By Jon-Emile Kenny, MD

Faculty Peer Reviewed

37-letni mężczyzna, bez przeszłości medycznej i przyjmujący finasteryd z powodu łysienia typu męskiego, został przyjęty do szpitala z głębokim osłabieniem kończyn dolnych po weekendzie wykonywania wielu ćwiczeń mięśnia czworogłowego. Pomiar fosfokinazy kreatynowej (CPK) wynosi ponad 35 000 j.m./litr. Zastanawiam się, jakie jest ryzyko dla jego nerek i czy mogę złagodzić szkodę?

Rabdomioliza oznacza zniszczenie mięśni prążkowanych. Objawy fizyczne są zróżnicowane, od bezobjawowej choroby z podwyższeniem poziomu CPK, do zagrażającego życiu stanu związanego z ekstremalnym podwyższeniem CPK, zaburzeniami równowagi elektrolitowej, rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (DIC) i ostrym uszkodzeniem nerek (AKI).

Podwyższenie CPK jest często klasyfikowane jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Klasyfikacje te w przybliżeniu odpowiadają mniej niż 10-krotności górnej granicy normy (lub 2,000 IU/L), 10 do 50-krotności górnej granicy normy (lub 2,000 IU/L do 10,000 IU/L) i powyżej 50-krotności górnej granicy normy (lub powyżej 10,000 IU/L), odpowiednio (2). Ryzyko wystąpienia niewydolności nerek wzrasta powyżej 5 000 do 6 000 IU/L. Co ciekawe, w jednej serii stwierdzono, że tylko pacjenci ze szczytem CK większym niż 20 000 IU/L nie zareagowali na diurezę i wymagali dializy

W żadnym z badań nie znaleziono normalnego zakresu poziomów CPK po ćwiczeniach. Jednakże, częstość występowania niewydolności nerek nie koreluje wyłącznie z poziomem CPK. Po triathalonie sportowcy mogą mieć podwyższony poziom CPK powyżej 20 000 IU/L bez pogorszenia funkcji nerek. Przegląd 35 pacjentów z rabdomiolizą wywołaną wysiłkiem fizycznym, u których średni poziom CPK przy przyjęciu wynosił 40 000 IU/L, nie wykazał żadnych przypadków ostrej niewydolności nerek. Ryzyko niewydolności nerek wzrasta w przypadku współistniejących schorzeń, takich jak sepsa, odwodnienie i kwasica .

Uważa się, że hipowolemia i kwasica są kluczowymi zdarzeniami patofizjologicznymi prowadzącymi do ostrego uszkodzenia nerek w wyniku rozpadu mięśni. W uszkodzeniu nerek pośredniczą heme-proteiny uwalniane z mioglobiny. Istnieją cztery zbieżne szlaki, którymi hemoproteiny uszkadzają nerki: 1) skurcz naczyń nerkowych; 2) aktywacja cytokin; 3) wytrącanie białka Tamm-Horsfalla w kwaśnym pH z następową nefropatią odlewową; oraz 4) kwasowrażliwa nerkowa produkcja wolnych rodników. Ze względu na wiele litrów płynu sekwestrowanego w uszkodzonych mięśniach, u pacjentów z rabdomiolizą dochodzi do głębokiego niedoboru objętości. W konsekwencji dochodzi do aktywacji mechanizmów homeostatycznych, takich jak układ renina-angiotensyna, aldosteron i wazopresyna, co prowadzi do skurczu naczyń nerkowych. Wykazano również, że różne cytokiny indukowane w rabdomiolizie mają podobny wpływ na perfuzję nerek. Ponieważ mioglobina ulega zagęszczeniu w obecności kwasicy, wytrąca się z białkiem Tamm-Horsfalla i również indukuje produkcję wolnych rodników. Biorąc pod uwagę powyższe mechanizmy ostrego uszkodzenia nerek, dowody na podwyższenie CPK powinny prowadzić do prób ochrony nerek. Leczenie powinno obejmować odwrócenie deficytu płynów z alkalizacją moczu lub bez niej.

Odwrócenie hipowolemii za pomocą dużych ilości dożylnego (IV) normalnego roztworu soli, z indywidualizowanymi celami wydalania moczu, jest podstawą terapii. Chociaż żadne prospektywne badania kliniczne nie potwierdziły skuteczności resuscytacji objętościowej, analizy retrospektywne wspierają jej stosowanie. W jednym z badań naukowcy porównali wyniki kliniczne dwóch grup pacjentów, u których wystąpił zespół zmiażdżenia podczas zawalenia się budynku. Wszystkich siedmiu pacjentów z grupy, u których podanie płynów dożylnych opóźniło się o ponad sześć godzin, wymagało dializy, podczas gdy u żadnego z siedmiu pacjentów z podobnymi obrażeniami w grupie, która otrzymała płyny dożylne w momencie ewakuacji, nie rozwinęła się ostra niewydolność nerek .

Pomimo ochronnego działania alkalizacji moczu w modelach doświadczalnych nefrotoksyczności hemoproteinowej i podobnie pozytywnych doniesień z różnych serii przypadków, brakuje dowodów z randomizowanych badań kontrolowanych. Retrospektywne badanie 24 pacjentów wykazało, że wspomaganie mannitolem i wodorowęglanem może nie przynosić żadnych korzyści w porównaniu z agresywną resuscytacją płynami z użyciem samej soli fizjologicznej. Ponadto Brown i współpracownicy retrospektywnie zidentyfikowali pacjentów z niewydolnością nerek spowodowaną urazem i poziomem CPK większym niż 5000 IU. Około 40% tych pacjentów otrzymało mannitol i wodorowęglan z resuscytacją płynami, podczas gdy pozostali otrzymali samą sól fizjologiczną. Nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości dializoterapii ani w śmiertelności między tymi dwiema grupami. Niemniej jednak, uzupełnianie dużych objętości soli fizjologicznej bez alkalizacji zwiększa ryzyko kwasicy hiperchloremicznej i może utrwalać uszkodzenie nerek. W ostatnim przeglądzie NEJM, Bosch i wsp. szczególnie zalecają stosowanie zarówno zwykłej soli fizjologicznej, jak i wodorowęglanu sodu u pacjentów z kwasicą metaboliczną. Należy zauważyć, że badania porównujące sól fizjologiczną z solą fizjologiczną i alkalizacją moczu są skomplikowane ze względu na różne definicje niewydolności nerek (np. kreatynina > 2,0 mg/dl w porównaniu z koniecznością dializy), duże różnice w projektowaniu badań i doborze pacjentów, liczbę badanych pacjentów i niejednolity czas między urazem a leczeniem.

Podsumowując, uszkodzenie nerek z wysokimi wartościami CPK w surowicy staje się prawdziwym problemem, gdy poziomy CPK osiągają 5000 IU/L, a u pacjenta występuje poważna choroba współistniejąca, taka jak niedobór objętości, sepsa lub kwasica. W pozostałych przypadkach wartości do 20 000 IU/L mogą być tolerowane bez niepożądanych zdarzeń. Kluczowymi zdarzeniami patofizjologicznymi są zubożenie objętości i kwasica, które powinny być natychmiast skorygowane przede wszystkim przez podanie dożylnie dużej ilości soli fizjologicznej, a w drugiej kolejności przez alkalizację moczu. Ponieważ nasz pacjent był młody i zdrowy, podawano mu dożylnie wyłącznie sól fizjologiczną, z celem uzyskania 200 cm3 na godzinę wydalanego moczu, dopóki poziom CPK nie spadł poniżej 6000 IU/L. Doradzono mu odpowiednie ćwiczenia fizyczne i wezwano do odstawienia inhibitora 5-alfa reduktazy, ponieważ ta klasa leków wiąże się z rabdomiolizą. Nie doszło u niego do uszkodzenia nerek, a jego osłabienie uległo poprawie. Został wypisany do domu 36 godzin po przyjęciu.

Komentarz redakcyjny:

Badania sugerują, że istnieje ograniczony czas zapobiegania uszkodzeniu nerek, być może już po 6 godzinach od wystąpienia rabdomiolizy. Pacjenci powinni mieć zawsze uzupełnioną objętość pozakomórkową po doświadczeniu trzeciego rozciągnięcia objętości osocza do uszkodzonego mięśnia, częściowo przypisywanego osmotycznym efektom miejscowej proteolizy. Jeśli jednak uszkodzenie nerek jest już utrwalone, dalsze podawanie płynów dożylnych pacjentowi z niewydolnością nerek może prowadzić do przeciążenia objętościowego i obrzęku płuc. To samo ograniczenie może wyjaśniać, dlaczego alkalizacja nie przynosi udowodnionych korzyści: trudno jest wprowadzić wodorowęglan do moczu, jeśli GFR jest niski. Jeśli pH moczu nie wzrośnie po osiągnięciu uzupełnienia objętości, ryzyko dalszego podawania wodorowęglanu sodu znacznie przewyższa niewielkie szanse na korzyści w tym późnym momencie.

Na uwagę zasługuje fakt, że rozciągnięcie trzeciego przedziału w mięśniu może prowadzić do zespołu przedziału z uciskiem tętnic i nerwów; czasami konieczna jest konsultacja chirurgiczna i pomiar ciśnienia hydrostatycznego przedziału, chociaż ryzyko i korzyści wynikające z fasciotomii są przedmiotem dyskusji.

Dr Kenny jest głównym rezydentem w dziedzinie chorób wewnętrznych w NYU Langone Medical Center

Przeglądany przez Davida Goldfarba, MD, profesora medycyny, Department of Medicine (Nephrology), NYU Langone Medical Center i szefa nefrologii w Department of Veterans Affairs New York Harbor.

Obraz (model finasterydu) dzięki uprzejmości Wikimedia Commons.

(2) Latham i Nichols. How Much can Exercise Raise the CK level – and does it matter? The Journal of Family Practice. Vol: 57 (8) 545-546.

(5) Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988;148:1553-7.

(6) Bagely et al. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8

(7) Zager R: Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996, 49:314-326.

(9) Salahudeen et al. Synergistic renal protection by combining alkaline-diuresis with lipid peroxidation inhibitors in rhabdomyolysis: possible interaction between oxidant and nonoxidant mechanisms. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(4):635-42.

(11) Homsi et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Ren Fail 1997, 19:283-288.

(13) Bosch et al. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-7

Podziel się: Twitter | Facebook | Email