Istnieją dane potwierdzające, że w momencie wykrycia cukrzycy typu 2 wiele osób ma hiperglikemię od 5 do 10 lat, w tym czasie mają już dowody na występowanie powikłań mikro- i makroangiopatycznych. Na przykład w badaniu przeprowadzonym przez Harrisa i wsp. stwierdzono, że retinopatia jest obecna przez kilka lat przed rozpoznaniem cukrzycy. Badacze przyjrzeli się częstości występowania retinopatii w zależności od czasu trwania cukrzycy w dwóch niezależnych populacjach w Stanach Zjednoczonych i Australii. Częstość występowania retinopatii w momencie rozpoznania cukrzycy wynosiła 20,8% w grupie amerykańskiej i 9,9% w grupie australijskiej. Biorąc pod uwagę liniową zależność między częstością występowania retinopatii a czasem trwania cukrzycy, badacze ekstrapolowali dane do czasu zerowej częstości występowania retinopatii na osi odciętych. Na podstawie tej analizy szacuje się, że cukrzyca występowała przed rozpoznaniem przez 6,5 roku w grupie amerykańskiej i 4,2 roku w grupie australijskiej.

Tło historyczne

Objawy cukrzycy znane są od blisko 3500 lat, choć dopiero w ostatnim stuleciu ustalono dokładną wiedzę na temat tej choroby i odpowiednie leczenie kliniczne. W 1921 roku wyizolowano insulinę, która jest niezbędna w leczeniu cukrzycy typu 1 oraz stosowana w cukrzycy typu 2, gdy nie udaje się uzyskać odpowiedniej kontroli choroby za pomocą leków doustnych.

Odkrycie insuliny doprowadziło do uznania dwóch postaci cukrzycy: cukrzycy typu 1, choroby autoimmunologicznej, w której większość komórek beta została zniszczona, a dana osoba jest insulinozależna od momentu postawienia diagnozy; oraz cukrzycy typu 2, w której występuje zwiększona oporność na insulinę, a komórki beta trzustki nie są w stanie wyprodukować wystarczającej ilości insuliny, aby to zrekompensować.

W 1956 roku do kontroli cukrzycy typu 2 zastosowano pierwszy doustny środek hipoglikemizujący, tolbutamid, sulfonylomocznik, a później wprowadzono na rynek długo działające sulfonylomoczniki – glibenklamid i biguanidyny, takie jak metformina. Jednak z czasem utrata kontroli glikemii stała się widoczna u znacznego odsetka pacjentów leczonych tymi lekami.

Powszechność

W wielu krajach rozwijających się i nowo uprzemysłowionych cukrzyca osiągnęła rozmiary epidemii. W 1995 roku zdiagnozowano cukrzycę u 118 milionów dorosłych na całym świecie, a oczekuje się, że do 2010 roku liczba ta wzrośnie do 220 milionów pacjentów. Ten dramatyczny wzrost będzie spowodowany cukrzycą typu 2 z przyczyn związanych ze zwiększoną długowiecznością oraz poziomem otyłości i braku aktywności fizycznej, których należy się spodziewać w społeczeństwie przyszłości. Chociaż rozpoznanie cukrzycy typu 2 zwykle następuje w późnym okresie życia, ostatnie doniesienia wskazują, że dotyka ona coraz młodszych grup wiekowych.

Cukrzyca typu 2 jest poważnym i powszechnym problemem dotykającym 2 miliony osób w Hiszpanii, z których tylko połowa jest zdiagnozowana.

Całkowitą częstość występowania chorych na cukrzycę szacuje się na 5,5%, z czego 46% stanowią mężczyźni, a 51% kobiety. Cukrzyca typu 2 występuje najczęściej u osób starszych i szacuje się ją na 15-30 pacjentów na 10 000 populacji rocznie.

Etiologia i diagnostyka

Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się dwoma kluczowymi defektami metabolicznymi: insulinoopornością tkanek docelowych i nieprawidłową funkcją komórek beta trzustki prowadzącą do postępującej dysfunkcji i hiperglikemii oraz powodującą kosztowne długoterminowe powikłania mikronaczyniowe i makronaczyniowe.

Zmniejszenie obciążenia osobistego i ekonomicznego związanego z cukrzycą typu 2, utrzymanie kontroli glikemii i opóźnienie progresji choroby w celu zapobiegania powikłaniom.

Cukrzyca typu 2 jest zwykle rozpoznawana po 40 roku życia i jest postępującym zaburzeniem metabolicznym o powolnym i podstępnym początku. U osób bez cukrzycy prawidłowe stężenie glukozy we krwi jest utrzymywane dzięki interakcji pomiędzy krążącymi hormonami metabolicznymi zaangażowanymi w metabolizm glukozy, takimi jak insulina, a białkami komórkowymi zaangażowanymi w przekazywanie sygnału insulinowego oraz wychwyt i utylizację glukozy. Narządami docelowymi w tym procesie są wątroba, mięśnie szkieletowe i tkanka tłuszczowa, które mają kluczowe znaczenie w utrzymaniu stężenia glukozy we krwi na względnie stałych wartościach. Endogenna insulina jest wydzielana przez komórkę beta trzustki i działa poprzez specyficzne receptory komórkowe zlokalizowane w błonie plazmatycznej. Zmiany w konfiguracji receptorów insulinowych aktywują szlaki postreceptorowe, które prowadzą do łańcucha zdarzeń regulujących wewnątrzkomórkowy metabolizm glukozy, kwasów tłuszczowych i aminokwasów.

Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się połączeniem dwóch podstawowych defektów patofizjologicznych: zwiększonej insulinooporności i postępującej dysfunkcji komórek beta.

W cukrzycy typu 2 ważne miejsca utylizacji glukozy (tkanka tłuszczowa, wątroba i mięśnie szkieletowe) wykazują upośledzoną odpowiedź biologiczną na prawidłowe stężenia krążącej insuliny. Ta insulinooporność jest wadą, która może prowadzić do wystąpienia hiperglikemii i cukrzycy typu 2. Aby przezwyciężyć insulinooporność, komórki beta trzustki reagują kompensacyjnym zwiększeniem wydzielania insuliny (hiperinsulinemia), przy czym stężenie glukozy we krwi pozostaje stabilne. Jednak u osób predysponowanych genetycznie komórki beta trzustki nie są w stanie bez końca utrzymywać wystarczającej produkcji insuliny, aby skompensować pogłębiającą się insulinooporność, co skutkuje względnym deficytem insuliny prowadzącym do zwiększenia stężenia glukozy i upośledzenia tolerancji glukozy. Utrzymywanie się insulinooporności w połączeniu z dysfunkcją komórek beta trzustki powoduje dalszy niedobór insuliny i pogłębia hiperglikemię, prowadząc do stopniowego rozwoju cukrzycy typu 2.

Kontrola glikemii

Insulinooporność jest jednym z największych zagrożeń zdrowotnych, przed którymi stoimy w trzecim tysiącleciu.

Potwierdzono, że ścisła kontrola glikemii wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka powikłań mikronaczyniowych. Świadczą o tym długoterminowe wyniki badań Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) w cukrzycy typu 1, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) oraz japońskiego Kumamoto Study w cukrzycy typu 2. Celem terapeutycznym powinno być osiągnięcie możliwie najniższego stężenia glukozy we krwi bez hipoglikemii lub innych działań niepożądanych.

Niedawne pojawienie się doustnych leków przeciwcukrzycowych i analogów insuliny stanowi istotny postęp w osiąganiu lepszej ogólnej kontroli glikemii, podobnie jak postęp w technologii monitorowania stężenia glukozy we krwi, który umożliwił pacjentom lepszą samokontrolę, natomiast systemy podawania insuliny ułatwiły lepsze przestrzeganie zasad leczenia.

Cukrzyca typu 2 jest błędnie uważana za „łagodną” chorobę, ponieważ nie ma widocznych objawów, ale z powodu powikłań, które może powodować, szacuje się, że 75% pacjentów może umrzeć przedwcześnie.

Głównymi powikłaniami choroby są udar mózgu, neuropatia, choroba naczyń obwodowych, retinopatia, choroba sercowo-naczyniowa i nefropatia.

Idealne leczenie cukrzycy typu 2 powinno w znacznym stopniu przyczyniać się do kontroli choroby, skierowane przeciwko pierwotnym przyczynom zaburzenia: insulinooporności i dysfunkcji komórek beta. Idealne leczenie powinno zapewnić utrzymanie kontroli glikemii i redukcję powikłań mikronaczyniowych poprzez zmniejszenie insulinooporności i zachowanie funkcji komórek beta. Takie leczenie może również opóźnić progresję cukrzycy typu 2, a tym samym zmniejszyć jej wpływ na pacjenta i system opieki zdrowotnej.

Opcje terapeutyczne

Ogólnym celem leczenia pacjentów z cukrzycą jest osiągnięcie jak najniższego stężenia glukozy we krwi bez zwiększania ryzyka hipoglikemii.

Wstępne leczenie cukrzycy typu 2 jest zwykle oparte na kontroli diety, zmniejszeniu masy ciała i ćwiczeniach fizycznych, chociaż nie są one wystarczające w perspektywie długoterminowej.

Podejście do postępowania z pacjentem z cukrzycą typu 2 jest strategią stopniową, rozpoczynającą się od doustnej terapii lekowej, zwykle z zastosowaniem metforminy lub sulfonylomocznika u pacjentów bez otyłości.

Jeśli monoterapia doustna nie jest wystarczająca, należy zastosować doustne leki łączone, a jeśli te środki nie są tolerowane, należy rozpocząć leczenie pozajelitowe insuliną.

Sulfonylomoczniki

Są one najczęściej przepisywanymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi w Hiszpanii. Działają one poprzez stymulację wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki, dostarczając w ten sposób dodatkową insulinę ułatwiającą wychwyt glukozy przez komórki docelowe.

Sulfonylomoczniki leczą jedynie niedobór insuliny, ale nie mogą utrzymać stymulacji w nieskończoność, ponieważ pogorszenie stanu komórek beta jest częścią naturalnego postępu choroby. 50-60% pacjentów uzyskuje początkowo pozytywną odpowiedź na sulfonylomoczniki, ale mimo to wtórny brak kontroli choroby występuje z częstością 7%. Przyjmuje się, że przyczyną niepowodzenia sulfonylomoczników jest obniżenie funkcji komórek beta, a zaobserwowano, że mogą one nawet przyspieszać pogarszanie się funkcji komórek beta, dlatego lek ten nie jest wskazany u pacjentów ze znacznie obniżoną funkcją komórek beta, nie jest również wskazany u pacjentów otyłych.

Stwierdzono, że u 20-30% pacjentów leczonych sulfonylomocznikiem występuje epizod hipoglikemii.

Metformina

Należy do klasy biguanidyn. Działa poprzez zmniejszenie wątrobowej produkcji glukozy, chociaż może również działać obwodowo w celu poprawy wrażliwości na insulinę, ale tylko minimalnie.

Ten lek jest zwykle podawany pacjentom otyłym, ponieważ jest związany z mniejszym przyrostem masy ciała niż inne środki.

Metformina wywołuje działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego u 20-30% pacjentów i jest przeciwwskazana w zaburzeniach czynności nerek, niewydolności serca, zawale mięśnia sercowego, niewydolności oddechowej lub wątroby.

Akarboza

Jest inhibitorem alfa-glukozydazy i działa poprzez spowolnienie hydrolizy węglowodanów złożonych w jelicie, opóźniając w ten sposób ich wchłanianie. Nie ma bezpośredniego wpływu na wydzielanie insuliny ani na insulinooporność. Acarboza ma ograniczoną skuteczność w porównaniu z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi.

Leczenie skojarzone

Leczenie skojarzone należy rozpocząć, gdy tylko wymagana jest większa kontrola. W Hiszpanii rzadko stosuje się skojarzone doustne leki przeciwcukrzycowe, przy czym najczęściej stosowane jest połączenie sulfonylomocznika z inhibitorami alfa-glukozydazy, a następnie sulfonylomocznika z metforminą.

Rosiglitazon

Jest to nowy lek, który poprawia insulinooporność i zachowuje czynność komórek beta-trzustki, pozwalając na uzyskanie lepszej kontroli glikemii w sposób trwały. Lek ten może opóźnić postęp cukrzycy typu 2 i ostatecznie zmniejszyć liczbę powikłań związanych z cukrzycą. Ponadto, ma dobry profil bezpieczeństwa, jest dobrze tolerowany i ma niewiele interakcji lekowych.

Jest podawany raz dziennie, co przyczynia się do przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Podsumowując, rosiglitazon spełnia podstawowe potrzeby w leczeniu cukrzycy typu 2.

Rosiglitazon ma dobry profil bezpieczeństwa, jest dobrze tolerowany i ma niewiele interakcji lek-lek.