Spędziłem pierwsze cztery miesiące mojej rezydentury w medycynie ratunkowej powoli, ale systematycznie pracując sobie w nerwowym szale. Nie z powodu stresu związanego z byciem młodym lekarzem, nie z powodu nadciągającej zagłady, z którą borykałem się w związku ze spłatą długu studenckiego, a nawet nie dlatego, że byłem chłopcem z południa, który znalazł się w wielkim mieście (NYC). Ale dlatego, że – choć wstyd mi się do tego przyznać – nie potrafiłem intubować. Jednak po spędzeniu czterech długich tygodni na sali operacyjnej (OR), to już nie było to. Aktywnie zaangażowany w EMS, postanowiłem napisać ten artykuł, aby pomóc Ci w intubacji i uniknąć stresu, z jakim spotkałem się w pierwszym tygodniu eksploracji dróg oddechowych.

To, co powiedzą Ci anestezjolodzy, to: Otwórz usta. Jeśli używasz zakrzywionego ostrza Macintosha, odsuń język, wbij końcówkę ostrza w zastawkę, unieś struktury w górę i w kierunku odległego rogu sali, uwidocznij sznurki i wbij rurkę pomiędzy sznurki (patrz Rycina 1 na górze strony).

To, co faktycznie zrobisz, to: Otwórz usta, wbij ostrze, podnieś i nie zobaczysz nic oprócz kłębka bezużytecznej, zagmatwanej, różowej tkanki. W moim przypadku, pomyślałem: „Może powinienem podnieść mocniej”. Więc będziesz się wysilać, wysilać i wysilać, dając jakiemuś biednemu pacjentowi warkot gardła i nie skończysz bliżej strun.

Znieczulacz powie również, Ë™Wszystko w porządku, wyjdź.Ă” On zerknie i wepchnie to tam na dół, podczas gdy ty będziesz stał jak idiota (a chirurg może nawet powiedzieć coś w stylu, Ë™Co za idiota!Ă”).

Jest to niewiarygodnie frustrujące, ponieważ kiedy spojrzysz na wnętrze dróg oddechowych pacjenta, nie wiesz, czy iść głębiej, iść płycej, iść w lewo czy w prawo, podnieść więcej, podnieść mniej, czy zastosować nacisk na cricoid. Jako początkujący nie masz pojęcia, ponieważ nie widzisz nic poza różową mazią.

Zapamiętaj więc tę pierwszą perłę intubacji: Twoim początkowym celem nie jest znalezienie sznurków. Jest nim znalezienie nagłośni. Jeśli wprowadzisz ostrze bardzo powoli do jamy ustnej (około 1 cm na raz), postęp będzie następujący: język, język, język, język, język, język, czubek nagłośni.

Ta celowo wolna technika wprowadzania ostrza daje Ci najlepszą możliwość wsunięcia ostrza do zastawki, ponieważ jeśli wprowadzisz ostrze zbyt szybko i miniesz zastawkę nawet tylko o 1.0Ă1,5 cm (co ja zrobiłem kilkanaście razy), będziesz patrzył w przełyk, a nie w tchawicę!

Jeśli widzisz tylko różowy grzybek, który nie jest językiem, wycofaj się. Każdy wie, jak wygląda język, a nagłośnia to oczywiście nagłośnia. Tak więc, jedyną mulistą rzeczą jest przełyk (i technicznie tylna część gardła, ale jeśli jesteś na tyle głęboko, że nie widzisz już języka, ale na tyle płytko, że nadal widzisz tylną część gardła, nagłośnia będzie również widoczna we wszystkich intubacjach, z wyjątkiem tych najtrudniejszych anatomicznie).

Jeśli miniesz nagłośnię, patrzysz albo na tchawicę – co jest oczywiste, ponieważ ma ona struny głosowe, które są białe i jest wielką otwartą jaskinią (ponieważ pierścienie tchawicy nie zapadają się) – albo wkradłeś końcówkę ostrza do przełyku. I pamiętaj, że jak tylko podniesiesz przełyk, otwiera się on tak samo jak tchawica i wygląda jak tchawica bez strun głosowych.

UZYSKIWANIE JĘZYKA Z DROGI
Gdy używasz ostrza Millera (prostego), jeśli język odchyla się w twoim polu widzenia, przesuń ostrze nieco w prawo od linii środkowej języka. To spowoduje przesunięcie języka na lewo i zejście z drogi. W przypadku ostrza Macintosh, jeśli uda się otworzyć usta wystarczająco szeroko, należy umieścić ostrze po bardzo prawej stronie ust pacjenta, obracając rękojeść ostrza o 90º, tak aby rękojeść była prawie skierowana w stronę lewego ucha. Następnie, przesuń ostrze mniej więcej na głębokość nagłośni i obróć je z powrotem do normalnej pozycji (prostopadłej do zębów i skierowanej w stronę odległego rogu pokoju). Ta technika zapakuje język do środka jak puszkę sardynek.

Jak zrobić z siebie kłamcę
Teraz, oto czego nie powinieneś robić: Weź ostrze laryngoskopu, najlepiej ostrze Millera, włóż je za język, za nagłośnię i do przełyku. Popatrz. Nic nie widzieć. Podnieś się tak mocno, jak tylko potrafisz, i naprężaj się, aż naczynia krwionośne pękną ci w głowie. Przełyk zazwyczaj uniesie się wokół łopatki, a boki będą opadać w dół dokładnie w takim samym kształcie jak struny głosowe. Anestezjolog zapyta: „Czy widzi pan struny głosowe?” Odpowie pan: „Tak, widzę.” Wprowadzi pan rurkę między dwie strony przełyku i nadyma pan żołądek, jak tylko zacznie pan wentylować pacjenta. Reakcja anestezjologa będzie zazwyczaj zgodna z jednym z następujących schematów:

A) Odepchnie cię, wyrwie rurkę, włoży ją do worka kilka razy i sam przepuści rurkę. (Zdarza się to w około 90% przypadków.)

B) Zwariują, nakrzyczą na ciebie, zranią twoje uczucia i powiedzą coś w stylu: „Nie obchodzi mnie czy nic nie widzisz, ale nie kłam i nie mów, że widzisz sznurki, jeśli nie widzisz.” Powiesz coś dowcipnego (tak jak ja, czyli „B-bb- b”), a potem potkniesz się oszołomiony.

C) Albo, i zawsze musisz być na to gotowy: Będą wpatrywać się w ciebie pustym wzrokiem i nic nie powiedzą. Będą czekać, aż zdasz sobie sprawę, że spieprzyłeś sprawę i każą ci usunąć rurkę i zacząć ponownie pakować pacjenta. Zrób to szybko. To ty tu rządzisz. Nie ufaj nikomu, kto zrobi to za ciebie.

ARE YOU IN?
Podczas nauki intubacji w błogosławionej ciszy sali operacyjnej może się wydawać, że wszystko, czego potrzebujesz, aby potwierdzić, że jesteś w tchawicy, to twój podręczny stetoskop. Przecież zaraz po wprowadzeniu rurki osłuchuje się każde płuco i można szybko odróżnić intubację idealną, intubację prawego pnia lub intubację przełyku. Ale w tylnej części karetki lub na poboczu autostrady, przy włączonych syrenach i krzykach przechodniów, kiedy próbujesz intubować przez krew i wymiociny, będziesz miał szczęście, jeśli usłyszysz swojego partnera, a tym bardziej odgłosy oddechu. Nawet jeśli słyszysz odgłosy oddechu, twoje uszy będą cię okłamywać. Jeśli intubujesz przełyk i rozszerzasz żołądek powietrzem, odgłosy stopniowo rozszerzającego się żołądka będą przenoszone przez całą klatkę piersiową z każdym kolejnym workiem, co sprawia wrażenie, że odgłosy oddechu są obustronne. Ponadto, u osób chorobliwie otyłych lub pacjentów z odmą opłucnową lub rozedmą płuc nie będzie w ogóle słychać odgłosów oddechowych, nawet jeśli znajdujecie się w tchawicy. W momencie, gdy puls spada i daje znać, że dostałeś się do przełyku, pacjent często jest już bliski zatrzymania (prawdopodobnie z powodu litrów powietrza, które wtłoczono do jego żołądka). Rozwiązaniem jest oczywiście kapnografia. Jak tylko umieścisz rurkę w tchawicy, CO2 będzie wypływało z niej przy każdym wydechu. Jeśli masz kapnometr ilościowy, natychmiast uzyskasz poziom CO2 w granicach 30 lub 40. Jeśli masz kapnometr jakościowy (fioletowy kapturek, który zakładasz na koniec rurki do ET), zmieni on kolor z fioletowego na żółty w momencie, gdy znajdziesz się w tchawicy, ale bądź ostrożny. Twoje oczy mogą cię okłamać. Jeśli pacjent został otorbiony i część wydychanego CO2 została wtłoczona do żołądka, kiedy wprowadzisz rurkę intubacyjną do żołądka, nakładka zmieni kolor, ponieważ pozostały CO2 zostanie wydalony. Nie będzie to jednak trwało nadal. Przy kolejnych oddechach kapnometr szybko przestanie zmieniać kolor i zblednie do matowego fioletu. To jest twoja wskazówka, że jesteś w żołądku. Wyjdź z niego i zacznij znowu workować.

SZTUKA BAGOWANIA
Bagażowanie nie jest łatwe. Wygląda na łatwe i wielu ludzi myśli, że jest łatwe, ale to zwykle dlatego, że wykonują ruchy, ale tak naprawdę nie dostają wystarczająco dużo powietrza do płuc. Bagging nie polega na wciskaniu maski na twarz. Jeśli mi nie wierzysz, spróbuj tego: Połóż się płasko na plecach. Weź prawą rękę i przyciśnij ją do podbródka, w kierunku klatki piersiowej. Teraz spróbuj oddychać. Jeśli w ogóle możesz oddychać, masz szczęście i jesteś przytomny. Ale gdy ktoś jest znieczulony, może zostać przygnieciony w ten sposób twarzą w dół, a ty będziesz miał więcej szczęścia w wentylowaniu go przez brzuch (czego próbowałem i stwierdziłem, że to też nie działa dobrze). Kluczem do wentylacji jest wykonanie techniki c-clamp, którą pokazywali ci na zajęciach, ale upewnij się, że wciągasz podbródek do maski. Nie dociskaj maski do twarzy. Zahacz podbródek jednym z palców i wciśnij go do maski. Najłatwiej jest to zrobić, jeśli umieścić pinkie na kąt szczęki i pociągnąć do góry. Ważną sztuczką jest umieszczenie palca tylko na zewnętrznej stronie kości, a nie w miękkiej tkance pod brodą (spróbuj tego na sobie. Nie można oddychać, kiedy ktoś naciska do wewnątrz na tkankę miękką pod brodą.)

Podsumowanie
Podejście do intubacji, którego nauczyłem się podczas mojego miesięcznego szkolenia, jest następujące: 1.Idź w dół językiem o 1 cm, aż zobaczę nagłośnię (za pomocą Maca). Jeśli patrzyłem do środka i nie widziałem nic poza różowym kolorem, wyciągałem i powoli wracałem do środka. 2. Kiedy widziałem nagłośnię, wsuwałem ostrze do nagłośni, a następnie podnosiłem je do góry i do przodu. Jeżeli w tym momencie nie mogłem zobaczyć strun, odsuwałem lekko głowę pacjenta, co powodowało, że krtań była widoczna w dziewięciu przypadkach na dziesięć. 3.Jeżeli nadal nie widziałem strun głosowych, prosiłem o ucisk tarczycy lub cricoidów. Jeśli po zastosowaniu tylnego ucisku nie widziałem strun głosowych, podnosiłem je mocno w kierunku odległego rogu pokoju. Jeśli w tym momencie prób intubacji nadal nie widziałbym strun, powiedziałbym: „Są bardzo przednie” (anestezjologiczne wyrażenie-wytrych) i dałbym anestezjologowi zakres.

Podsumowanie
Podczas trudnych do zaintubowania przypadków widziałem, jak wykwalifikowani anestezjolodzy intubują przełyk, ranią wargi i wyszczerbiają zęby. Bądźcie więc ostrożni. Bądź bardzo ostrożny za każdym razem, kiedy próbujesz intubować pacjenta, zdając sobie sprawę, że nawet jeśli robią to eksperci, intubacja nie jest łagodną procedurą i mogą wystąpić komplikacje – kosmetyczne i inne. Jeśli wykonasz każdą z omówionych powyżej wskazówek i nadal nie będziesz w stanie zobaczyć strun głosowych, Twój pacjent z całą pewnością jest „twardą rurką” i musisz zlecić komuś innemu próbę intubacji lub wypróbować inne ratunkowe drogi oddechowe. JEMS

Graham E. Snyder, MD, jest dyrektorem medycznym WakeMed Health and Hospitals Medical Simulation Center oraz zastępcą dyrektora programowego UNC Emergency Medicine Residency. Skontaktuj się z nim pod adresem [email protected].