Miałem ostatnio świetną rozmowę z pionierem kardiologicznej tomografii komputerowej (CT) Arthurem Agatstonem, M.D., który jest imiennikiem oceny ryzyka zawału serca za pomocą punktowej oceny wapnia Agatstona. Jednym z głównych tematów lipcowego dorocznego spotkania Stowarzyszenia Sercowo-Naczyniowej Tomografii Komputerowej (Society of Cardiovascular Computed Tomography, SCCT) w 2019 r. były niedawno zaktualizowane wytyczne American Heart Association (AHA) dotyczące zarządzania poziomem cholesterolu. Wytyczne zachęcają obecnie do stosowania badań TK tętnic wieńcowych (CAC) w celu lepszego określenia ryzyka wystąpienia incydentu wieńcowego u pacjenta i konieczności włączenia statyn.

Członkowie SCCT posiadają szeroką wiedzę na temat stosowania niskodawkowych badań punktowych wapnia i od dawna opowiadają się za stosowaniem tego rodzaju badań obrazowych jako metody oceny ryzyka w pierwszej linii. Jednakże, bez wymienienia w wytycznych badania CAC jako podstawowego badania diagnostycznego, członkowieCCT uważali, że badanie to nie znajdzie szerokiego zastosowania. Zmieniło się to jednak w nowych wytycznych, ujawnionych na spotkaniu AHA w 2018 r. w listopadzie ubiegłego roku i opublikowanych w styczniu tego roku. W rezultacie punktowa ocena wapnia w TK za pomocą systemu punktacji Agatstona była omawiana w dziesiątkach sesji SCCT w tym roku, ponieważ osoby wykonujące badania obrazowe spodziewają się teraz znacznie szerszego zastosowania tych badań w najbliższej przyszłości.

Nie brakowało kluczowych kardiologów liderów myśli na SCCT, którzy mogliby mówić o wartości egzaminów CAC, ale chciałem znaleźć kogoś do wywiadu w wideo, kto byłby powszechnie uznany za kluczowego eksperta i kto mógłby zaoferować tło, dlaczego zajęło ponad 20 lat, aby egzamin został w końcu dodany do wytycznych AHA. Właśnie wtedy wpadłem na dr Agatstona w sali między sesjami i zapytałem, czy ma kilka minut na wywiad.

Jego oczy zaświeciły się i powiedział, że chętnie podzieli się swoją historią o tym, jak on i jego koledzy wpadli na pomysł systemu oceny wapnia. Agatston wyjaśnił historię CT w latach 80-tych, która doprowadziła go do odejścia od bycia echokardiografem, aby stać się ekspertem wczesnej kardiologicznej CT.

Był pod silnym wpływem badania Framingham Heart Study i danych, które pozwoliły na identyfikację czynników ryzyka sercowego począwszy od lat 60. W latach 80-tych, badanie Framingham nakreśliło czynniki ryzyka związane z cholesterolem. „Ludzie z wysokim cholesterolem, którzy mieli atak serca i tych, którzy nie mieli ataków serca naprawdę miał takie same poziomy cholesterolu, więc to naprawdę nie różnicuje ich ryzyko,” Agatston powiedział. „W tym czasie pojawiły się też pierwsze statyny i mieliśmy możliwość obniżenia poziomu cholesterolu LDL. Ale pytanie brzmiało, u kogo go obniżyć. Gdybyś podawał statyny wszystkim, niepotrzebnie leczyłbyś wiele osób, ale gdybyś podawał je tylko ludziom z najwyższym cholesterolem, ominąłbyś większość osób, które mają ataki serca.”

W 1988 roku jego szpital, Mount Sinai Medical Center w Miami Beach, zakupił ultraszybki tomograf komputerowy. Miał on najszybszą rozdzielczość czasową spośród wszystkich zbudowanych wówczas tomografów komputerowych, wykonując obrazy serca w ułamku sekundy i był w stanie zamrozić ruch serca. Wolniejsze, konwencjonalne systemy CT z lat 80. nie mogły obrazować serca bez rozmycia ruchu.

„Po raz pierwszy mogliśmy zamrozić ruch serca i zobaczyć szczegóły”. Ponieważ szef kardiologii w Mount Sinai w tamtym czasie nadal używał fluoroskopii do oglądania tętnic wieńcowych, wiedziałem o literaturze dotyczącej wapnia wieńcowego. Dzięki tej nowej technologii powiedział, że jeśli możemy zobaczyć wapń i wiemy, że zaczyna się on na wiele lat przed zawałem serca, to możemy zidentyfikować blaszkę miażdżycową na wiele lat przed zdarzeniem i będziemy wiedzieli, kogo leczyć agresywnie za pomocą statyn i diety” – powiedział Agatston. „Zebraliśmy więc kilku lekarzy i wpadliśmy na pomysł, aby wrzucić ich do skanera, wymyśliliśmy protokół, a obrazy były rewelacyjne. Było jasne, że można określić ilościowo wapń i łatwo go zobaczyć.”

Zaczęli badania, w których seryjnie skanowano pacjentów ze znaną chorobą wieńcową i tych bez niej, i szybko stało się jasne, że wapń był obecny u wszystkich pacjentów ze znaną chorobą lub wcześniejszymi atakami serca. „Była ogromna różnica,” Agatston said.

Badacze wymyślili nowy system punktacji oparty na liczeniu w górę ilości wapnia obecnego do stratyfikacji ryzyka pacjentów. Zgłosili swoje doświadczenia i wykorzystanie nowego wyniku ryzyka w 1990 roku w Journal of the American College of Cardiology.

„Kiedy ludzie mówili o wyniku, zaczęli nazywać go Agatston Score, ponieważ byłem wymieniony jako pierwszy autor w naszej pierwszej pracy, a nazwa wytrzymała próbę czasu,” wyjaśnił. „Dla niektórych mogło się to wydawać szaloną hipotezą, ale nie dla mnie. Wiedzieliśmy, że wapń w naczyniach wieńcowych koreluje z całkowitą ilością blaszki miażdżycowej, więc wiedzieliśmy, że może to pomóc w przewidywaniu choroby wieńcowej.”

Agatston powiedział, że jest rozczarowany, że zajęło prawie 30 lat, aby wynik stał się częścią wytycznych. „Szczerze mówiąc myślę, że powinien być włączony do wytycznych już na samym początku, ale jesteśmy bardzo szczęśliwi, że się zbliżają. Obciążenie blaszek miażdżycowych odzwierciedlone w skali wapnia jest najlepszym wskaźnikiem ryzyka sercowego. Współczynnik ryzyka wynosi 10-1, w zależności od poziomu wapnia u pacjenta. Żadne inne czynniki ryzyka nawet się do tego nie zbliżają. Myślę, że poziom dowodów potrzebnych do dodania do wytycznych był na masę krytyczną dawno temu.”

Jednakże, powiedział, że jeden problem z CAC scoring wcześnie był, że nie było bardzo mały dostęp do Ultrafast skanerów CT, których używali w swoim badaniu. Powiedział, że skaner był około dwa razy droższy niż tradycyjny system CT w tym czasie, i to było naprawdę potrzebne tylko do obrazowania serca. Większość ówczesnych szpitali nie była skłonna dokonać tak dużej inwestycji w test, który nie był objęty ubezpieczeniem. Powiedział, że dopiero rozpowszechnienie się wielorzędowych tomografów komputerowych i ogólny wzrost prędkości czasowej wszystkich systemów sprawiły, że ocena wapnia stała się łatwo dostępna we wszystkich szpitalach dopiero w ostatniej dekadzie.

Dzisiaj wiele szpitali oferuje skany wapnia za niską cenę – pomiędzy 50$ a 150$ – w celu zbadania pacjentów i wprowadzenia pacjentów podwyższonego ryzyka do sieci opieki kardiologicznej tego szpitala.

Agatston powiedział, że strategia monitorowania CAC jest rozpoczęcie skanowania mężczyzn po 40 roku życia i kobiet po 50 roku życia, lub wcześniej, jeśli istnieje silna historia rodzinna choroby wieńcowej. Skany pokażą każdy rozwój blaszki miażdżycowej. Jeśli nie ma żadnych, Agatston powiedział, że to jest to, co jest znane jako „mocy zerowej”, co oznacza, że pacjent nie ma ryzyka zawału serca i nie musi być traktowany z statyn. On powiedział, że egzamin może być powtórzony w ciągu pięciu lat, aby zobaczyć, czy jakikolwiek wapń rozwija.

„Do 50 procent ludzi na statyny oparte na krajowych wytycznych naprawdę nie potrzebował ich, ponieważ mieli wapnia scoring zera,” Agatston powiedział. „Ale wtedy byli inni ludzie, którzy nie mieli bardzo wysokiego cholesterolu, ale mieli dużo płytki nazębnej i potrzebowali agresywnej interwencji”. On powiedział, że egzaminy scoring wapnia może lepiej kierować, kto powinien być na terapii statynami i modyfikacji diety. Jeśli szukasz sugestii, jak zmodyfikować swoją dietę, aby pomóc obniżyć cholesterol, Agatson może zaoferować ci kilka – jest autorem bestsellerowej „Diety South Beach”, którą napisał w wyniku głębokiego nurkowania w badaniach nad cholesterolem 30 lat temu.

Zobacz więcej z wywiadu z Agatstonem w VIDEO: The History of CT Calcium Scoring.

Powiązane treści dotyczące CT Calcium Scoring:

VIDEO: New Cholesterol Guidelines Support CT Calcium Scoring for Risk Assessment – Interview with Matthew Budoff, M.D.

CT Calcium Scoring Becoming a Key Risk Factor Assessment

ACC and AHA Release Updated Cholesterol Guidelines for 2018

VIDEO: Ocena poziomu wapnia w tomografii komputerowej w celu określenia, kto powinien przyjmować statyny – wywiad z Matthew Budoffem, M.D.

.