Laryngoskopia bezpośrednia zależy od możliwości doprowadzenia 3 osi dróg oddechowych do wyrównania, aby zobaczyć krtań. Zakrzywione ostrza są powszechnie używane, zwłaszcza przez początkujących, ponieważ są bardziej wyrozumiałe w przypadku mniej niż optymalnego ułożenia i zapewniają więcej miejsca do wprowadzenia rurki. Ważne jest jednak, aby używać ich prawidłowo. W tym artykule omówiona zostanie technika intubacji z użyciem zakrzywionego ostrza. Proste i zakrzywione ostrza wykorzystują różne techniki do uwidocznienia krtani. W celu omówienia sposobu użycia prostego ostrza kliknij tutaj.
Poniższe ilustracje pochodzą z książki Anyone Can Intubate, 5th Edition.
Positioning The Patient
Możesz intubować w dowolnej pozycji. Jeżeli jednak masz taką możliwość, ułożenie głowy pacjenta na poziomie dolnego końca mostka lub wyrostka sutkowatego daje najlepszą przewagę mechaniczną. Z tej pozycji można podnosić nie tylko ramiona, ale również górną część pleców. Podobnie jak przy prawidłowym podnoszeniu ciężkiego pudła, chcesz zastosować dobrą ergonomię, aby uniknąć obrażeń ciała.
Akt intubacji wymaga naprzemiennego ułożenia rąk
Intubacja rozpoczyna się od ułożenia głowy.
Akt intubacji przez laryngoskopię bezpośrednią wymaga naprzemiennego ułożenia rąk. Jedna ręka układa pacjenta w pozycji umożliwiającej wykonanie kolejnej czynności przez drugą rękę. Wraz z praktyką koordynacja naprzemiennych ruchów rąk staje się naturalna. Gdy pacjent jest już optymalnie ułożony, przechyl prawą ręką głowę do przodu, aby wyrównać wszystkie osie. Zakotwicz ją tam chwilowo lewą ręką.
Otwórz usta tak szeroko, jak tylko możesz
Zakotwiczenie głowy uwalnia prawą rękę. Otwórz usta prawą ręką, kładąc kciuk na dolnej szczęce i środkowy palec na górnej szczęce.
Otwórz usta tak szeroko, jak tylko możesz i z palcami tak daleko w prawo, jak to praktyczne, aby dać sobie dużo miejsca.
Pozycja i ruch są podobne do pstrykania palcami. Używając ruchu pchającego, a nie rozsuwającego, możesz otworzyć usta szerzej i mocniej. Upewnij się, że umieściłeś palce tak daleko po prawej stronie ust, jak to tylko możliwe, aby utrzymać je z dala od ostrza. Twoja prawa ręka wykonuje teraz podwójną pracę. Utrzymuje usta otwarte tak szeroko, jak to tylko możliwe. Pociągając ją do siebie sprawiasz, że głowa staje się bardziej wysunięta do przodu.
Możesz teraz odsunąć się od głowy i użyć lewej ręki do podniesienia ostrza. Ja osobiście umieszczam dłoń niżej na rękojeści. Umieszczając piętę dłoni na styku ostrza i rękojeści, mogę precyzyjnie ustawić kąt ostrza.
Zauważ, jak łatwo możesz zmienić kąt ostrza, przechylając nadgarstek. Musisz dokładnie kontrolować ten ruch, aby uniknąć uszkodzenia zębów.
Utrzymaj rękojeść w lewej ręce, ostrzem w dół, skierowanym od siebie. Chwyć ją mocno, ale nie zaciskaj pięści, ponieważ zmniejsza to kontrolę i powoduje wczesne zmęczenie.
Wprowadzanie łopatki po prawej stronie języka
Wprowadzanie łopatki podczas laryngoskopii bezpośredniej powinno być delikatne i celowe. Przy otwartych ustach wprowadź łopatkę, lekko na prawo od języka. Podczas wprowadzania nie należy uderzać w zęby. Jeśli jest to konieczne, aby uniknąć zębów, można przechylić górną część rękojeści lekko na bok, aby wprowadzić ostrze do ust, a następnie obrócić ostrze z powrotem, nabierając je wokół prawej strony języka i omiatając język w lewo, gdy to robisz.
Unikaj zaczepiania warg między ostrzem a zębami. Używam mojego prawego palca wskazującego i/lub prawego kciuka, aby odsunąć wargi z drogi ostrza. Jeśli warga jest przypięta między ostrzem a zębami podczas podnoszenia, zostanie przecięta.
Nie wkładaj po prostu ostrza. Zamiast tego obserwuj, jak je wprowadzasz. Zidentyfikuj nagłośnię przed pełną kontrolą języka lub uniesieniem szczęki. Użyj małego precyzyjnego ruchu, aby umieścić końcówkę ostrza.
Zidentyfikuj nagłośnię przed pełną kontrolą języka
Powoli przesuwaj ostrze lewą ręką. Równocześnie zacznij przesuwać język w lewo, posuwając się do przodu, i zacznij go lekko unosić. Szukaj czubka nagłośni, pierwszego ważnego punktu orientacyjnego. Nasadka jest tego samego koloru co błona śluzowa języka. Gdy zaczniesz podnosić język, czubek nagłośni przesunie się, oddzieli od języka i stanie się bardziej widoczny.
Zazwyczaj możesz zidentyfikować nagłośnię przy minimalnym nacisku języka w górę i nie powinieneś dążyć do pełnej kontroli języka, dopóki nie zidentyfikujesz czubka nagłośni. Poczekanie, aż nagłośnia będzie w zasięgu wzroku, pozwala na dostosowanie pozycji łopatki małymi, precyzyjnymi ruchami. Kiedy już zobaczysz nagłośnię, odchyl język w lewo i unieś do góry i dalej.
Dobra biomechanika podczas laryngoskopii bezpośredniej
Unieś na linii łączącej głowę pacjenta z przecięciem przeciwległego sufitu i ściany.
Optymalna postawa podczas intubacji pozwala w pełni kontrolować ramiona, nadgarstki i dłonie do sterowania łopatką.
Utrzymanie prostych pleców, lekko ugiętych kolan i w miarę sztywnego lewego ramienia przy boku daje siłę ramion do uniesienia głowy. Zapobiega to używaniu zębów jako punktu podparcia, co jest niebezpieczne dla zębów. Pozwala to również na wykorzystanie widzenia obuocznego do postrzegania głębi.
Zła biomechanika podczas laryngoskopii bezpośredniej
Nieprawidłowa technika intubacji. Brakuje Ci przewagi mechanicznej i narażasz się na ryzyko konieczności obracania łopatki.
Typowy początkujący błędnie przyciska się blisko do pacjenta, umieszczając prawe oko bardzo blisko ust pacjenta. Z tej pozycji nie można łatwo opuścić ramienia do góry, chyba że zgina się je w łokciu i odchyla na bok od ciała (ryc. 7-20). Zmusza to intubatora do uniesienia się przez obrót nadgarstka. Skutkiem tego jest utrata widzenia dwuocznego, utrata dźwigni i przewagi mechanicznej oraz zagrożenie dla zębów pacjenta. Brak kontroli. Podobnie jak podnoszenie ciężkiego pudła z wygiętymi plecami, ta zła pozycja może również potencjalnie spowodować obrażenia ciała intubatora.
Czubek zakrzywionego ostrza naciska na zastawkę, aby unieść nagłośnię
Czubek zakrzywionego ostrza naciska na zastawkę, umożliwiając uniesienie nagłośni przez pociągnięcie fałdów u jej podstawy. Głośnia zostaje odsłonięta, a nagłośnia zwisa nad nią.
Czubek zakrzywionego ostrza Macintosha (Mac) pasuje do dolinki, zagłębienia między językiem a nagłośnią. W przeciwieństwie do prostego ostrza, końcówka ostrza nie unosi bezpośrednio nagłośni. Naciskając na dolinkę, zakrzywione ostrze unosi nagłośnię w sposób pasywny, pociągając za fałdy tkanki znajdujące się u jej podstawy i zakotwiczone w kości gnykowej. Działa to jak system kół pasowych podnoszący klapę. Kiedy intubator unosi głowę do góry, ostrze przesuwa język do przodu do przestrzeni podgłośniowej.
Podczas unoszenia, nagłośnia oddziela się od języka i widać ją zwisającą nad krtanią. Umiejscowienie końcówki ostrza jest krytyczne. Gdy delikatnie poruszasz końcówką ostrza MAC w górę i w dół (uważając na zęby) i zmieniasz ciśnienie w dolince, zobaczysz, że nagłośnia podnosi się i opuszcza jak drzwi pułapki. Kiedy podniesiesz szczękę do góry, będziesz miał niezakłócony widok na otwór głośni.
Nie umieszczaj ostrza na środku języka. Język ułoży się w kopiec, zasłaniając ci widok. Przesuń język w lewo lub nic nie zobaczysz.
Podaj ETT gładko i delikatnie
Głowa jest teraz zawieszona na ostrzu trzymanym w lewej ręce, uwalniając prawą rękę do umieszczenia rurki. Użyj rozmiaru 6,5-8 dla kobiety i 7,5-9,0 dla mężczyzny. Im większa rurka, tym mniejszy będzie opór przy oddychaniu. Przytrzymaj wybraną wcześniej rurkę w prawej ręce jak ołówek, wygięciem do przodu.
Przesuń rurkę na prawo od ostrza i przez struny jednym płynnym ruchem. Jeśli pacjent oddycha, wykonaj pchnięcie do przodu w czasie wdechu, gdy sznurki są całkowicie otwarte. Podczas wydechu rurka może odbić się od zamykających się sznurków i wpaść do przełyku. Można zrozumieć, dlaczego ostrze powinno znajdować się optymalnie jak najdalej po lewej stronie ust: w przeciwnym razie nie ma miejsca na wprowadzenie rurki.
Postaraj się obserwować, jak rurka przechodzi przez sznurki do tchawicy. Chociaż w momencie intubacji może występować martwe pole ograniczające widok, po prawidłowym umieszczeniu rurki często można zobaczyć chrząstki nalewkowate za rurką. Nie rozluźniaj się i nie wyciągaj ostrza bez upewnienia się na własne oczy, że się uda.
Widok rurki intubacyjnej zbliżającej się do krtani i przechodzącej przez nią.
Zawsze staraj się zobaczyć, jak rurka przechodzi między strunami. Przestać przesuwać rurkę, gdy mankiet całkowicie minie sznurki: zwykle 21-22 cm przy przednich zębach u osoby dorosłej. Ostrożnie przytrzymaj rurkę w miejscu, w którym wychodzi z prawej strony jamy ustnej i wyjmij ostrze lewą ręką.
Jeśli użyłeś trzpienia, najlepiej cofnąć go o co najmniej 1-2 cm przed pełnym wprowadzeniem rurki do tchawicy. Lekkie odciągnięcie trzpienia sprawia, że końcówka rurki intubacyjnej jest bardziej miękka i mniej podatna na zranienie tchawicy, jednocześnie pozostawiając ją wystarczająco sztywną do prowadzenia.
Po zakończeniu intubacji całkowicie usuń trzpień. Mocno chwyć rurkę w miejscu, w którym wychodzi ona z ust, ponieważ siła potrzebna do usunięcia trzpienia czasami grozi wyciągnięciem rurki razem z nim.
Inflate The Cuff And Verify Placement
Aby napompować mankiet, powoli wstrzykuj powietrze przez rurkę pilotującą, aż balon pilotujący zacznie się napełniać. Nie przepełniać. W przeciwnym razie mankiet może wywierać nadmierny nacisk na błonę śluzową tchawicy, upośledzając jej ukrwienie.
Po napompowaniu mankietu i przed wykonaniem innych czynności należy upewnić się, że rurka znajduje się w tchawicy. Słuchaj obecności i równomierności odgłosów oddechowych nad oboma polami płucnymi oraz braku odgłosów bulgotania nad żołądkiem. Nigdy nie zakładaj, że rurka znajduje się w tchawicy, dopóki sam tego nie sprawdzisz. Zalecana jest weryfikacja za pomocą detektora dwutlenku węgla.
Aby sprawdzić minimalne uszczelnienie, odessać powietrze z dróg oddechowych bez wydzieliny. Zastosować stałe ciśnienie w drogach oddechowych wynoszące około 20 mmHg. Usuń trochę powietrza z balonu pilotowego, aż zaczniesz słyszeć przeciek, a następnie ponownie napełnij mankiet, aż przeciek z tchawicy ponownie zniknie.
Jeśli masz trudności, zatrzymaj się i wentyluj
Jeśli nie możesz łatwo intubować, zatrzymaj się i wentyluj pacjenta na krótko przed następną próbą, aby utrzymać utlenowanie. Tak długo, jak możesz wentylować pacjenta, masz czas. Czas na zmianę techniki, zmianę pozycji głowy lub użycie innego typu łopatki laryngoskopu. Miej pod ręką ssak i używaj go. Nie bój się prosić o pomoc.
Oto sekwencja zdjęciowa intubacji z użyciem krzywego ostrza u osoby dorosłej.
Otwórz usta tak szeroko, jak tylko możesz. Unikaj zębów podczas wprowadzania ostrza po prawej stronie języka. Podążaj za krzywizną języka z krzywizną ostrza.
Przesuń język w lewo. Musisz zachować dobrą kontrolę nad językiem. Szukaj czubka nagłośni, gdy wsuwasz ostrze głębiej.
Podnieś do góry i odsuń, nie podnoś na zębach. Nie ściskaj warg między ostrzem a zębami.
Uzyskaj najlepszy widok krtani. Utrzymuj głowę stabilnie, podnieś do góry, nie obracaj. Unikaj tych zębów!
Wprowadź rurkę. ustabilizuj rurkę podczas wyjmowania ostrza.
Kiedy używać ostrza prostego, a kiedy zakrzywionego
Laryngoskopia bezpośrednia zależy od możliwości wyrównania 3 osi dróg oddechowych w celu obejrzenia krtani. Proste i zakrzywione ostrza wykorzystują różne techniki w celu uwidocznienia krtani.
Zakrzywione ostrze polega na przesunięciu tkanki miękkiej u podstawy języka do przodu do przestrzeni podgłośniowej w celu uniesienia nagłośni i uwidocznienia krtani. W przeciwieństwie do tego, ostrze proste polega na bezpośrednim uniesieniu nagłośni i spłaszczeniu języka.
Różne widoki krtani przy użyciu zakrzywionego ostrza (a) i ostrza prostego (b). Zwróć uwagę, jak widać nagłośnię w widoku z zakrzywionym ostrzem po lewej stronie, ale nie w widoku z ostrzem prostym po prawej stronie. Proste ostrze fizycznie unosi nagłośnię, ukrywając ją przed wzrokiem.
Możesz wykorzystać różne mechanizmy działania, aby sprostać szczególnym wyzwaniom anatomicznym.
Wielu początkujących uważa zakrzywione ostrze Maca za łatwiejsze podczas pierwszej nauki. Jego duży kołnierz i szeroka podstawa ułatwiają kontrolę języka i balansowanie głową. Jest ono bardziej wyrozumiałe w przypadku błędów w ustawieniu. Podczas gdy proste ostrza często dają lepszy widok, są one mniej wybaczające. Wąskie i pozbawione kołnierza ostrze wymaga bardziej skrupulatnego umieszczenia, aby kontrolować język.
Jednakże zakrzywione ostrza zależą od przesunięcia języka i tkanki miękkiej do przodu, aby unieść nagłośnię. Jeśli nie możesz przesunąć języka do przodu, nie możesz podnieść nagłośni i nie będziesz w stanie zobaczyć krtani.
Proste ostrza są bardzo pomocne w sytuacjach, w których jest mało miejsca na przesunięcie języka i dołączonych tkanek do przodu. Przykłady obejmują:
- małe dzieci (krtań wyżej na szyi)
- krótkie podbródki
- krótkie szyje
- krtań wyżej na szyi
- duże języki
- otyłość, zwłaszcza z podwójnym podbródkiem
- krtań utrwalona w wyniku blizny, urazu lub efektu masy
Jednakże, aby móc zobaczyć krtań za pomocą prostego ostrza, musisz być w stanie wysunąć głowę do tyłu. Jeśli twój pacjent nie może odchylić głowy do tyłu, proste ostrze będzie trudniejsze. W tym przypadku lepsze może być ostrze zakrzywione.
Powinieneś przećwiczyć laryngoskopię bezpośrednią z użyciem obu typów ostrzy na łatwych pacjentach, aby w razie konieczności użycia jednego typu ostrza nad drugim móc pewnie intubować. Aby obejrzeć film pokazujący intubację przy użyciu zarówno zakrzywionego, jak i prostego ostrza, kliknij tutaj.
May The Force Be With You
Autor Anyone Can Intubate, 5th Edition &Pediatric Airway Management: a Step-by-Step Guide
.