Issue: Styczeń 2016

Chirurdzy ortopedyczni muszą wziąć pod uwagę kilka czynników przy wyborze odpowiedniego przeszczepu do rekonstrukcji ACL u sportowców, w tym to, które przeszczepy są najlepsze dla każdego pacjenta.

„Wybór przeszczepu jest osobistą decyzją podejmowaną zarówno przez pacjenta, jak i chirurga”, powiedział Orthopedics Today Patrick C. McCulloch, MD, profesor nadzwyczajny w Departamencie Chirurgii Ortopedycznej w Houston Methodist Hospital. „Istnieją plusy i minusy każdego z różnych wyborów, i to jest, gdzie pacjent i lekarz muszą mieć dyskusję, w której ważą je i dojść do właściwego przeszczepu dla konkretnej sytuacji.”

W wyborze odpowiedniego przeszczepu, chirurdzy ortopedzi i pacjenci mają opcje korzystania z autoprzeszczepu lub alloprzeszczepu.

Obraz: Houston Methodist

„Główną zaletą autograft – z wykorzystaniem własnej tkanki – jest fakt, że odpowiedź gojenia jest prawdopodobnie o wiele lepiej i szybciej z kursu czasu następnie przy użyciu przeszczepów cadaver,” E. Lyle Cain Jr, MD, dyrektor stypendium w American Sports Medicine Institute i założyciel Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center, said.

Among autograft choices, the most commonly used include patellar tendon and hamstring tendon, as well as the quadriceps tendon, according to Brett D. Owens, MD, profesor w Departamencie Chirurgii Ortopedycznej na Brown University Alpert Medical School.

„Inna duża rodzina opcji jest po stronie allograftu, który jest wiele opcji, głównie allograftu ścięgna Achillesa, allograftu ścięgna rzepki, a następnie również allografty ścięgna mięśnia udowego i piszczelowego”, powiedział Owens.

Opcje przeszczepów

Pomimo, że istnieje kilka opcji alloprzeszczepów i autoprzeszczepów dostępnych do rekonstrukcji ACL, Owens zauważył wyższy wskaźnik niepowodzeń, gdy alloprzeszczepy są stosowane u młodych sportowców. W systematycznym przeglądzie ośmiu nakładających się metaanaliz Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, i jego koledzy stwierdzili niższy wskaźnik ponownego zerwania w przypadku autoprzeszczepów w wielu badaniach w porównaniu z alloprzeszczepami, ale bez znaczących różnic w wynikach klinicznych pomiędzy tymi dwoma przeszczepami. Bardziej szczegółowo, Cain zauważył, że przeszczep ścięgna rzepki jest wybierany przez wielu chirurgów ortopedów, ponieważ ma jakość tkanki podobną do ACL.

” już łączy dwa kawałki kości, podczas gdy inne przeszczepy tkanek miękkich łączą mięśnie z kością, więc jest to inny typ tkanki”, powiedział Cain.

Ten proces gojenia od kości do kości przy użyciu przeszczepu rzepki jest korzystny dla sportowców, którzy są zainteresowani jak najszybszym powrotem do aktywności, według Owensa. Przeszczep ścięgna rzepki zapewnia również opcje mocowania „z możliwością umieszczenia przeszkadzających śrub i nie polegania na mocowaniu suspensorycznym, które jest czasami stosowane w przeszczepach ścięgna szyjnego”, powiedział.

Według McCulloch, były doniesienia, że pacjenci doświadczali bólu przedniej części kolana, gdy przeszczep ścięgna rzepki był stosowany w rekonstrukcji ACL.

„Jedną z obaw dla osób z przeszczepami ścięgna rzepki jest to, że we wczesnych badaniach występowało do 10% częstości występowania uporczywego bólu przedniej części kolana, co może być szczególnie niepokojące dla sportowców, którzy wykonują klęczenie” McCulloch said.

However, Brian J. Cole, MD, MBA, profesor w Departamencie Chirurgii Ortopedycznej w Midwest Orthopedics w Rush, zauważył „częstość występowania bólu przedniej części kolana nie jest kategorycznie wyższa w przeszczepach ścięgna rzepki i może wystąpić z każdą operacją ACL lub operacją kolana w ogóle.”

„Przeprowadzamy analizę wskaźników niepowodzeń i powikłań operacji ACL w ogóle, a pacjenci muszą być stratyfikowani pod względem względnego ryzyka związanego z wyborem przeszczepu” – powiedział Cole.

Pacjenci z przeszczepem ścięgna rzepki również zgłosili nieco więcej trudności na początku rehabilitacji w porównaniu z przeszczepami kadawerowymi, według Cain.

„Nasz wybór zwykle zależy od poziomu aktywności danej osoby”, powiedział Cain. „Niższy poziom sportowców, weekendowych wojowników i narciarzy śnieżnych, można użyć ścięgna lub czasami można użyć przeszczepu kadawerowego, podczas gdy u sportowców na wyższym poziomie, ludzie używają autoprzeszczepu ścięgna rzepki jako podstawowego wyboru ze względu na szybsze gojenie i właściwości tkanki samego przeszczepu.”

W porównaniu z przeszczepami ścięgna rzepki, przeszczepy ścięgna udowego mają zachorowalność miejsca dawcy, ale Owens zauważył mniejszy ból kolana.

„Przeszczepy ścięgna udowego również mają zachorowalność miejsca dawcy głównie z pewnym osłabieniem ścięgna udowego,” powiedział Owens. „Może być nieco mniejszy problem z bólem w przedniej części kolana. Największe obawy związane z przeszczepem ścięgna podkolanowego dotyczą siły mocowania i gojenia.”

Mark E. Steiner, MD, szef sekcji medycyny sportowej w New England Baptist Hospital, zauważył, że alloprzeszczepy ogólnie mają mniejszy ból i są łatwiejsze w rehabilitacji w porównaniu z autoprzeszczepami, ale również mają zwiększone ryzyko ponownego urazu, szczególnie u sportowców z college’u i szkoły średniej, i stanowią teoretyczne ryzyko infekcji przenoszonej przez przeszczep.

„Powinniśmy rozróżniać allografty tkanek miękkich od tego, co nazywa się BPTB lub allograftami ścięgna rzepki,” powiedział Steiner. „Allografty BPTB mają sztywniejsze umocowanie i prawdopodobnie lepsze wyniki.”

Według McCulloch, pacjenci mogą różnie postrzegać różne zalety i wady opcji przeszczepów i powinni mieć wpływ na wybór przeszczepu.

„Dla profesjonalnego sportowca na poziomie elitarnym pomysł, że jeśli użyje przeszczepu ścięgna rzepki, będzie miał sztywny i mocny przeszczep z najniższym ryzykiem ponownego zerwania, ale kosztem potencjalnego dyskomfortu w przedniej części kolana i być może nieco trudniejszej rehabilitacji w pierwszych tygodniach, może być rozsądnym kompromisem” – powiedział McCulloch. „Dla kogoś, kto ma ponad 40 lat i nie uprawia wyczynowo sportów zespołowych, może być całkowicie zadowolony z wyboru ścięgna alloprzeszczepu, ponieważ ścięgno alloprzeszczepu ma wysoki wskaźnik powodzenia i może pozwolić mu na szybszy powrót do pracy i brak zachorowalności w miejscu dawczym.”

Steiner zauważył udane wszczepienie przeszczepu może być ważniejsze niż rodzaj użytego przeszczepu.

„Najważniejszą cechą udanej rekonstrukcji ACL jest umieszczenie przeszczepu i umocowanie przeszczepu, ważniejsze niż rodzaj przeszczepu,” Steiner powiedział Orthopedics Today. „Wszystkie te przeszczepy są co najmniej 1,5 raza mocniejsze niż natywny ACL na początek, więc to jak są one umieszczone jest najważniejsze.”

Różnice w sportach, płeć

Kilka badań wykazało preferencje w stosowaniu autoprzeszczepu ścięgna rzepki wśród lekarzy drużynowych. W badaniu opublikowanym w Arthroscopy, Brandon J. Erickson, MD, Cole i ich koledzy stwierdzili, że 136 (99,3%) ortopedów drużyn futbolowych National Football League (NFL) i National Collegiate Athletic Association Division I wybrało autoprzeszczepy, z czego 86,1% wybrało autoprzeszczepy BPTB do leczenia zerwania ACL u ich startujących running back.

Nathan A. Mall, MD, Cole i ich koledzy również stwierdzili, że 26 (87%) lekarzy drużyn National Basketball Association (NBA) wybrało autograft do pierwotnej rekonstrukcji ACL, z 81% używających autograftów BPTB, 12% poczwórnych autograftów hamstring, 4% podwójnych autograftów hamstring z lub bez augmentacji allograftów i 4% autograftów ścięgna mięśnia czworogłowego z blokiem kostnym. Jednak wyniki pokazały, że alloprzeszczep był wybierany częściej w przypadku rewizji niż autoprzeszczep (57% vs. 43%).

„Kiedy przyjrzeliśmy się chirurgom, którzy zajmują się profesjonalnymi piłkarzami w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, przeprowadzając ankietę wśród lekarzy drużyn Major League Soccer (MLS), odkryliśmy, że ich preferencją było użycie autoprzeszczepu ścięgna rzepki w około 70% przypadków” – powiedział McCulloch. „Pozostałe 30% zazwyczaj nadal używało autoprzeszczepu, ale wybierali autoprzeszczep ścięgna udowego.”

Cole powiedział, że istnieją regionalne różnice w przeszczepach wybieranych dla sportowców z chirurgami ortopedami w Wielkiej Brytanii powszechnie używającymi przeszczepów ścięgna udowego dla zawodowych piłkarzy, podczas gdy chirurdzy na zachodnim wybrzeżu Stanów Zjednoczonych mają tendencję do używania alloprzeszczepów. Cole dodał, że główne nurty amerykańskich stowarzyszeń sportowych, takich jak NFL, MLS i NBA, mają tendencję do korzystania z autograft ścięgna rzepki.

„Ważną wiadomością jest to, że istnieje więcej niż jeden sposób, aby uzyskać to prawo i jesteś oddzielenie na różnice procentowe,” Cole powiedział Orthopedics Today. „Nie ma absolutnej poprawnej odpowiedzi, są tylko badania, które sugerują potencjalne różnice w oparciu o wiek, sport, płeć i rzeczy tej natury między tymi przeszczepami, i to jest krzywa dzwonowa.”

Jeśli chodzi o płeć, kobiety sportowcy doświadczają wyższego wskaźnika łez ACL vs. Przyczyny są wieloczynnikowe, ale wykazały, że kobiety mają większą dominację mięśni czworogłowych, co oznacza stosunkowo słabszą siłę mięśni czworogłowych,” powiedział. „W rzeczywistości, programy skupiające się na poprawie siły ścięgna udowego zmniejszyły liczbę ACL u kobiet.”

Kontynuował, zauważając, że ze względu na badania pokazujące siłę ścięgna udowego nie wraca całkowicie do normy 2 lata po pobraniu, niektórzy chirurdzy ortopedzi są mniej skłonni do używania autoprzeszczepów ścięgna udowego wśród elitarnych sportowców płci żeńskiej „z obawy, że może to spowodować pewne resztkowe osłabienie ścięgna udowego, które może narazić je na ryzyko w dłuższej perspektywie.”Owens zauważył, że większość chirurgów zajmujących się ACL, którzy leczą sportowców, jest nieco bardziej agresywna w wyborze przeszczepu u swoich pacjentów w porównaniu z pacjentami nie uprawiającymi sportu. Steiner zauważył również, że u sportowców należy rozważyć zastosowanie autoprzeszczepu, zwłaszcza autoprzeszczepu ścięgna rzepki, który ma większy sukces w powrocie do sportu niż autoprzeszczep ścięgna udowego, natomiast u osób nieuprawiających sportu należy rozważyć zastosowanie alloprzeszczepu ze względu na większy odsetek ponownych urazów u sportowców, u których zastosowano alloprzeszczep. Jednak Cole zauważył, że wybór przeszczepu nie powinien być oparty wyłącznie na tym, czy pacjent jest sportowcem.

„Jako chirurg, jeśli masz doskonałe doświadczenie z pewnym wyborem przeszczepu w oparciu o swoje specyficzne kryteria podejmowania decyzji, to pozostaje to doświadczalną decyzją chirurga, aby osiągnąć najwyższy wskaźnik sukcesu” – powiedział Cole.

Czynniki ryzyka niepowodzenia

Według Steinera, ponowne zerwanie ACL po rekonstrukcji pierwotnej może prowadzić do zmniejszenia szans na powrót do sportu na wyższym poziomie.

„Dużym ryzykiem lub negatywnym wynikiem jest utrata większej ilości czasu poza sportem i utrata zaufania do kolana”, powiedział Steiner. „Sportowcy po rekonstrukcji rewizyjnej nie radzą sobie tak dobrze jak ci po rekonstrukcji pierwotnej.”

„Dla sportowca na poziomie elitarnym, jednorazowa rekonstrukcja ACL jest czymś traumatycznym i może być kosztowna dla ich kariery i finansów,” powiedział McCulloch. „Idea potencjalnego ponownego zerwania jest przerażającą komplikacją, której należy unikać za wszelką cenę.”

Jednakże Cole zauważył, że niekompletna rehabilitacja może przyczynić się do ponownego zerwania ACL, a McCulloch powiedział, że błąd techniczny ze strony chirurga ortopedy również może przyczynić się do niepowodzenia rekonstrukcji ACL.

„Jeżeli przeszczep nie jest umieszczony w odpowiedniej pozycji, może być poddany nadmiernemu obciążeniu powodując przedwczesne uszkodzenie lub zapewnić słabą stabilizację kolana powodując, że kolano jest nadal narażone na ryzyko ponownego wystąpienia niestabilności,” powiedział McCulloch.

To, jak sportowiec radzi sobie podczas uprawiania sportu i powrotu do sportu po rekonstrukcji ACL może również powodować czynniki ryzyka ponownego zerwania.

„Istnieją pewne czynniki biomechaniczne w sposobie, w jaki sportowcy lądują z wyskoku oraz w jaki sposób wykonują cięcia, skręty i pivot, i są to rzeczy, które staramy się modyfikować przez lata za pomocą pewnych programów prewencyjnych, aby spróbować wpłynąć na sposób, w jaki kolano jest obciążane mechanicznie podczas aktywności sportowca,” powiedział Cain.

Niezależne czynniki ryzyka ponownego zerwania obejmują wiek i bycie mężczyzną, przy czym wyższy wskaźnik niepowodzeń dotyczy pacjentów płci męskiej w wieku poniżej 25 lat, według Cole’a.

„Inne czynniki ryzyka niepowodzenia towarzyszące lub związane z urazem więzadła, urazem łąkotki, ustawieniem”, powiedział Cole w wywiadzie dla Orthopedics Today.

Rada dla chirurgów ortopedów

Cole powiedział, że najważniejsze dla chirurgów ortopedów jest wykonanie udanej rekonstrukcji ACL za pierwszym razem.

„Jest wiele sposobów na osiągnięcie pomyślnego wyniku niezależnie od wyboru przeszczepu i statystycznie tak właśnie powinno być” – powiedział Cole.

Jednakże, aby operacja zakończyła się sukcesem, chirurdzy ortopedzi muszą czuć się komfortowo operując wszystkimi przeszczepami, jak twierdzi Steiner.

„Sugerowałbym, aby chirurg był w stanie wykonać wszystkie rekonstrukcje ACL ze wszystkimi przeszczepami i odpowiedzieć na wybór pacjenta, ponieważ różnice w wynikach są niewielkie pomiędzy różnymi przeszczepami” – powiedział Steiner. „Chirurdzy powinni mieć na uwadze pragnienia pacjenta i być w stanie wykonać rekonstrukcję ACL przy użyciu wszystkich tych różnych przeszczepów.”

Cain zauważył, że dostępność wielu opcji przeszczepów pomaga również w przypadku, gdy sportowiec doświadczył już wcześniejszej operacji lub urazu w tym obszarze.

„Ktoś może mieć już uraz rzepki lub może mieć wcześniejszą operację ścięgna rzepki, gdzie nie można użyć tego przeszczepu,” powiedział Cain. „Trzeba się dostosować i mieć pewne doświadczenie i pewność siebie z kilkoma różnymi rodzajami przeszczepów.”

„Najważniejsze jest, aby chirurdzy mieli swoje własne uzasadnienie, dlaczego używają pewnych przeszczepów u pewnych osób i byli w stanie to wyjaśnić, a także, miejmy nadzieję, poprzeć to danymi, aby mogli wyjaśnić pacjentom korzyści płynące z każdego przeszczepu i potencjalnie odpowiedzieć na wszelkie pytania, jakie mogą mieć pacjenci” – dodał. – przez Casey Tingle

• Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
• Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
• Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.

• Więcej informacji:
• E. Lyle Cain Jr, MD, can be reached at the Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; email: [email protected].
• Brian J. Cole, MD, MBA, can be reached at Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; e-mail: [email protected].
• Patrick C. McCulloch, MD, jest dostępny w Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; e-mail: [email protected].
• Brett D. Owens, MD, można uzyskać w Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
• Mark E. Steiner, MD, można uzyskać w New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave., Boston, MA 02120; e-mail: [email protected].

Ujawnienie: McCulloch zgłasza, że otrzymuje wsparcie badawcze od Arthrex i Smith & Nephew dla Methodist Sports Medicine Fellowship Program. Owens informuje, że jest konsultantem Musculoskeletal Transplant Foundation, Conmed Linvatec i Mitek. Steiner informuje, że otrzymuje tantiemy od firmy Stryker. Cain i Cole nie zgłaszają żadnych istotnych ujawnień finansowych.

Czy istnieją korzyści z zastosowania autoprzeszczepu do rekonstrukcji ACL u sportowców w porównaniu z alloprzeszczepem?

Użycie autoprzeszczepu kostno-ścięgnisto-kostnego

Sezon sportowy nie mija bez doniesień o zerwaniach ACL u sportowców w każdym wieku. Rekonstrukcja chirurgiczna jest najlepszą alternatywą, jeśli chcą oni powrócić do tego samego lub zbliżonego poziomu gry. Pomimo zwiększonego zainteresowania przeszczepami ścięgien mięśnia czworogłowego, ścięgien mięśniowych i alloprzeszczepami, kość-ścięgno-kość (BTB) pozostaje prawdopodobnie najlepszą opcją w tej młodej, aktywnej grupie wiekowej. Niezależnie od wyboru przeszczepu, wskaźnik niepowodzeń jest wyższy w tej aktywnej populacji w porównaniu z pacjentami w grupie wiekowej powyżej 25 lat.

W licznych badaniach, w tym dwóch własnych, wykazano zwiększony wskaźnik niepowodzeń alloprzeszczepu BTB w stosunku do autoprzeszczepu BTB w rekonstrukcji ACL. Ostatnio przeanalizowano dokładniejsze umiejscowienie tunelu. Zalecane jest bardziej anatomiczne umiejscowienie tunelu w śladzie ACL. Wiąże się z tym szereg problemów związanych ze skracaniem tunelu udowego. Przejście na metodę dwóch nacięć, szczególnie w przypadku rewizji, może pozwolić na uniknięcie niektórych z tych problemów. Tunel udowy może być wiercony niezależnie od piszczelowego i zachowywać anatomiczny kształt. Sportowiec powinien być poinformowany o zaletach i wadach wyboru przeszczepu, bólu w przedniej części kolana, późniejszym zapaleniu stawów, odczuwaniu, odsetku niepowodzeń i przenoszeniu choroby.

Dla młodszego, bardziej aktywnego sportowca, autoprzeszczep BTB z mocowaniem śrubą interferencyjną byłby konstrukcją przeszczepu z wyboru. Nie miałbym zastrzeżeń co do konwersji na technikę dwóch nacięć. Chociaż alloprzeszczep jest prostszy i wiąże się z mniejszą zachorowalnością, autoprzeszczep BTB ma największe szanse na długotrwały sukces i powrót do sportu.

Gene R. Barrett, MD, jest profesorem nadzwyczajnym chirurgii ortopedycznej w Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation na University of Mississippi Medical Center w Jackson, Miss.

Użycie autoprzeszczepów ścięgna szyjnego

Piśmiennictwo jest dość jasne w kwestii przewagi autoprzeszczepu nad alloprzeszczepem w rekonstrukcji ACL u młodych sportowców. Z punktu widzenia wczesnej integracji i mniejszego ryzyka zerwania, zostało to wykazane w dwóch dużych wieloośrodkowych badaniach zarówno w pierwotnej jak i rewizyjnej rekonstrukcji ACL. Pęd w kierunku rekonstrukcji z użyciem alloprzeszczepu wynikał wcześniej z możliwości wyeliminowania zachorowalności w miejscu pobrania i szybszego powrotu do zdrowia.

W mojej praktyce wierzymy, że możemy osiągnąć szybki powrót do zdrowia i mniejszą zachorowalność w miejscu dawcy poprzez użycie autoprzeszczepów ścięgna szyjnego. W porównaniu do autoprzeszczepu BTB, ścięgno szyjne zapewnia zazwyczaj większą objętość przeszczepu wewnątrzstawowego i ma wskaźniki inkorporacji podobne do BTB. Nasze doświadczenia wskazują na szybszy powrót do zdrowia i łatwiejszy powrót do rywalizacji w populacji sportowców szkół wyższych. Historycznie, wyzwaniem przy stosowaniu ścięgien szyjnych do rekonstrukcji ACL były metody mocowania przeszczepu. Wierzę, że te problemy zostały rozwiązane.

Moja obecna technika obejmuje zarówno interferencyjne jak i suspensyjne mocowanie czteroniciowego przeszczepu. Nie używam szwów wewnątrzstawowych w przeszczepie ani nie składam go więcej niż raz. W przypadkach rewizyjnych nadal preferuję tkanki z autoprzeszczepu i w razie potrzeby pobieram je z kontralateralnej kończyny.

A. Brent Bankston, MD, jest głównym lekarzem zespołu na Louisiana State University i profesorem nadzwyczajnym Louisiana State University Orthopedic Surgery, Baton Rouge, La.
Ujawnienie: Bankston zgłasza brak istotnych ujawnień finansowych.

.