Dyskusja

Siatkówka kości ramiennej górnej wywodzi się z okostnej wzdłuż bocznego brzegu dalszej nasady kości strzałkowej i rowka strzałkowego. Jego miejsca wprowadzenia są różne; najczęstszym miejscem wprowadzenia jest aponeurosis ścięgna Achillesa i kaletki bocznej (Ryc. 1). Siatkówka kości ramiennej górnej u swojego początku jest połączona z siatkówką mięśnia prostego górnego oraz z włóknami wierzchołkowymi siatkówki mięśnia zginacza. Siatkówka kości ramiennej górnej tworzy boczną granicę tunelu kości ramiennej, w którym ścięgna kości ramiennej przechodzą za dalszą częścią kości strzałkowej. Czasami można zaobserwować niewielki grzbiet włóknisty pochodzący z dalszej nasady kości strzałkowej w pobliżu początku górnego więzadła okostnowego. Ten włóknisty grzbiet, jeśli jest obecny, zwiększa głębokość bruzdy strzałkowej.

Urazowe uszkodzenie więzadła okoruchowego górnego powstaje w wyniku nagłego zgięcia grzbietowego. Jednoczesny silny skurcz mięśni okostnej powoduje wyniesienie okostnej przyczepu siateczki okostnej górnej z kości strzałkowej. Urazy inwersyjne i niestabilność stawu skokowego mogą również powodować narastające napięcie, luźność i osłabienie więzadła pobocznego górnego. W związku z tym, często dochodzi do naderwania więzadła pobocznego. Narciarstwo, piłka nożna, łyżwiarstwo, rugby i gimnastyka to jedne z wielu dyscyplin sportowych, w których opisywano uszkodzenia siatkówki kości ramiennej górnej. Inne przyczyny nieprawidłowości w obrębie siatkówki kości ramiennej górnej obejmują wrodzone deformacje stopy, obecność anomalii mięśniowych w obrębie rowka kości strzałkowej (peroneus quartus i nisko położony brzusiec peroneus brevis) oraz rozległe urazy kostne, takie jak złamania dalszej nasady kości piszczelowej lub kości piętowej.

Ecchymoza, obrzęk, ból i tkliwość wzdłuż bocznej kości młoteczkowej są charakterystyczne dla ostrych urazów siatkówki kości ramiennej górnej. Klinicznie, ostre urazy siatkówki kości ramiennej górnej mogą być mylone z izolowanymi zwichnięciami i niestabilnością stawu skokowego. Po wystąpieniu przewlekłego zwichnięcia ścięgna kości ramiennej, kliniczne rozpoznanie uszkodzenia siatkówki kości ramiennej górnej jest łatwiejsze do ustalenia, ale ponownie może być mylone z przewlekłą niestabilnością kostki bocznej.

Radiogramy zazwyczaj nie ujawniają rozpoznania uszkodzenia siatkówki kości ramiennej górnej. Małe liniowe skostnienie wzdłuż bocznego brzegu dystalnej kości strzałkowej jest charakterystyczne dla awulsji siatkówki górnej kości ramiennej i zwichnięcia ścięgna kości ramiennej, ale jest rzadko spotykane. Opisywano sporadyczne doniesienia o rozpoznaniach sonograficznych, tomograficznych i rezonansu magnetycznego zwichnięć ścięgna mięśnia ościstego, ale zwrócono niewielką uwagę na stan siatkówki mięśnia ościstego górnego. Normalny wygląd MRI więzadła ościstego górnego został jednak szczegółowo opisany. Siatkówka kostna górna jest optymalnie uwidoczniona w osiowym badaniu MRI (ryc. 2), na którym jest przedstawiona jako pasmo o niskim sygnale, wychodzące bocznie z dalszej nasady kości strzałkowej w okolicy rowka strzałkowego. Czasami w miejscu jego powstania lub w jego pobliżu zauważa się niewielki grzbiet włóknisty, przedstawiony jako mała trójkątna struktura meniskopodobna o niskiej intensywności sygnału.

Nieoperacyjne unieruchomienie gipsowe jest zalecane w leczeniu pacjentów z ostrym rozerwaniem siatkówki górnej kości ramiennej, chociaż wyniki tego podejścia są nieco rozczarowujące. Interwencja chirurgiczna jest zalecana u pacjentów z bolesnymi przewlekłymi zwichnięciami, kiedy ścięgna wsuwają się i wysuwają z rowka kości strzałkowej. Leczenie zachowawcze jest jednak preferowane, jeśli przemieszczone ścięgna pozostają stabilne poza rowkiem bez ruchu. Schemat leczenia chirurgicznego w przypadku objawowego ostrego lub nawracającego uszkodzenia siatkówki górnej kości ramiennej i przemieszczenia ścięgna mięśnia ościstego obejmuje zmianę trasy ścięgien, rekonstrukcję siatkówki górnej kości ramiennej oraz zabiegi kostne, takie jak osteotomia kości strzałkowej i pogłębienie rowka kości strzałkowej. Podejście chirurgiczne może być różne w zależności od stopnia uszkodzenia. Zwykle wykonuje się fibuloplastykę, pogłębienie rowka i ponowne przyłączenie siatkówki przez otwory. W przypadku urazów typu III, oprócz naprawy siatkówki, awulsyjna kość jest albo usuwana albo anatomicznie zmniejszana w celu zapewnienia gładkiej powierzchni chrzęstnej.

Eckert i wsp. jako pierwsi opracowali klasyfikację chirurgiczną urazów ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego na podstawie analizy 73 przypadków. Klasyfikacja ta została później zmodyfikowana przez Odena na podstawie jego doświadczenia w leczeniu pacjentów z urazami narciarskimi. Oden opisał cztery typy urazów ścięgna mięśnia nawrotnego kości ramiennej górnej. W przypadku urazu typu I siatkówka kości ramiennej górnej i okostna zostają oderwane od dalszej nasady kości strzałkowej, tworząc pochewkę po stronie bocznej kości strzałkowej, w której mogą przemieszczać się ścięgna kości ramiennej. W przypadku urazów typu II, panewka górna kości ramiennej zostaje oderwana od swojego mocowania do kości strzałkowej. W przypadku urazów typu III, mały fragment kostny odrywa się od dalszej nasady kości strzałkowej wraz z górnym więzadłem okostnej. W urazach typu IV siatkówka jest oderwana od tylnego mocowania do kości piętowej.

Uraz typu I, najczęstszy w obu seriach, został odnotowany w siedmiu (78%) z naszych dziewięciu przypadków. Ten wzór uszkodzenia był łatwo wykrywalny na osiowym MRI jako worek, ograniczony przez okostną o niskim sygnale i górną siateczkę kości ramiennej (Ryc. 4, 5, i 9). Torebka znajdowała się bocznie od dalszej nasady kości strzałkowej na poziomie rowka strzałkowego. W pięciu z tych siedmiu przypadków ścięgna kości ramiennej były przemieszczone lub podwichnięte do torebki. W pozostałych dwóch przypadkach torebka była zapadnięta, a okostna i więzadło ościste górne były widoczne jako linia o niskim sygnale na tle bocznej kory dalszej nasady kości strzałkowej (ryc. 6). Co ciekawe, w obu tych przypadkach ścięgna okołokostne znajdowały się w swojej normalnej pozycji w obrębie rowka strzałkowego, pomimo historii przewlekłego przemieszczenia ścięgien okołokostnych.

Uszkodzenie siatkówki okołokostnej górnej typu III, charakteryzujące się niewielkim złamaniem awulsyjnym w miejscu przyczepu strzałkowego siatkówki okołokostnej górnej, odnotowano tylko w jednym (11%) z naszych przypadków (Ryc. 8A, 8B). Chociaż awulsyjny fragment nie został uwidoczniony, boczny ubytek kostny i obrzęk szpiku w dystalnej części kości strzałkowej na poziomie rowka strzałkowego były charakterystyczne dla tej kategorii. Pacjent ten, podobnie jak dwaj opisani wcześniej, miał również klinicznie zwichnięte ścięgna kości ramiennej, ale w badaniu MRI ścięgna były w normalnym położeniu.

Operacja potwierdziła wyniki badania MRI u ośmiu z naszych dziewięciu pacjentów (osiem wyników prawdziwie pozytywnych). Spośród nich, siedmiu pacjentów miało typ I uszkodzenia siatkówki i jeden pacjent miał typ III uszkodzenia. Interpretacja MRI była fałszywie dodatnia u jednego pacjenta napotkanego na początku naszego badania (ryc. 7). Uszkodzenie siatkówki górnej kości ramiennej typu II (rozdarcie siatkówki przy jej wprowadzeniu do kości strzałkowej) rozpoznano na podstawie niewyraźnego i pogrubiałego wyglądu siatkówki przy jej wprowadzeniu do kości strzałkowej. W czasie zabiegu operacyjnego siateczka była nienaruszona, aczkolwiek lekko obrzęknięta. Od tamtego czasu dowiedzieliśmy się, że często zarys siatkówki kości ramiennej górnej, szczególnie w miejscu jej pochodzenia od kości strzałkowej, może być nieco pogrubiały i słabo odróżniać się od przylegającej tkanki podskórnej.

U naszych pacjentów z urazami siatkówki kości ramiennej górnej stwierdzono szereg nieprawidłowości tkanek miękkich i kostnych. Zwichnięcia (56%) i naderwania (56%) ścięgna kości ramiennej były częstymi objawami (ryc. 4, 5 i 9). Kliniczne dowody przewlekłego zwichnięcia ścięgna kości ramiennej były jednak obecne w trzech z czterech przypadków, w których ścięgna kości ramiennej znajdowały się w normalnej pozycji w badaniu MRI. Dynamiczne badanie MRI ścięgien kości ramiennej mogło być szczególnie pouczające w tych przypadkach . Dodatkowo, nasze wyniki uwiarygodniają hipotezę, że zwichnięcie ścięgna kości ramiennej jest predysponowane do rozdarcia, ponieważ cztery z naszych pięciu przypadków z dowodami MRI na rozdarcie ścięgna kości ramiennej miały równoczesne dowody na zwichnięcie ścięgna kości ramiennej. Nie jest zaskoczeniem, że z powodu bliskości do twardej powierzchni kości strzałkowej, ścięgno peroneus brevis było częściej rozrywane niż ścięgno peroneus longus.

Wysoki odsetek pacjentów (78%) miał urazy więzadła pobocznego bocznego, co było do przewidzenia, ponieważ urazy siatkówki górnej kości ramiennej są często związane z urazami inwersyjnymi stawu skokowego. Wypukłe, płaskie i nieregularne rowki kości strzałkowej predysponują do zwichnięcia i rozerwania ścięgna mięśnia ościstego. Istotnie, 67% naszych przypadków wykazywało takie zmiany morfologiczne.

Limitacje naszego badania obejmowały małą populację pacjentów i retrospektywny charakter badania. Dodatkowo, nasza populacja składała się tylko z chirurgicznie potwierdzonych uszkodzeń siatkówki typu I i typu III. Zdolność MRI do wykrywania innych kategorii łez pozostaje zatem do ustalenia. Kolejnym ograniczeniem badania był brak rutynowego obrazowania dynamicznego lub kinematycznego ścięgien podkolanowych. Niezależnie od ograniczeń naszego badania uważamy, że nasze badanie wskazuje, iż MRI może dostarczyć przydatnych informacji zarówno radiologowi, jak i klinicyście w ocenie uszkodzenia siatkówki kości ramiennej górnej. Ponieważ uszkodzenia siatkówki kości ramiennej górnej, szczególnie w ostrej fazie, mogą być mylone z innymi przyczynami bólu i niestabilności kostki bocznej, wczesne rozpoznanie tego stanu za pomocą MRI może zapobiec rozwojowi powikłań, takich jak bolesna niestabilność i rozerwanie ścięgna kości ramiennej. Dodatkowo, wykrycie za pomocą MRI nieprawidłowości kostnych i tkanek miękkich, towarzyszących uszkodzeniom siatkówki kości ramiennej górnej, może odegrać kluczową rolę w chirurgicznym wyniku naprawy siatkówki. Na przykład, naprawa retinaculum bez zajęcia się zerwanymi ścięgnami kości ramiennej lub obecnością anomalnego mięśnia kości ramiennej może skutkować suboptymalnym wynikiem pooperacyjnym. Podobnie, korekcja morfologicznie nieprawidłowej bruzdy strzałkowej, łatwo wykrywalnej w MRI, może być kluczowa dla pomyślnego wyniku operacji.

W podsumowaniu należy stwierdzić, że MRI jest użyteczną metodą wykrywania i klasyfikacji uszkodzeń siatkówki okostnej górnej. Urazy siatkówki są często związane z przemieszczeniami ścięgna kości ramiennej, rozdarciami i nieprawidłowościami więzadła pobocznego. I odwrotnie, urazy siatkówki kości ramiennej górnej mogą być obecne w obliczu normalnie położonych ścięgien kości ramiennej. Badanie tunelu kości ramiennej pod kątem obecności towarzyszących lub predysponujących nieprawidłowości, takich jak mięsień gruszkowaty oraz wypukła, płaska lub nieregularna bruzda strzałkowa, powinno być również przeprowadzone w każdym przypadku wykrycia urazów siatkówki kości ramiennej górnej.

.