Dr Sharma is a Geriatric Psychiatry Fellow, Department of Psychiatry, Division of Geriatric Psychiatry, Mount Sinai Beth Israel, New York, NY; and Dr Lantz is Associate Professor of Psychiatry, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY.

Wraz ze wzrostem populacji osób starszych wzrosła presja na psychiatrów, aby zaoferować w odpowiednim czasie DeepL wysokiej jakości opiekę, która jest specyficzna dla potrzeb osób starszych, w szczególności rozpoznanie utraty funkcji poznawczych i demencji. Nawet 40% pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami funkcji poznawczych pozostaje nierozpoznanych i niezdiagnozowanych przez lekarzy.1 Postuluje się, że niektórzy lekarze po prostu uważają, że wczesne wykrycie nie zmienia przebiegu choroby; inni uważają, że testy są zbyt czasochłonne lub trudne do wykonania; jeszcze inni zakładają, że ich pacjenci będą się opierać testom, nie próbując im ich zasugerować. Jednak korzyści z wczesnego wykrycia utraty funkcji poznawczych obejmują doradztwo pacjentom i ich rodzinom w zakresie zaawansowanego planowania opieki, przygotowania do potrzeb finansowych, leczenia współistniejących schorzeń i maksymalizacji stanu funkcjonalnego w celu promowania lepszej jakości życia.

Ocena funkcji poznawczych

Zaburzenia funkcji poznawczych nie zawsze są związane z otępieniem. Z tego powodu integralną częścią każdej oceny funkcji poznawczych jest zebranie pełnego wywiadu. Pojawiające się skargi na utratę pamięci lub zmiany w zachowaniu, postawie lub aktywności w populacji osób starszych mogą odzwierciedlać chorobę psychiczną, w tym zaburzenia nastroju lub lękowe, reakcję na nowy lek lub zmianę dawkowania, lub chorobę podstawową. W niektórych przypadkach to, co może wydawać się upośledzeniem funkcji poznawczych, może być w rzeczywistości ukrytą depresją lub zaburzeniem lękowym, w którym uwaga i koncentracja stają się trudne. Poniższy opis przypadku ilustruje, jak złożona może być prezentacja utraty pamięci, gdy jest ona skomplikowana przez współistniejące schorzenia medyczne i psychiatryczne.

Treść powiązana: Mini Quiz: Evaluating Dementia

Winieta przypadku 1

Pan B jest 76-letnim mężczyzną z licznymi problemami medycznymi, w tym cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, jaskrą i obturacyjnym bezdechem sennym. Został skierowany przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) z powodu pogorszenia sprawności poznawczej w ciągu ostatnich 6 miesięcy; jego wynik Mini Mental State Examination (MMSE) zmniejszył się z 23 do 15. Podczas wywiadu pan B wygląda na zmęczonego i skarży się na słaby sen z częstymi przebudzeniami w nocy. Wyjaśnia, że ma trudności z realizacją recept i od wielu miesięcy nie przyjmuje leków. Nie używa również regularnie swojego urządzenia do ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych.

Pan B opisuje, że czuje się przytłoczony swoimi problemami medycznymi i przygnębiony swoim stanem finansowym. Został skierowany do swojego lekarza rodzinnego w celu uzyskania opieki, otrzymał skierowanie na usługi opieki domowej i został umówiony na wizytę kontrolną. Po 3 miesiącach lepszego stosowania się do zaleceń lekarskich jego wynik MMSE wynosi 20/30. Pozostaje w depresji i jest leczony sertraliną, z wizytami kontrolnymi w regularnych odstępach czasu, na które zabiera go córka.

Kompleksowe medyczne i psychiatryczne choroby współistniejące muszą być zidentyfikowane jako część przesiewowego badania kognitywnego w celu stworzenia odpowiedniego planu leczenia. Ważne jest, aby rozważyć i wykluczyć choroby metaboliczne, naczyniowe i endokrynologiczne, a także rozważyć przyczyny ostrych stanów splątania. Często zidentyfikowanie i odpowiednie leczenie zaburzeń medycznych może poprawić lub przywrócić poziom funkcji poznawczych. Zaburzenia funkcji poznawczych mogą dotyczyć języka, funkcjonowania wykonawczego, poznania społecznego, funkcjonowania percepcyjno-motorycznego lub uwagi złożonej (Tabela 1).

Ocena

Należy uzyskać obraz możliwości funkcjonalnych pacjenta, w tym zdolność do wykonywania podstawowych czynności życia codziennego (mycie, ubieranie, pielęgnacja) oraz instrumentalnych czynności życia codziennego, w tym zarządzania finansami, zakupów, transportu, korzystania z telefonu i zarządzania lekami. Czynniki rezerwy poznawczej powinny być dobrze poznane, w tym poziom wykształcenia pacjenta, zaangażowanie w działania społeczne i fizyczne oraz tło wykonywania złożonych zadań umysłowych.

Pozostała część oceny powinna koncentrować się na zebraniu wywiadu medycznego, wywiadu rodzinnego, wywiadu dotyczącego używania substancji i przeglądu leków. Badania laboratoryjne, takie jak pełna morfologia krwi, panel elektrolitów, badania czynności nerek i wątroby, czynności tarczycy i stężenia witaminy B12 w surowicy powinny być wykonane w celu wykluczenia odwracalnych przyczyn zaburzeń poznawczych.

Narzędzia do badań poznawczych

Pierwszym krokiem w integracji narzędzi do badań poznawczych z praktyką jest wiedza, kogo badać i kiedy przeprowadzać ocenę. Ogólnie zaleca się, aby klinicyści przeprowadzali badania przesiewowe u osób z zaburzeniami funkcji poznawczych, u osób, których rodzina wyraża zaniepokojenie utratą pamięci oraz u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka lub w zaawansowanym wieku.

Nie ma narzędzia, które byłoby diagnostyczne dla demencji. Obecnie stosowane narzędzia są narzędziami przesiewowymi, tzn. mają na celu identyfikację osób, u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia choroby. Opracowano wiele przesiewowych narzędzi poznawczych, z których wszystkie różnią się sposobem podawania i punktacji. Wszystkie mają wspólny cel, jakim jest szybka ocena funkcjonowania poznawczego w warunkach klinicznych.

Mini Mental State Examination

MMSE pozostaje najczęściej stosowanym narzędziem, jak również najczęściej badanym. Narzędzie to zostało opracowane na podstawie wielu baterii neuropsychologicznych i obejmuje 5 z możliwych 30 punktów2:

1. Orientacja: 10 punktów

2. Rejestracja: 3 punkty

3. Uwaga i kalkulacja:
5 punktów

4. Zapamiętywanie: 3 punkty

5. Język: 9 punktów

Limitacje MMSE obejmują słabą czułość w domenach czołowych/funkcjonowaniu wykonawczym. Ponadto pacjenci z wyższym wykształceniem lub inteligencją wykazują efekt pułapowy.

Test Rysowania Zegara (CDT)

Test CDT stał się popularny wśród neurologów i psychiatrów ze względu na łatwość podawania, łatwość punktacji i zdolność do badania wielu domen poznawczych. CDT bada domeny: wzrokowo-przestrzenną, konstrukcyjną i czołową/wykonawczą. Pacjent jest proszony o zaznaczenie godziny na zegarze i jest oceniany na podstawie zdolności do narysowania koła, odpowiedniego rozmieszczenia cyfr na tarczy zegara i wreszcie za poprawne przedstawienie godziny. Mocne strony tego narzędzia obejmują uniwersalność i międzykulturową łatwość, z jaką rozumiane jest przedstawianie czasu.3 W porównaniu z innymi narzędziami, mniej jest tu uprzedzeń kulturowych, a także mniej uprzedzeń związanych z intelektem lub wykształceniem.

Mini Cog

Jest to test przypominania 3 słów połączony z CDT. Ponownie, jest on uważany za stosunkowo łatwy w użyciu i szybki w podawaniu pacjentowi. Upośledzenie funkcji poznawczych jest kwestionowane, gdy pacjent nie jest w stanie przypomnieć sobie żadnego 1 z 3 wymienionych słów z normalnym zegarem, lub gdy jest w stanie wymienić 1 lub 2 słowa, ale rysuje nieprawidłowy zegar. Uważa się, że ten test przesiewowy jest przydatny w określaniu, czy upośledzenie jest obecne; nie jest jednak przydatny w monitorowaniu postępu choroby.2

St. Louis University Mental Status (SLUMS)

Podobny do MMSE, SLUMS jest 30-punktowym testem, który został zaprojektowany do pomiaru zdolności w domenach orientacji, funkcji wykonawczych, pamięci i uwagi. Niektórzy badacze twierdzą, że skala SLUMS rozwiązuje niektóre z niedociągnięć MMSE, w tym jest lepsza w wykrywaniu afazji, a także kładzie mniejszy nacisk na orientację.4

Montrealska Ocena Poznawcza (MoCA)

Niektórzy pacjenci mogą sami zgłaszać się do oceny utraty pamięci, co ilustruje poniższy opis przypadku. Ci seniorzy mogą być zaniepokojeni myślą o utracie zdolności poznawczych, ale nie mają żadnych oznak ani objawów. Ilustruje to uspokajający charakter testów przesiewowych i znaczenie powtarzania ich w regularnych odstępach czasu.

Winieta przypadku 2

Pani V jest 82-letnią wdową, która skarży się na uczucie niepokoju i bardzo martwi się o swoją pamięć. Pani V ma przyjaciela, u którego niedawno zdiagnozowano chorobę Alzheimera i pani V obawia się, że ona też na nią choruje. Nie opisuje ona żadnych wyraźnych problemów z pamięcią. Nie ma żadnych aktywnych problemów medycznych, a jej jedynymi lekami są witamina D i wapń. Pani V ma 30/30 punktów w MoCA, a jej rysunek zegara jest nienaruszony i dokładny. Jest lekko niespokojna, ale dobrze reaguje na uspokojenie. Otrzymała skierowanie do lokalnego centrum seniora, które zapewnia wsparcie i stymulację, w tym programy poprawiające pamięć. Została poinstruowana, aby wrócić za 6 miesięcy na kontrolę kliniczną.

MoCA została opracowana, aby umożliwić wcześniejsze wykrywanie łagodnych zaburzeń poznawczych niż MMSE. Zakres punktacji jest taki sam jak w przypadku MMSE, ale obejmuje dodatkowe zadania, które są w stanie lepiej wykryć trudności w funkcjonowaniu wykonawczym. MoCA uwzględnia również uprzedzenia wynikające z poziomu wykształcenia, dodając 1 punkt dla osób, których poziom formalnego wykształcenia jest niższy niż 12 lat.

Skrócony Test Umysłowy (AMT)

AMT jest 10-itemową skalą do przesiewowego wykrywania zaburzeń poznawczych, obejmującą takie domeny, jak pamięć krótko- i długotrwała, uwaga i orientacja. Wynik poniżej 8 sugeruje zaburzenia funkcji poznawczych. Zaletą tej skali jest szybki czas podawania (około 3 minuty); dostępna jest również jeszcze krótsza, 4-itemowa skala. Jest ona preferowana w warunkach dużego ruchu lub na oddziałach ratunkowych, gdzie długie narzędzia przesiewowe są trudne do zastosowania.5

Wyzwania i bariery

Narzędzia przesiewowe w zakresie zaburzeń poznawczych mają zalety i ograniczenia (Tabela 2). MMSE może być trudny do wykonania u pacjentów z zaburzeniami sensorycznymi lub komunikacyjnymi. MoCA uwzględnia poziom wykształcenia pacjenta; jego podawanie może być nieco dłuższe niż w przypadku MMSE lub Mini Cog. Klinicysta może również rozważyć użycie specyficznych narzędzi, które w mniejszym stopniu uwzględniają uprzedzenia kulturowe. Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) jest 6-itemowym narzędziem przesiewowym opracowanym w celu uniknięcia pozycji, które mogą być narażone na uprzedzenia kulturowe lub edukacyjne.6

Praktycy opieki zdrowotnej powinni pamiętać o barierach kulturowych w stosowaniu narzędzi poznawczych. Choroby psychiczne, w tym demencja, mogą być trudniejsze do wykrycia u osób, dla których język angielski nie jest językiem podstawowym, lub u tych, którzy nie znają zachodnich norm kulturowych. Kwestie związane z kompetencjami kulturowymi mogą również obejmować bariery komunikacyjne, różne postawy w różnych kulturach dotyczące otępienia oraz różne przekonania na temat tego, co jest ważne do zgłoszenia klinicyście.

Ujawnienie informacji:

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów dotyczącego przedmiotu tego artykułu.

1. Chodosh J, Petitti DB, Elliott M, et al. Physician recognition of cognitive impairment: evaluating the need for improvement. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051-1059.

2. Sheehan B. Assessment scales in dementia. Ther Adv Neurol Disord. 2012;5:349-358.

3. Shulman K. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriatr Psychiatry. 2000;
15:548-561.

4. Tariq SH, Tumosa N, Chibnall JT, et al. Comparison of the Saint Louis University mental status examination and the mini-mental state examination for detecting dementia and mild neurocognitive disorder: a pilot study. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:900-910.

5. Woodford HJ, George J. Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical methods. Int J Med. 2007;100:469-484.

6. Storey JE, Rowland JT, Basic D. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): a multicultural cognitive assessment scale. Int Psychogeriatr. 2004;16:13-31.

Dodatkowa lektura

– Geldmacher DS, Whitehouse PJ. Evaluation of dementia. N Engl J Med. 1996;5:330-335.

– Iracleous P, Xin Nie J, Tracey S, et al. Primary care physicians’ attitudes towards cognitive screening: findings from a national postal survey. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25:23-29.

– Jacinto AF, Nitrini R, Brucki SM. The plus and cons of early diagnosis of dementia. Br J Gen Pract. 2013;63:463.

– Leifer BP. Wczesna diagnostyka choroby Alzheimera: korzyści kliniczne i ekonomiczne. J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S288.

– Panegyres PK, Berry R, Burchell J. Early dementia screening. Diagnostics (Basel). 2016;6:E6.