W praktyce podstawowej opieki zdrowotnej nieprawidłowa wydzielina z pochwy jest częstym problemem. Oznaki i objawy zapalenia pochwy – najczęstszego rozpoznania ginekologicznego w podstawowej opiece zdrowotnej1 – nie są swoiste dla żadnej pojedynczej przyczyny.2 W celu zapewnienia dokładnego rozpoznania i skutecznego leczenia należy przeprowadzić badania diagnostyczne w gabinecie lekarskim, które są niedostatecznie wykorzystywane,3. (Artykuł na temat leczenia autorstwa tych samych autorów ukaże się w przyszłomiesięcznym wydaniu The journal of family practice.)

W badaniu przeprowadzonym w ramach podstawowej opieki zdrowotnej,4 objawy ze strony sromu i pochwy, w tym upławy, były spowodowane kandydozą sromu i pochwy (vulvovaginal candidiasis, VVC) u 27% pacjentek, waginozą bakteryjną (bacterial vaginosis, BV) u 21%, trichomoniozą u 8%, Chlamydia trachomatis u 2%, Neisseria gonorrhea (GC) u 1% i brakiem zakażenia u 34%. Kilka patogenów może współistnieć.2 VVC, BV i trichomoniasis odpowiadają za co najmniej 90% zakaźnych zapaleń pochwy.5 Dlatego w niniejszym przeglądzie skupimy się głównie na tych przyczynach wydzieliny z pochwy u kobiet w wieku rozrodczym, w tym ciężarnych.

Zapalenie szyjki macicy i fizjologiczna wydzielina z szyjki macicy

Niektóre kobiety mogą interpretować fizjologiczny wzrost produkcji śluzu szyjkowego jako nieprawidłowy. Pojawia się on cyklicznie przed owulacją, jest zwykle przezroczysty i bezbarwny, i może być bardziej wyraźny u kobiet z wiecznie otwartą szyjką macicy.

Infekcja chlamydialna

W badaniu klinicznym szyjki macicy 3 cechy zostały powiązane z infekcją chlamydialną: żółta wydzielina z szyjki macicy, łatwe do wywołania krwawienie z szyjki macicy oraz nieprzejrzysta wydzielina z szyjki macicy.6 Wszystkie 3 cechy są statystycznie istotne i niezależnie związane z zakażeniem chlamydiami (ilorazy szans odpowiednio 2,8, 2,3 i 2,9). W cytowanym powyżej badaniu podstawowej opieki zdrowotnej ropną wydzielinę z szyjki macicy stwierdzono u 6% kobiet, najczęściej z dodatnim wynikiem badania w kierunku chlamydii, rzadziej GC.4

Trichomonas vaginalis może powodować zapalenie szyjki macicy, jak również zapalenie pochwy. Mycoplasma genitalium została zaproponowana jako dodatkowy możliwy patogen. Zidentyfikowano ją u 7% z ponad 700 kobiet z wydzieliną śluzowo-ropną z szyjki macicy, które były wizytowane w klinice chorób przenoszonych drogą płciową, a u których posiewy były ujemne.7 W przypadku wydzieliny z szyjki macicy, która wydaje się być ropna, uzasadnione jest wykonanie badań przynajmniej w kierunku Chlamydii i GC (SOR: B). Badania przesiewowe bezobjawowych kobiet w wieku poniżej 26 lat w kierunku chlamydii są zalecane przez US Preventive Services Task Force (SOR: A).

Waginoza bakteryjna

Waginoza bakteryjna (BV) nie jest ani stanem zapalnym, ani chorobą weneryczną, ale jest zmianą flory pochwy z normalnej, w której dominują bakterie z rodzaju Lactobacillus, na florę polimikrobową, w której dominują gram-dodatnie beztlenowce. Oprócz dokuczliwych objawów pochwowych, BV wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poważniejszych schorzeń, takich jak choroba zapalna miednicy (PID), infekcje pooperacyjne i powikłania związane z ciążą, w tym wcześniactwo. Zwiększa również prawdopodobieństwo zakażenia HIV u kobiet narażonych na kontakt z wirusem.8,9

Dwa główne czynniki narażają kobiety na ryzyko nabycia BV: douching i kontakt z nowym partnerem seksualnym, przy czym uważa się, że oba te czynniki zaburzają ekosystem pochwy.10

Relatywne korzyści z badań diagnostycznych

Złoty standard badania nie został ustalony dla BV. U około 50% bezobjawowych kobiet wyniki hodowli są dodatnie w kierunku flory, takiej jak Gardnerella vaginalis.5 Chociaż kryteria Amsela są często stosowane jako punkt odniesienia i w zasadzie wystarczają do oceny kobiet z objawami, najlepszym kandydatem na złoty standard badania jest prawdopodobnie ocena metodą Grama staina z zastosowaniem kryteriów Nugenta (opisanych w tej części).11 Brak leukocytów w płynie pochwowym przemawia za rozpoznaniem BV. Stwierdzenie liczby białych krwinek przewyższającej liczbę komórek nabłonka pochwy sugeruje proces zapalny (SOR: C).12

Kryteria Amsela z mokrym montażem. Najczęściej stosowanym w gabinecie podejściem diagnostycznym są kryteria Amsela – jednorodna wydzielina, dodatni wynik testu Whiff-aminowego, pH >4,5 oraz komórki przewodnie stwierdzane w mikroskopie metodą mokrego montażu (patrz Jak wykonać badanie metodą mokrego montażu ).13 Trzy z czterech kryteriów uznanych za dodatnie są uznawane za diagnostyczne. Jeśli jako wzorzec referencyjny zastosuje się barwienie metodą Grama, wówczas kryteria Amsela mają 70% czułość i 94% swoistość w rozpoznawaniu BV.14 Poniżej przedstawiono analizę poszczególnych kryteriów. Dodatnią i ujemną wartość predykcyjną każdego z nich w porównaniu z całą grupą jako standardem referencyjnym przedstawiono w tabeli 1.

Homogenna wydzielina. Cienka, jednorodna, szarawa wydzielina jest tradycyjnie kojarzona z BV. Nie jest ona jednak swoista dla BV, często występuje również u kobiet z dodatnim wynikiem hodowli w kierunku VVC lub bez rozpoznania zapalenia pochwy.2,15 Jest to kryterium najmniej zgodne z całą grupą, występujące u około połowy kobiet BV-dodatnich i u ponad jednej trzeciej kobiet BV-ujemnych, przy zastosowaniu kryteriów Amsela jako standardu odniesienia. 15