American Heart Association definiuje frakcję wyrzutową serca jako „pomiar, wyrażony w procentach, ilości krwi wypompowywanej przez lewą komorę przy każdym skurczu „4 .

Do postawienia prawidłowej diagnozy wykorzystuje się szczegółowy wywiad lekarski, badanie fizykalne i ocenę czynników ryzyka, a także, w razie potrzeby, dowolną lub wszystkie z poniższych ocen5:

• Badania krwi
• Rtg klatki piersiowej
• Rtg klatki piersiowejray
• Electrocardiogram
• Echokardiogram
• Test wysiłkowy
• Komputerowa tomografia serca
• MRI
• Angiogram wieńcowy
• Biopsja mięśnia sercowego

Trzy grupy pomagają w dalszym definiowaniu tej klasyfikacji chorób serca, i są one wykorzystywane najpierw do diagnozowania, a następnie leczenia choroby, umożliwiając lekarzom prowadzącym opracowanie odpowiedniego programu leczenia niewydolności u pacjenta, który zazwyczaj obejmuje połączenie ćwiczeń fizycznych, leków i regularnych wizyt kontrolnych u pracowników służby zdrowia:

Pośród tych 3 typów HF, wyniki ostatnich badań skupiają się na HFrEF i zastosowaniu Entresto (sakubitril/valsartan) w leczeniu pacjentów objętych ubezpieczeniem Medicaid. W abstrakcie przygotowanym przez zespół badaczy z Uniwersytetu Mississippi i Mississippi Division of Medicaid,8 który został przedstawiony na tegorocznym spotkaniu Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) Nexus 2020 Virtual w październiku, przedstawiono wyniki badania dotyczącego przestrzegania zaleceń i opłacalności stosowania 3 dawek leku. Plakat z Commonwealth Medicine w Massachusetts,9 przedstawiony na tegorocznym spotkaniu AMCP eLearning Days w kwietniu, przedstawia wyniki badania dotyczącego stosunku kosztów do korzyści sakubitrilu/walwalsartanu.

Mimo że ten lek skojarzony został zatwierdzony i jest dostępny w 3 dawkach, istnieje niewiele danych dotyczących jego wpływu ekonomicznego na pacjentów z HF, zwłaszcza tych objętych ubezpieczeniem Medicaid.

W poprzednim badaniu analizowano efektywność kosztową leku wśród hospitalizowanych pacjentów z HFrEF,10 ale w artykule redakcyjnym towarzyszącym tym wynikom zauważono, że „sprawiedliwy dostęp pozostaje wyzwaniem dla wielu pacjentów z HFrEF. Konieczne jest przeprowadzenie dokładnych, bieżących analiz w celu dalszej walidacji tych założeń w rzeczywistych zastosowaniach, oceny możliwości ich uogólnienia oraz rozważenia indywidualnej, systemowej i społecznej wartości tego wskazania.”11

Cost-effectiveness of Sacubitril/Valsartan at 3 Dosing Levels8

Autorzy tego streszczenia badania z Mississippi badali wpływ każdej z 3 zatwierdzonych dawek sakubitrilu/walsartanu na dawkę:

• Low: 24/26 mg
• Medium: 49/51 mg
• High: 97/103 mg

„Jeden z naszych świadczeniodawców Medicaid zgłosił nam, że miareczkowanie dawki w górę miało być niewykonalne dla wielu pacjentów w rutynowej praktyce klinicznej i zakwestionował opłacalność produktu w niższej dawce” – stwierdzili autorzy plakatu w wywiadzie dla AJMC®. „Naszym głównym celem, w tym badaniu, było zbadanie wpływu na koszty 3 poziomów dawkowania sakubitrilu/walwalsartanu i tego, czy niższe dawki sakubitrilu/walsartanu miały porównywalne koszty/korzyści jak jego wysoka dawka.”

Wyniki pokazują, że pacjenci na wysokiej dawce mieli najwyższy wskaźnik adherencji, a następnie pacjenci na niskiej i średniej dawce: 58,5% vs 53,7% i 50,4%, odpowiednio. „Zróżnicowanie wskaźników adherencji było niewielkie i nie byłoby uważane za mające klinicznie istotne implikacje”, wyjaśnili autorzy. „Zmierzyliśmy przestrzeganie leczenia, aby uwzględnić je w ostatecznych modelach statystycznych mierzących związek między dawką sakubitrilu/walwalsartanu a kosztami opieki zdrowotnej, ponieważ przestrzeganie może znacząco wpływać na koszty leków i wyniki.”

Potencjalne działania niepożądane obejmują niedociśnienie, hiperkaliemię, obrzęk naczynioruchowy i ryzyko uszkodzenia nerek, dodali w wywiadzie, „ale ocena konkretnych zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem sakubitrilu/walsartanu wykraczała poza zakres tego badania i jest trudna do oceny przy użyciu danych klinicznych.”

Odwrotnie, pacjenci przyjmujący najniższą dawkę mieli również największy wzrost nieskorygowanych kosztów aptecznych po leczeniu w porównaniu z pacjentami przyjmującymi średnie i wysokie dawki: 1434 $ vs 1180 $ (P < .001) i 1113 $ (P = .002), odpowiednio. Autorzy uznali to odkrycie za istotne.

Możliwym powodem prawie 4-krotnie większej różnicy 254 dolarów między dawkami niskimi i średnimi w porównaniu z 67 dolarami między dawkami średnimi i wysokimi jest miareczkowanie dawki w ciągu 90 dni po leczeniu, stwierdzili autorzy w wywiadzie dla AJMC®.

„Na przykład, pacjent miareczkowany do średniej lub wysokiej dawki może nadal mieć resztki leku z poprzedniej niższej dawki. Może on wypełnić receptę na wyższą dawkę w dniu, w którym świadczeniodawca zmienił jego dawkę i otrzymać zalecenie, aby dokończyć pozostałą część poprzedniej niskiej dawki. Ponieważ początek okresu stabilnego przyjmowania leku i okresu obserwacji jest zdefiniowany jako data pierwszego wypełnienia dla stabilnej dawki, nieco mniejsza liczba wypełnień związanych ze średnimi i wysokimi dawkami mogła wystąpić z powodu tego okresu miareczkowania”, powiedzieli.

Jego retrospektywne badanie obserwacyjne wyciągnęło wnioski z danych dotyczących 475 beneficjentów programu Mississippi Medicaid, z których 179 (37,7%) przyjęło niską dawkę, 125 (26,3%) przyjęło średnią dawkę, a 171 (36,0%) przyjęło wysoką dawkę. Wszyscy złożyli roszczenia Medicaid między 1 stycznia 2015 r. a 31 sierpnia 2019 r., I mieli ciągłe zapisy przez 3 miesiące przed rozpoczęciem leczenia sakubitrylem /valsartanem do 3 miesięcy po osiągnięciu ich stabilnej dawki.

W rzeczywistości 3 miesiące były używane jako punkt odniesienia w całym tym badaniu. „Stabilna dawka została zdefiniowana jako 3 miesiące leczenia bez zmiany dawki”, zauważyli autorzy. ” koszty medyczne i apteczne zostały obliczone dla 3 miesięcy przed leczeniem i 3-miesięcznego okresu leczenia stabilną dawką.”

Data po indeksie została zdefiniowana jako pierwszy dzień, w którym określono stabilną dawkę sakubitrilu/walwalsartanu, a pacjenci zostali sklasyfikowani jako przestrzegający leczenia, jeśli mieli odsetek dni objętych leczeniem (PDC) wynoszący co najmniej 80%.

„Oszczędność kosztów wystąpiła dla beneficjentów utrzymanych na ,” podsumowali autorzy. „Chociaż wzrost całkowitego kosztu dla tej grupy nie był znaczący, dodatkowe badania mogą być potrzebne do ustalenia, czy ta dawka jest opłacalna.”

Cost-Benefit Ratio of Sacubitril/Valsartan9

Inwestorzy z Commonwealth Medicine w Massachusetts odnieśli się do potrzeby większej ilości rzeczywistych danych dotyczących sakubitrilu/walsartanu, porównując wyniki kosztowe związane z hospitalizacjami z powodu HF i wizytami w oddziale ratunkowym (ED) przed i po leczeniu tym lekiem skojarzonym.

„Podczas gdy badanie kliniczne PARADIGM-HF wykazało, że sakubitril/valsartan jest skuteczniejszy niż enalapril w zmniejszaniu liczby zgonów i hospitalizacji związanych z HF, dane dotyczące wpływu ekonomicznego sakubitrilu/valsartanu są ograniczone, zwłaszcza w populacji Medicaid” – zauważył Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, konsultant kliniczny zespołu farmaceutycznego, kierownik zespołu Clinical Pharmacy Services, Commonwealth Medicine, University of Massachusetts Medical School, jeden z autorów plakatu. „Biorąc pod uwagę ograniczenia fiskalne, z jakimi boryka się wiele stanowych programów Medicaid, postanowiliśmy ocenić korzyści kosztowe wynikające ze stosowania sakubitrilu/walwalsartanu w tej wrażliwej populacji.”

Znaleźli oni ujemną korelację między rozpoczęciem leczenia a jego ogólnymi korzyściami, wykazując, że chociaż koszt i liczba hospitalizacji oraz wizyt w ED spadły, koszt farmakoterapii związanej z HF wzrósł.

Używając danych Massachusetts Medicaid od 7 lipca 2014 r., Przez 31 sierpnia 2019 r.-Z roszczeń aptecznych i medycznych, a także wniosków o uprzednią autoryzację (PA) – zespół zbadał ich wyniki wśród członków fee-for-service, klinicystów podstawowej opieki i członków organizacji podstawowej opieki accountable care. Wszyscy musieli mieć 1 rok ciągłego pokrycia przed (okres preindeksowy) i po (okres postindeksowy) rozpoczęciu leczenia sakubitrylem /valsartanem; mieć 18 lat lub więcej; mieć co najmniej 1 wniosek PA dla sakubitrylu /valsartanu od 7 lipca 2015 r. do 31 sierpnia 2018 r.; i mieć co najmniej 2 roszczenia apteczne dla leczenia w okresie postindeksowym.

Podobnie jak w poprzednim badaniu,8 osoby zostały uznane za adherentne, jeśli przestrzegały swojego schematu leczenia sacubitrilu /valsartanu dla PDC wynoszącego co najmniej 80% w okresie postindex. Blisko 55% (n = 12) pacjentów w badaniu zostało uznanych za adherent.

Wyniki pokazują, że koszty hospitalizacji związanych z HF i / lub wizyt w ED w okresie przedindeksowym przewyższały koszty w okresie poindeksowym, zarówno dla całej badanej populacji, jak i 12 pacjentów uznanych za adherentnych. Było to w ostrym kontraście do kosztów farmakoterapii, które były wykładniczo wyższe w okresie postindex dla obu grup:

Pewne światło można dostrzec w tym, że grupa adherentna miała wyższy średni uniknięty koszt hospitalizacji / ED na członka, różnicę kosztów farmakoterapii, korzyść netto i stosunek korzyści do kosztów w porównaniu z ogólną populacją:

• Koszt uniknięty: $7734 vs $3603
• Koszt farmakoterapii: $5397 vs $3939
• Korzyść netto: $2337 vs -$336
• Współczynnik: 1.43 vs 0,91

W szczególności w odniesieniu do wskaźnika autorzy stwierdzili: „W całej badanej populacji ujemna korzyść netto i wskaźnik korzyści do kosztów wynoszący <1,0 wykazały, że koszt farmakoterapii HF był większy niż koszt unikniętych hospitalizacji związanych z HF i wizyt w ED.”

Dodatkowo, hospitalizacja i wizyty w ED zmniejszyły się w okresie postindeksowym w porównaniu z okresem preindeksowym: z 26 do 23 ogółem i z 12 do 10 w grupie adherentnej. Jednak mediana kosztów unikniętych wizyt również spadła, z 21 301 USD do 12 552 USD. W sumie 89% wydatków na farmację w okresie postindex było spowodowane sacubitril/valsartan.

„Wyniki wykazały, że ogólna korzyść ekonomiczna, wykazana przez uniknięcie kosztów hospitalizacji związanych z HF i wizyt w ED, nie przewyższała dodatkowych kosztów sacubitril/valsartan,” stwierdził Lavitas. „Jednak korzyści przewyższały koszty dla podgrupy członków, którzy przestrzegali zasad stosowania sakubitrilu/walwalsartanu. Potrzebne są dodatkowe badania w celu oceny większej populacji z HF przez dłuższy czas, który wykracza poza 1 rok.”

Głównym ograniczeniem ich ustaleń jest ryzyko niedokładnych lub niekompletnych danych, często obserwowanych w retrospektywnych analizach roszczeń, pomimo bieżących ustaleń odzwierciedlających te z poprzednich badań, dodał.

„Duże retrospektywne, oparte na wnioskach badanie przeprowadzone przez Alberta i wsp.12 wśród pacjentów z HFrEF zapisanych do komercyjnych i Medicare Advantage planów zdrowotnych wykazało, że sakubitril/valsartan wiąże się z niższymi kosztami hospitalizacji i opieki zdrowotnej niż w przypadku osób leczonych /ARB”, powiedział Lavitas. „W innym badaniu przeprowadzonym niedawno przez Burke i wsp.13 wśród ubezpieczonych komercyjnie pacjentów z HFrEF, którzy rozpoczęli leczenie sakubitrylem/walwalwalsartanem i stosowali się do niego przez 1 rok, wykazano niższe całkowite koszty opieki.”

6. personel Healthwise. Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (rozkurczowa niewydolność serca). Michigan Medicine. Zaktualizowano 14 grudnia 2019 r. Dostęp 23 listopada 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Ocena schematów leczenia przewlekłej niewydolności serca i związanych z tym kosztów różnych poziomów dawkowania sakubitrilu/valsartanu wśród beneficjentów Mississippi Medicaid. Presented at: AMCP Nexus 2020 Virtual; October 19-23, 2020. Abstrakt I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Lower hospitalization and healthcare costs with sacubitril/valsartan versus angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin-receptor blocker in a retrospective analysis of patients with heart failure. J Am Heart Assoc. Published online April 26, 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089

.