Jaka jest różnica pomiędzy notatką procesu, postępu lub psychoterapii? Podczas gdy te terminy są często mylone, to jest całkiem proste. Notatka z procesu jest tym samym, co notatka z psychoterapii. Są to synonimy. Notatka z postępu to coś innego. Ten artykuł powinien to wszystko wyjaśnić i dostarczyć wskazówek co do HIPAA i ujawniania implikacji każdego z nich.
Notatki procesowe i psychoterapeutyczne
Notatka psychoterapeutyczna to notatka, którą piszesz podczas sesji. To twoje niespójne bazgroły, twoje surowe wrażenia, twój strumień myśli. Notatki te mogą zawierać wstępne wrażenia, hipotezy, obserwacje, myśli lub uczucia. Jest to w zasadzie narzędzie, dzięki któremu możesz wykonać swoją pracę najlepiej jak potrafisz. Jest to odniesienie, do którego możesz się odwołać podczas tworzenia planu leczenia lub dokumentowania postępów klienta.
Notatki psychoterapeutyczne są prywatne i klient nie ma prawa kiedykolwiek zobaczyć tych notatek. Nie są one częścią dokumentacji medycznej. Firmy ubezpieczeniowe nie mogą ich zobaczyć. To nie zawsze tak było. Przed wprowadzeniem zasady prywatności HIPAA, firmy ubezpieczeniowe mogły podejmować decyzje o pokryciu kosztów na podstawie notatek z psychoterapii.
Ponieważ notatki z psychoterapii nie są oficjalną częścią rekordu klienta, nie ma zalecanego formatu. Możesz je napisać jakkolwiek chcesz. Wielu z naszych użytkowników w iCouch, podczas gdy będą korzystać z naszych elektronicznych formularzy do wypełnienia dla notatek z postępu, planów leczenia lub innych standardowych formularzy, będą używać papieru i długopisu do swoich notatek psychoterapeutycznych i przesyłać skan lub zdjęcie notatek do przechowywania w systemie. Chodzi o to: pisz notatki psychoterapeutyczne jakkolwiek chcesz!
Notatki psychoterapeutyczne nie zawierają niczego związanego z dokumentacją medyczną lub leczeniem. To zawierałoby szczegóły leków, diagnozę, podsumowania postępów lub plan leczenia.
Jeśli chcesz lub musisz dzielić się notatkami psychoterapeutycznymi, musisz uzyskać zgodę od klienta, z wyjątkiem kilku wąskich okoliczności:
- Aby bronić się w sądzie
- Jako część dochodzenia Health and Human Services
- Gdy istnieje poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa publicznego
- Aby wesprzeć medical examiner lub coroner
Jeśli chcesz przeczytać więcej o wezwaniach sądowych i jak sobie z nimi radzić, Zur Institute ma świetny artykuł, który jest lekturą obowiązkową dla wszystkich praktyków zdrowia behawioralnego.
Notatki psychoterapeutyczne podlegają tym samym wymaganiom ochrony HIPAA, co inne chronione informacje zdrowotne, ale różnica w stosunku do reszty dokumentacji medycznej polega na tym, że notatki psychoterapeutyczne/procesowe podlegają znacznie mniejszej liczbie sytuacji, w których wymagane jest ujawnienie.
Notatki postępu
Notatka postępu przekazuje plany leczenia, historię medyczną lub inne podobne informacje. Jest ona przeznaczona do udostępniania odpowiednim członkom zespołu opieki zdrowotnej. Jest to część oficjalnej dokumentacji medycznej klienta. Zasadniczo, kiedy ktoś prosi o swoje „zapisy”, notatki z przebiegu leczenia są zazwyczaj tym, do czego się odnoszą. Notatki postępu pomagają zapewnić ciągłość opieki, gdy klient widzi nowych lub dodatkowych dostawców opieki zdrowotnej.
Notatki postępu generalnie postępują zgodnie z szablonem. Istnieje wiele różnych formatów szablonów notatek okresowych, popularnym przykładem jest format notatki Gilman HIPAA. SOAP i DAP są również dość powszechne, choć SOAP ma tendencję do być bardziej popularne wśród społeczności medycznej, ale terapeuci również go używać, jak również.
Oczywiście, notatki postępu są chronione w ramach HIPAA Privacy Rule. Notatki postępu są wymagane do ujawnienia klientowi jako część wniosku o dokumentację medyczną. Notatki postępu mogą być ujawnione bez zgody klienta w większej liczbie sytuacji w porównaniu do notatek z psychoterapii. Na przykład, notatki z przebiegu leczenia mogą być ujawnione za zgodą klienta w następujących okolicznościach:
- Wspieranie istotnych funkcji rządowych
- W celu spełnienia przepisów dotyczących odszkodowań pracowniczych
- Zagrożenie bezpieczeństwa publicznego
- Dla koronerów i lekarzy orzeczników
- Dla postępowań sądowych lub administracyjnych
- Dla organów ścigania
- Do użytku w nadzorze/udytach zdrowotnych
- Dla władz rządowych w przypadkach przemocy domowej lub wykorzystywania
- Dla interesu publicznego zgodnie z wymogami prawa
- Dla celów badawczych
- Dla innych celów zgodnie z wymogami prawa stanowego lub federalnego
.
Mam nadzieję, że masz lepszą jasność co do różnic między psychoterapią a notatkami postępu. Ten artykuł ma mieć charakter informacyjny, ale oczywiście, jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości lub pytania dotyczące Twojej jurysdykcji, skonsultuj się z prawnikiem doświadczonym w sprawach opieki zdrowotnej.