Department of Microbiology Bacteraemia guideline

Niniejszy dokument zawiera wytyczne dla lekarzy dotyczące postępowania z pacjentami z potwierdzoną bakteriemią (posiewy krwi). Dokument ten stanowi uzupełnienie i powinien być stosowany w połączeniu z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwdrobnoustrojowego.

Szybki przewodnik referencyjny:

• Cel
• Tło
• Bakteriologiczna diagnostyka różnicowa
• Kliniczna diagnostyka różnicowa
• Zagadnienia techniczne
• Leczenie przeciwdrobnoustrojowe

Stwierdzenie w posiewie krwi bakterii Gram ujemnych z rodzaju coccus lub coccobacillus jest nietypowe. Diagnostyka różnicowa, zwłaszcza w przypadku Gram ujemnych kokcydiów, jest bardzo szeroka i wymaga dokładnego badania ogólnoustrojowego pacjenta. Prosimy o kontakt z Mikrobiologią w celu uzyskania dalszych porad dotyczących badań i/lub leczenia po przeprowadzeniu przeglądu ogólnoustrojowego, jeśli jest to wymagane.

Powrót na górę

Barwienie Gram: Gram ujemne Cocci & coccobacilli

Celem niniejszego przewodnika jest:

• Prowadzenie edukacji dla młodszych referentów mikrobiologii
• Wspieranie komunikacji wyników posiewów metodą Grama od mikrobiologów do lekarzy oddziałowych
• Wspieranie lekarzy oddziałowych w leczeniu i badaniu pacjentów z bakteriemią

Back to top

Tło

Proces posiewu krwi: Czas wykonania posiewu, identyfikacja, testy lekowrażliwości i kontakt kliniczny.
Jak korzystać z tego przewodnika? Wspomaganie interakcji z personelem mikrobiologicznym (nie zastępowanie interakcji z personelem mikrobiologicznym).

Powrót do początku

Bakteriologiczna diagnostyka różnicowa (tylko wytyczne dotyczące Gram)

Gram ujemne kokcyty i bakterie z rodzaju Coccobacillus są rzadko wykrywane w posiewach krwi i mogą reprezentować szeroki zakres możliwych zakażeń, gdy są widoczne.

Możliwe rozpoznania bakteryjne:

Neiserria spp: Gram ujemne kokcyty, które występują pojedynczo lub częściej w parach. Najbardziej niepokojąca jest Neiserria meningitidis3

Moraxella spp: Gram ujemne kokcydia, które rosną w parach lub krótkich łańcuchach4.

Pasturella spp: Gram ujemne komórki, które mogą mieć kształt owalny, kulisty lub pręcikowy, występujące pojedynczo, w parach lub krótkich łańcuchach5.

Haemophilus spp: Gram ujemne pleomorficzne komórki, które mogą mieć kształt kulisty, owalny lub różnej długości pręcików6.

Kingella spp: Krótkie gram ujemne pręciki, które często rosną w parach lub krótkich łańcuchach6

Aggregatibacter spp: Gram ujemne coccobacillus lub krótkie prątki, chociaż często przeważają prątki. Występują pojedynczo lub w parach, rzadziej w krótkich łańcuchach. Często barwią się nieregularnie. Niektóre gatunki wytwarzają formy nitkowate6.

Cardiobacterium spp: Nieregularnie wybarwiające się pleomorficzne lub proste pręciki o zmiennej długości z zaokrąglonymi końcami, czasami wytwarzające długie włókna. Występują pojedynczo, w parach, krótkich łańcuchach i skupiskach rozetowych6.

Eikenella spp: Małe, smukłe, gram ujemne prątki, które mogą być kokcydiami6.

Acinetobacter spp: Gram ujemne kokcydia, które mogą zachowywać barwienie fioletem krystalicznym (gram dodatnie) i dlatego wydają się Gram zmienne. Mogą być pleomorficzne i mogą stać się kokoidalne, wyglądając jak diplokoki7.

Back to top

Kliniczna diagnostyka różnicowa

Organizmy te mogą powodować szeroki zakres zakażeń od stóp do głów, w tym zapalenie opon mózgowych, infekcyjne zapalenie wsierdzia, zapalenie płuc, zapalenie nagłośni (i inne zakażenia górnych dróg oddechowych), septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku oraz zakażenia skóry i tkanek miękkich.

Neiserria meningitidis jest przyczyną sepsy meningokokowej i zapalenia opon mózgowych.

Inne gatunki Neiserria spp są organizmami komensalnymi człowieka, jak również potencjalnymi patogenami3.

Moraxella spp są najczęściej patogenami górnych i dolnych dróg oddechowych, chociaż rzadko są izolowane z posiewów krwi. Pacjenci z obniżoną odpornością są narażeni na ryzyko wystąpienia bakteriemii w związku z zapaleniem płuc lub zakażeniem górnych dróg oddechowych tymi drobnoustrojami. Zgłaszano rzadkie przypadki zakażeń protez wewnątrznaczyniowych i infekcyjnego zapalenia wsierdzia4.

Pasturella spp są najczęściej związane z zakażeniami skóry i tkanek miękkich, rzadziej z zapaleniem kości i stawów lub septycznym zapaleniem stawów w następstwie kontaktu ze śliną psów lub kotów (tj. po ugryzieniu lub ugryzieniu).5.

Haemophilus spp są związane z szerokim zakresem zakażeń, w tym zakażeniami górnych i dolnych dróg oddechowych (w tym zapaleniem nagłośni), zakażeniami układu kostnego, zapaleniem opon mózgowych i posocznicą połogową. Haemophilus influenzae jest najczęstszym z patogennych gatunków haemophilus i zdecydowanie najczęściej jest izolowany z posiewów krwi. Szczepienie przeciwko HiB zmniejszyło częstość występowania wielu z tych zakażeń: należy zebrać wywiad dotyczący szczepień, zwłaszcza u dzieci, które są narażone na zwiększone ryzyko6.

Haemophilus spp, a zwłaszcza H. parainfluenzae są częstymi komensalami dróg oddechowych.

Inne Haemophilus spp są znane z wywoływania infekcyjnego zapalenia wsierdzia i należą do grupy organizmów HACEK*6.

Kingella spp są najczęściej patogenem dzieci poniżej 5 roku życia, powodując zakażenia kości i stawów oraz bakteriemie (50% ma ogniska w układzie kostnym, a 50% ma utajone źródło, którym przypuszczalnie są drogi oddechowe). Kingella kingae jest najczęstszym przedstawicielem gatunku powodującym infekcje szkieletowe, z najczęstszym septycznym zapaleniem stawów dużych stawów nośnych (kolanowych, skokowych).

Zapalenie wsierdzia wywołane przez Kingella spp może być obserwowane w każdym wieku (HACEK*). Opisy przypadków dokumentują różnorodne zakażenia, w tym zapalenie płuc, zapalenie nagłośni, zapalenie opon mózgowych, zakażenia tkanek miękkich i zakażenia oczu6.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus i segnis są członkami grupy organizmów HACEK*, które powodują zapalenie wsierdzia, najczęściej u pacjentów z zastawkową chorobą serca. Są to organizmy wolno rosnące, rzadko izolowane w posiewach krwi i mogą być przyczyną „ujemnego” zapalenia wsierdzia. Aggregatibacter spp są blisko spokrewnione z Haemophilus spp6.

Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) powodują prawie wyłącznie infekcyjne zapalenie wsierdzia (HACEK*), najczęściej u pacjentów z wadami anatomicznymi. Są one częścią normalnej flory nosa, jamy ustnej i gardła i sporadycznie występują na innych błonach śluzowych i w przewodzie pokarmowym6.

Eikenella corrodens jest częścią normalnej flory jamy ustnej i górnych dróg oddechowych i może występować na innych błonach śluzowych. Najczęściej jest częścią infekcji mieszanej (często z paciorkowcami). Zakażenia mogą być związane z chorobami nowotworowymi głowy i szyi. Związane są również z ranami kąsanymi przez ludzi i infekcjami górnych dróg oddechowych. Zakażenia skóry i tkanek miękkich mogą być ciężkie i mogą być związane z leżącym u ich podłoża zapaleniem kości i szpiku kostnego. Jest to kolejny członek grupy HACEK* i zwykle wiąże się z indolentnym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, chociaż opisywano również ostre przypadki. Zapalenie wsierdzia jest najczęstsze u osób przyjmujących narkotyki dożylnie lub u osób z nieprawidłowymi zastawkami serca6.

Acinetobacter species
Te organizmy są saprofitami występującymi w glebie i wodzie i mogą kolonizować wilgotną skórę. Pozostają żywotne w środowisku przez długi czas i zostały wyizolowane z przedmiotów nieożywionych w środowisku pacjenta. Acinetobacter baumanii jest uznawana za oportunistyczne zakażenie szpitalne, najczęściej występujące u pacjentów oddziałów intensywnej terapii lub pacjentów z oparzeniami, które może powodować bakteriemię. Najczęstszym źródłem zakażenia są przewody i drogi oddechowe. A. baumanii są wielooporne i należy zweryfikować wybór leczenia w świetle testów wrażliwości i identyfikacji organizmu. Inne, bardziej wrażliwe gatunki Acinetobacter są czasami izolowane z posiewów krwi i często mogą stanowić zanieczyszczenie florą środowiskową w czasie pobierania posiewów (wymagana jest korelacja kliniczna)7,8.

*HACEK obejmuje grupę morfologicznie podobnych tlenowych i beztlenowych gram ujemnych organizmów, które są znane z wywoływania infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Są one normalnymi organizmami komensalnymi gardła i górnych dróg oddechowych.

Powrót na górę

Kwestie techniczne

Specyfika/Częste błędne diagnozy bakteriologiczne:

Wszystkie barwienia metodą Grama dają tymczasowe pojęcie o identyfikacji organizmu i wymagają wzrostu organizmu w celu pełnej identyfikacji. Organizmy te stanowią nietypowe wyniki barwienia metodą Grama próbek krwi na posiew. Wiele z nich występuje w więcej niż jednej formie i/lub barwi się nieregularnie i dlatego mogą być błędnie zidentyfikowane jako inne. Wzrost hodowli pozwala na przeprowadzenie dalszych badań biochemicznych i molekularnych w celu potwierdzenia identyfikacji.

Niektóre organizmy są znane jako „Gram-zmienne”, co oznacza, że ich absorpcja i zatrzymanie barwnika nie są spójne. Acinetobacter jest jednym z takich organizmów, który czasami pojawia się jako Gram-ujemny coccobacillus (więcej szczegółów powyżej).

Krótkie i tłuste Gram-ujemne pałeczki mogą być czasami błędnie interpretowane jako cocco-bacilli, co może obejmować powszechnie występującą grupę „bakterii coli”.

Interpretacja plam Grama jest otwarta na zmienność użytkowników w opisach używanych dla widzianych organizmów. Ze względu na ich „pośredni” (ani kokcydiowy, ani pałeczkowaty) kształt i często występujący pleomorfizm, organizmy o charakterze kokcydiowo-bakteryjnym często podlegają zmienności opisowej w zależności od opisującej je osoby.

Dostępne dodatkowe badania laboratoryjne:

• W przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych krew można przesłać do badania meningokokowego/pneumokokowego PCR
• W przypadku podejrzenia septycznego zapalenia stawów należy uzyskać aspirat płynu maziowego i przesłać go do badania w kierunku. MC&S
• W przypadku braku wzrostu w kolejnych hodowlach można wykonać 16s PCR dla bakteryjnego DNA w celu identyfikacji organizmu (po omówieniu z mikrobiologiem)

Ograniczenia testu:
Barwienia chromatograficzne butelek z dodatnimi posiewami krwi dostarczają jedynie tymczasowych wskazówek. Nie zapewniają one dokładnej identyfikacji organizmów ani nie podają lekowrażliwości, obie te metody opierają się na hodowli. Niektóre organizmy gram ujemne mogą być oporne na odbarwienie w procesie barwienia i jako takie mogą być mylone z organizmami gram dodatnimi, podczas gdy organizmy gram dodatnie mogą być czasami nadmiernie odbarwione i mylone z gram ujemnymi.

Back to top

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe

.

.

Tabela 1: Rozpoznania kliniczne związane z bakteriemią GNCB i linki do wytycznych dotyczących leczenia przeciwdrobnoustrojowego.
Diagnozy kliniczne	Prawdopodobna diagnoza bakteriologiczna	Terapia empiryczna
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (+/-. posocznica)	Neisseria Haemophilus	Patrz odpowiednie wytyczne
Infekcyjne zapalenie wsierdzia	.	HACEK organisms	Zobacz odpowiednie wytyczne
Septyczne zapalenie stawów (szczególnie u dzieci)	Kingella, Haemophilus	Zobacz wytyczne
Epiglottitis	Haemophilus	Zobacz wytyczne
Skóra &zakażenia tkanek miękkich związane z ukąszeniami zwierząt zakażenia tkanek miękkich związane z ukąszeniami zwierząt	Pasturella	Zobacz odpowiednie wytyczne
Posocznica połogowa	Haemophilus	Przedyskutować z mikrobiologią w razie potrzeby
Zapalenie płuc	Haemophilus Moraxella	Zapoznać się z odpowiednimi wytycznymi
Zakażenia liniowe	Acinetobacter	Zobacz odpowiednie wytyczne

Back to top

.