W niniejszym przeglądzie krytycznie przeanalizowano dane kliniczne pacjentów z podejrzeniem hepatotoksyczności kava i zaproponowano zalecenia dotyczące minimalizacji ryzyka. Kava jest rośliną (Piper methysticum) z rodziny pieprzowatych Piperaceae, a jej kłącze jest stosowane w tradycyjnych wyciągach wodnych na wyspach południowego Pacyfiku oraz w komercyjnych etanolowych i acetonowych produktach leczniczych jako zioła anksjolityczne w krajach zachodnich. W 2002 r. w Niemczech wydano regulacyjny zakaz stosowania etanolowych i acetonowych ekstraktów z kava na podstawie doniesień łączących choroby wątroby ze stosowaniem kava, ale ocena regulacyjnej przyczynowości była przedmiotem dyskusji międzynarodowych. Na podstawie jednego pozytywnego testu ponownego narażenia na lek kava rzeczywiście potwierdzono, że kava jest potencjalnie hepatotoksyczna. W kolejnych badaniach z zastosowaniem ustrukturyzowanej, ilościowej i specyficznej dla hepatotoksyczności metody oceny związku przyczynowego u 14 pacjentów z chorobami wątroby opisanymi na całym świecie, związek przyczynowy w przypadku kava ± leków współistniejących i suplementów diety, w tym ziołowych, był wysoce prawdopodobny (n = 1), prawdopodobny (n = 4) lub możliwy (n = 9) w odniesieniu do ekstraktów wodnych (n = 3), ekstraktów etanolowych (n = 5), ekstraktów acetonowych (n = 4) i mieszanin zawierających kava (n = 2). Czynniki ryzyka obejmowały przedawkowanie, długotrwałe leczenie oraz stosowanie leków syntetycznych i suplementów diety zawierających zioła u większości z 14 pacjentów. Hepatotoksyczność występowała niezależnie od zastosowanego rozpuszczalnika, co sugeruje złą jakość surowca kava jako dodatkowy czynnik sprawczy. Podsumowując, u nielicznych osób kava może być hepatotoksyczna z powodu przedawkowania, długotrwałego leczenia, stosowania komedykacji i prawdopodobnie wywołana przez niedopuszczalną jakość surowca kava; obecnie wymagana jest standaryzacja, minimalizująca tym samym ryzyko hepatotoksyczności.