowych i podwyższonego ciśnienia zwieracza w badaniu manometrycznym. SOD typu III jest trudna do odróżnienia od innych schorzeń przewodu pokarmowego, gdyż jedynym kryterium jest ból dróg żółciowych. Część literatury zaleca endoskopową sfinkterotomię w leczeniu SOD, jednak opublikowane ostatnio długoterminowe wyniki badania EPISOD pokazują, że w SOD typu III endoskopowa sfinkterotomia nie była bardziej skuteczna w porównaniu z interwencją pozorowaną u pacjentów z SOD typu III po cholecystektomii. Inne badanie zaleca leczenie medyczne, trimebutynę i azotany przyjmowane podjęzykowo, ponieważ wskaźniki sukcesu są podobne do endoskopowej sfinkterotomii .
Nowo powstałe objawy często zaczynają się wkrótce po LC, ale mogą się utrzymywać i stać się długotrwałym problemem. Pacjenci z powikłaniami chirurgicznymi powinni być zatem monitorowani w ambulatorium, aby zapobiec utrzymywaniu się objawów, a leczenie chirurgiczne, endoskopowe lub medyczne może być rozpoczęte w odpowiednim czasie (np. interwencja chirurgiczna lub endoskopowa ze stentem lub poszerzeniem w przypadku uszkodzenia dróg żółciowych lub antybiotykami w przypadku zakażeń (wewnątrzbrzusznych)). Większość incydentalnych objawów będzie jednak miała charakter fizjologiczny. Pacjenci z nowymi objawami refluksu po LC (spowodowanymi fizjologicznymi zmianami w wydzielaniu i metabolizmie żółci) mogą być pragmatycznie leczeni zmianą stylu życia, lekami zmniejszającymi wydzielanie kwasów żołądkowych, lekami prokinetycznymi lub lekami zmniejszającymi relaksację zwieracza przełyku w celu zmniejszenia refluksu i złagodzenia objawów. Pacjenci z (unieważniającą) przewlekłą biegunką mogą być leczeni sekwestrantem kwasów żółciowych, takim jak cholestyramina, colestipol lub colesevelam .
Ale chociaż badanie to dostarcza narzędzi do ustalenia i leczenia objawów, oczywiście preferowane jest zapobieganie objawom pooperacyjnym. Badanie prospektywne wykazało, że 56% pacjentów wymaga dodatkowej opieki zdrowotnej, a koszty medyczne i koszty zwolnień lekarskich wynosiły około 916 USD rocznie na pacjentów. Lepsza selekcja pacjentów i przedoperacyjna praca nad LC mogłaby zapobiec uporczywym objawom brzusznym i kosztom.
W pacjentach z niespecyficznymi objawami kamicy żółciowej, przedoperacyjna trajektoria diagnostyczna powinna koncentrować się na potwierdzeniu lub wykluczeniu innych przyczyn objawów w górnej części brzucha i rozważeniu alternatywnych lub równoczesnych opcji terapeutycznych. Nasza grupa badawcza prowadzi obecnie wieloośrodkowe prospektywne badanie (Dutch Trial Register: NTR7307) w celu określenia częstości występowania czynnościowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych (functional gastrointestinal disorders – FGID) u pacjentów z kamicą żółciową. Aktualne piśmiennictwo sugeruje, że częstość występowania wynosi do 60%. Jeśli tak wysoka częstość występowania jest prawdziwa, duża część objawów utrzymujących się po LC mogłaby być wyjaśniona przez współistniejące FGID, a leczenie zapobiegające utrzymywaniu się objawów mogłoby być rozpoczęte przed operacją. Drugie badanie prospektywne (NTR7267) koncentruje się na ustaleniu objawów brzusznych dla właściwego wskazania do LC, aby zapobiec uporczywym objawom spowodowanym niewłaściwym wskazaniem chirurgicznym.
Dodatkowo, wspólne podejmowanie decyzji i zwiększony wpływ na wybór preferowanego leczenia może skutkować lepszymi wynikami fizycznymi i mniejszym niepokojem. Przedstawiono to na przykładzie chorych z zaburzeniami psychicznymi, ale równie dobrze może to dotyczyć innych chorych. Ponadto, powinniśmy wziąć pod uwagę, że objawy przed i po LC mogą być obecne jako część zespołu metabolicznego. Zespół metaboliczny jest opisywany jako zaburzenie leżące u podstaw kamicy żółciowej przez nieprawidłowości w insulinooporności, co prowadzi do zwiększonej syntezy cholesterolu żółciowego i tworzenia kamieni żółciowych. LC ma na celu leczenie objawów kamicy żółciowej, ale styl życia i inne choroby współistniejące związane z problemem metabolicznym pozostają nieleczone. Włączenie zmian w stylu życia i leczenie innych aspektów zespołu metabolicznego mogłoby zmniejszyć objawy pooperacyjne w tej kategorii pacjentów.
Prezentowany przegląd ma mocne strony i ograniczenia. Mocną stroną naszego badania jest szeroki zakres poszukiwań i szerokie kryteria włączenia, pozwalające na identyfikację wszystkich możliwych etiologii długotrwałych objawów brzusznych po LC. Wykluczono artykuły dotyczące otwartej cholecystektomii, aby zapobiec tendencyjności etiologii lub częstości występowania (np. częstsze powikłania chirurgiczne) właściwej dla otwartych aspektów operacji, nie odzwierciedlających aktualnej praktyki chirurgicznej. Dodatkowo wprowadzono rozróżnienie między objawami występującymi i utrzymującymi się oraz opisy podgrup etiologicznych w celu poprawy przydatności klinicznej wyników. Ostatecznie przedstawiono wytyczne kliniczne dla lekarzy dotyczące diagnostyki i leczenia chorych z objawami po LC.
Ograniczenia obejmują dużą heterogenność włączonych badań i wynikającą z tego niemożność przeprowadzenia oceny jakości. Ponieważ tylko ograniczona liczba włączonych badań podawała częstość występowania opisanych etiologii, nie mogliśmy przeprowadzić metaanalizy. W konsekwencji byliśmy w stanie przedstawić jedynie zakres częstości występowania różnych etiologii, aby zilustrować, które etiologie są bardziej, a które mniej powszechne.
7. Wnioski
Objawy po cholecystektomii mają wiele etiologii i można je podzielić na objawy uporczywe i incydentalne. Większość objawów wydaje się być spowodowana współistniejącymi chorobami i zmianami fizjologicznymi wynikającymi z LC. Chociaż leczenie jest dostępne dla większości przyczyn uporczywych objawów po usunięciu pęcherzyka żółciowego, optymalne wskazania do operacji pozostają kluczowe.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Wkład autorów
Latenstein i Wennmacker wnieśli znaczący wkład w koncepcję i projekt; przyczynili się do pozyskania, analizy i interpretacji danych; sporządzili manuskrypt; ostatecznie zatwierdzili wersję do publikacji; i zgodzili się odpowiadać za wszystkie aspekty pracy w zapewnieniu, że kwestie związane z dokładnością lub integralnością jakiejkolwiek części pracy są odpowiednio zbadane i rozwiązane. de Reuver, Drenth, van Laarhoven i de Jong zinterpretowali dane, krytycznie zweryfikowali manuskrypt pod kątem ważnych treści intelektualnych, ostatecznie zatwierdzili wersję do publikacji i zgodzili się odpowiadać za wszystkie aspekty pracy, zapewniając, że pytania związane z dokładnością lub integralnością jakiejkolwiek części pracy są odpowiednio zbadane i rozwiązane.
Materiały uzupełniające
Tabela S1: strategia wyszukiwania. Tabela S2: charakterystyka badań włączonych do badania. (Materiały uzupełniające)
.