Czas czytania: 8-10 min

„Wierzyć w coś to wierzyć, że jest to prawda; dlatego rozsądny człowiek wierzy, że każde z jego przekonań jest prawdziwe; jednak doświadczenie nauczyło go oczekiwać, że niektóre z tych przekonań, nie wie które, okażą się fałszywe. Rozsądny człowiek wierzy, krótko mówiąc, że każde z jego przekonań jest prawdziwe, a niektóre z nich są fałszywe”- W.V. Quine

Ten post jest początkiem trzyczęściowej serii, w której będę próbował zmierzyć się z tematem „dużym i złożonym, choć czasem nie traktujemy go w ten sposób”. Co przychodzi do głowy, gdy myślimy o pacjencie z nieprawidłowym wzorcem ruchowym? Kontrola motoryczna. A co z osłabieniem? Kontrola motoryczna. Niepokój przy poruszaniu się? Kontrola motoryczna. Nieprawidłowy ruch? Kontrola motoryczna. Ćwiczenie, które następuje po rozpoznaniu któregoś z tych problemów. Ćwiczenie kontroli motorycznej.

Kontrola motoryczna ma wiele podobieństw do Nauki o bólu. Są to duże, szerokie tematy, które są często ślepo stosowane ze słabym zrozumieniem jej zasad. Ten brak zrozumienia specyficznych przyczyn słabej kontroli motorycznej i mechanizmów jej poprawy może prowadzić do złych wyników. W sferze nauki o bólu, można to zaobserwować w różnicy pomiędzy ostrym i przewlekłym, strachem i lękiem, nocebo i placebo, nocyceptywnym i neuropatycznym, itd. Błędna identyfikacja pierwotnej przyczyny lub czynników przyczyniających się do obecnego postrzegania bólu może prowadzić do niewłaściwego leczenia. To samo odnosi się do kontroli motorycznej. Podzielę artykuły z wydania JOSPT z czerwca 2019 roku w ciągu kilku następnych postów. To wydanie składa się głównie z komentarzy klinicznych przeglądających kontrolę motoryczną w odniesieniu do bólu w dolnej części pleców. Gorąco zachęcam do zbadania artykułów w celu głębszego zrozumienia tego szerokiego i potężnego tematu.

Co to jest kontrola motoryczna

Pierwsze rzeczy po pierwsze, jak definiujemy kontrolę motoryczną? Najprostsza definicja to sposób, w jaki układ nerwowy – procesy motoryczne, sensoryczne i centralne – kontroluje postawę i ruch w celu wykonania zadań motorycznych. Ćwiczenia kontroli motorycznej mają na celu zmianę sposobu, w jaki dana osoba kontroluje swoje ciało, często w odniesieniu do obciążenia kręgosłupa i przyległych struktur. Oczywiście, trening kontroli motorycznej występuje w wielu aspektach życia poza kliniką.

Uczenie się gry na gitarze, kopanie piłki nożnej, rysowanie czegoś bardziej imponującego niż figurka patyczaka i prowadzenie manualnej skrzyni biegów wymaga nauki i kontroli motorycznej. Kiedy rozważamy naszych pacjentów, często rozważamy kontrolę motoryczną w kontekście zmiany obciążeń, ponieważ ciągła mechaniczna stymulacja tkanek może potencjalnie aktywować nocyceptory i inicjować lub przedłużać reakcje zapalne i ból. Ponadto, przy ustalaniu „diagnozy” pacjenta oraz podejścia do badania i leczenia, ważna jest ocena w wielu wymiarach biologicznych, psychologicznych i społecznych. Na przykład, prowokacja i uśmierzanie bólu, atrofia i osłabienie mięśni, zaburzenia propriocepcji, przekonania na temat bólu i strach przed bólem i/lub ponownym urazem, depresja, katastrofizacja, poczucie własnej skuteczności i problemy społeczne. Pytanie brzmi, w jaki sposób wszystkie te czynniki wiążą się z kontrolą motoryczną? Zacznijmy od ogólnej kategoryzacji i stworzenia ram dla oceny.

Ogólnie, kontrola motoryczna tułowia obejmuje modulację sztywności wewnętrznej poprzez toniczną aktywność mięśni, kontrolę antycypacyjną i kontrolę zwrotną. Jedną z metod podejścia do kontroli motorycznej jest określenie, czy pacjent demonstruje „luźną” czy „ścisłą” kontrolę. Osoba wykazująca ścisłą kontrolę będzie miała zwiększoną aktywację mięśni tułowia zarówno w spoczynku, jak i podczas aktywności. Zapewnia to większą kontrolę nad kręgosłupem – zwłaszcza ochronę przed „nadmiernym” ruchem – ale wiąże się z kosztem większych obciążeń mięśni i kręgosłupa. I odwrotnie, luźna kontrola odnosi się do mniejszej aktywacji mięśni. Unikanie dużych sił mięśniowych i obciążeń ściskających prowadzi do zmniejszenia kontroli nad ruchami i potencjalnie do dużych naprężeń rozciągających tkanki. Kiedy rozważa się „luźną” i „ścisłą” kontrolę jako ogólne ramy oceny kontroli motorycznej pacjenta, wyzwaniem jest określenie pierwotnej przyczyny. Zarówno pobudzający jak i hamujący wpływ na aktywność mięśni może wynikać z urazu i nocycepcji, a także z przewidywania lub strachu przed bólem. W zasadzie mamy tu do czynienia z zagadką „kura czy jajko”.

Możemy w dużym stopniu podzielić zadania kontroli motorycznej na trzy klasy:

• Kontrola tułowia w postawie i ruchu w stanie ustalonym
• Kontrola postawy i ruchu tułowia przy wyzwaniu ze strony przewidywalnych perturbacji (kontrola antycypacyjna/feedforward)
• Kontrola postawy i ruchu tułowia przy wyzwaniu ze strony nieprzewidywalnych perturbacji (kontrola reaktywna/feedback)

Niestety, wśród pacjentów występują niespójności w odniesieniu do tych trzech klas ruchów. Poza preferencją dla „ścisłej” lub „luźnej” kontroli, widzimy różnice między pacjentami w kolejności rekrutacji mięśni i szybkości ruchu. Zazwyczaj ruchy tułowia są wykonywane wolniej u osób z LBP w porównaniu do osób bez LBP. Dodatkowo, pacjenci z LBP często wykazują niską precyzję kontroli postawy tułowia, ruchów tułowia i produkcji siły przez mięśnie tułowia. Jednakże, podczas gdy istnieją dowody potwierdzające silniejsze sprzężenie ruchów miednicy i klatki piersiowej oraz zmniejszoną zmienność ruchów tułowia, wiele badań wykazuje coś dokładnie przeciwnego. Wysoka indywidualna zmienność może odzwierciedlać słabą kontrolę lub celowy ruch specyficzny dla potrzeb danej osoby, taki jak strach przed obciążeniem. Dodatkowo, korzystne może być dzielenie obciążenia pomiędzy struktury lub zapewnienie ekspozycji na nowe opcje ruchu, aby wspomóc proces uczenia się i adaptacji. Czy zaczynasz dostrzegać złożoność kontroli motorycznej i potrzebę indywidualności w ocenie i leczeniu?

Różne reakcje na ból

Mówiąc o złożoności, nawarstwmy ten inny szeroki i złożony temat, naukę o bólu. Istnieją dwie podstawowe kwestie do rozważenia, obecna percepcja bólu oraz strach i niepokój związany z bólem. Uraz i nocycepcja mogą zakłócać kontrolę motoryczną, ponieważ mogą zmieniać pobudliwość szlaków motorycznych na różnych poziomach układu nerwowego. Sprawy są jeszcze bardziej szare, gdy nakłada się na to lęk. Porównując pacjentów z LBP i tych bez LBP, upośledzenie kontroli motorycznej może być wyraźniejsze u pacjentów, którzy bardziej boją się bólu. Zasadniczo, zmiana jest konsekwencją motywacji systemu do adaptacji jako celowej strategii chroniącej region ciała przed dalszym bólem i urazem. Niespodzianka, niespodzianka, pacjenci są zmotywowani, aby uniknąć bólu.

To nie jest zielone światło, aby zacząć używać frazy „nie ma bólu, nie ma zysku. Oznacza to po prostu, widząc upośledzenie kontroli motorycznej jest często czymś więcej niż ścisłą słabością; unikaj pokusy, aby natychmiast pobiec po opaskę małżowinową, gdy widzisz przyśrodkowe załamanie kolana podczas przysiadów. Pójdźmy o krok dalej. Co się dzieje, gdy ból jest uporczywy? Nic dobrego. Zmiany strukturalne – utrata sztywności segmentów, atrofia mięśni i zmiany w tkance łącznej – zmienią relację między poleceniami ruchowymi a wyjściem ruchowym i w rezultacie mogą zakłócić kontrolę motoryczną.

A co się dzieje, kiedy ból ustępuje? Czy wzorzec ruchowy ulega magicznej poprawie? O ile nie leczysz tylko zdrowych nastolatków cierpiących z powodu ostrego skręcenia kostki stopnia 1, często nie. Całkowite unikanie ruchu lub kompensacyjne wzorce ruchowe powtarzane podczas bólu mogą stać się wyuczonymi reakcjami i prowadzić do dalszych adaptacji kontroli motorycznej. Te same antycypacyjne reakcje mogą wystąpić pomimo braku jakiejkolwiek nocycepcji.

Przy rozpatrywaniu bólu i jego wpływu na kontrolę motoryczną, pomocne jest stworzenie klinicznego konstruktu składającego się z trzech kategorii:

• Ból i nocycepcja (np. regulacja zstępującej modulacji nocyceptywnej)
• Funkcja sensomotoryczna (np. produkcja wyjść motorycznych, kodowanie wejść sensorycznych)
• Poznania i emocje (np. kodowanie przekonań i myśli)

W odniesieniu do przetwarzania bólu i nocycepcji, nasz system nerwowy posiada plastyczność i może być uwrażliwiony na przyszłe bodźce. Dlaczego to jest problem pytasz? Cóż, zwiększona wrażliwość na ból, lub obniżony próg jego odczuwania, może prowadzić do unikania większej ilości ruchów, ponieważ wcześniej nieszkodliwe bodźce mogą być teraz postrzegane jako niebezpieczne. Pacjenci demonstrują zmienione wzorce aktywacji na mięśniach tułowia w przewidywaniu bodźca noxious, nawet jeśli nie ma zagrożenia dla rzeczywistego uszkodzenia tkanki.

To nie znaczy, że nasz mózg jest głupi i potrzebuje sesji medytacji, aby się uspokoić. Jest powód, dla którego mamy zmienioną biomechanikę i zwiększoną wrażliwość na ból. Po ostrym urazie tkanki chcemy uniknąć obciążania i stresowania tkanki, aby umożliwić jej gojenie. Zwiększona wrażliwość służy jako przypomnienie. Wyobraź sobie, że twój mózg przykleja na kontuzjowanym obszarze gigantyczny znak „Nie dotykać”. Dodatkowo, zmiany w aktywacji mięśni służą wzmocnieniu ochrony. Problemem jest, gdy zmiany utrzymują się poza normalnym gojeniem tkanek.

Przewlekłe suboptymalne obciążenie tkanek kręgosłupa, unikanie pewnych zachowań i wycofanie się z aktywności może prowadzić do kaskady problemów zdrowotnych, społecznych i osobistych. Jak ból utrzymuje się, jest przesunięcie w aktywności w kierunku emocjonalnych obszarów mózgu. Prowadzi to do zwiększenia wpływu sieci neuronalnych, które kodują nieprzyjemność i zmniejszenia wpływu sieci neuronalnych, które kodują intensywność i cechy sensoryczne. Zasadniczo, ból przewlekły charakteryzuje się przewagą emocjonalnych wymiarów bólu – jego „nieprzyjemności” – nad sensorycznymi wymiarami dyskryminacyjnymi bólu. Co to jest? Chcesz więcej szczegółów? Jestem szczęśliwy by zobowiązać.

Te zmiany prowadzą do zmniejszonej integralności istoty białej, która tworzy redukcję w wykorzystaniu proprioceptywnych sygnałów. To może upośledzić dokładność interpretacji sensorycznego wejścia. Poza tym, może dojść do reorganizacji sieci sensoryczno-motorycznej stanu spoczynku i modyfikacji użyteczności sygnałów sensorycznych z pleców. Mówiąc prościej, przewlekły ból powoduje, że ktoś nie jest w stanie wiarygodnie zaufać odczuciom, które odczuwa. Co więcej, nasza zdolność do świadomej aktywacji mięśni zmienia się nawet bez strachu przed ruchem. Istnieją dowody na zwiększoną reaktywność korowo-ruchowych sygnałów wejściowych do strategii usztywniania – wykorzystującej mięśnie powierzchowne, takie jak rectus abdominus – i zmniejszone sygnały wejściowe do mięśni zaangażowanych w subtelne dostrajanie kontroli kręgosłupa – mięśnie głębokie, takie jak poprzeczny brzuch – co może ograniczać zdolność do optymalnego obciążania kręgosłupa.

Przełożenie na klinikę

Teraz, gdy mamy już przyzwoite tło problemów z kontrolą motoryczną i potrzebę jej leczenia, jakie jest najlepsze podejście?

Czekamy na to….

Czekamy na to…..

Nie wiemy. Choć może to być zaskoczeniem, nie ma jednej jednoznacznej odpowiedzi, a na dodatek istnieje kilka szkół myślenia. Zajmiemy się nimi w następnym poście.

Aby podsumować, spójrzmy krótko na duży obraz. Wykazano, że trening ukierunkowany na uczenie się umiejętności motorycznych normalizuje położenie pierwotnych sieci kory ruchowej, które są zaangażowane w aktywację określonych mięśni tułowia, podczas gdy ogólne ćwiczenia, takie jak chodzenie, tego nie robią.Dodatkowo, trening ekstynkcji może być potężnym narzędziem, szczególnie w przypadku przewlekłego bólu i problemów z kontrolą motoryczną. Skupia się na eliminacji zachowań związanych z bólem i zwiększenie zdrowych behaviors.Diving trochę głębiej, zaburzony obraz ciała u pacjentów z przewlekłym LBP w obszarze zwykłego bólu sugeruje potrzebę opcji leczenia, które koncentrują się na przywróceniu normalnego obrazu ciała, że siła percepcji ciała. To wszystko wskazuje na ogólną ideę, że pewien poziom specyficzności jest lepszy niż ogólne ćwiczenia. Pytanie pozostaje, jak specyficzny?

Moje wyzwanie do każdego z was, jest zanurzyć się trochę głębiej w waszych ocenach „kontroli motorycznej”. Dodatkowo, kiedy już będziecie mieli jaśniejszy obraz przyczyn upośledzenia i zachowania wzorców ruchowych pacjenta, opracujcie interwencje dostosowane do danej osoby. Tak jak „ćwiczenia” i „terapia manualna” są szerokimi terminami, które same w sobie nie dostarczają niezbędnych szczegółów do opracowania strategii leczenia, tak „kontrola motoryczna” jest szerokim terminem do oznaczania upośledzeń i interwencji ruchowych.

O AUTORZE

.