Image : „Organizm ludzki wymaga minimalnego spożycia wody, aby móc podtrzymać życie, zanim dojdzie do łagodnego, a następnie ciężkiego odwodnienia.” by Pan American Health Organisation. Licencja: CC BY-ND 2.0

Overview

Dehydracja jest definiowana jako nadmierna utrata wody z organizmu. W przypadku odwodnienia równowaga między przyjmowaniem płynów a ich utratą z organizmu jest bardzo nieproporcjonalna. Nasilenie odwodnienia waha się od łagodnego do ciężkiego, a odwodnienie może być śmiertelne, gdy utrata płynów przekracza ponad 15% całkowitej ilości wody w organizmie.

Hipowolemia jest definiowana jako zmniejszona objętość krążeniowa spowodowana utratą krwi lub osocza.

Patofizjologia odwodnienia

Całkowita ilość wody w organizmie jest rozmieszczona w przedziałach zewnątrzkomórkowym i wewnątrzkomórkowym. Przedział pozakomórkowy zawiera jedną trzecią całkowitej wody w organizmie i składa się z przestrzeni wewnątrznaczyniowych, śródmiąższowych i transkomórkowych. Przedział wewnątrzkomórkowy zawiera dwie trzecie całkowitej wody w organizmie i składa się z płynu znajdującego się wewnątrz komórek ciała. W przypadku odwodnienia, najpierw dochodzi do utraty płynu z przedziału pozakomórkowego, a następnie do utraty płynu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Utrata płynów z przestrzeni wewnątrzkomórkowej powoduje kurczenie się komórek i zaburzenia metabolizmu.

Odwodnienie występuje z powodu zmniejszonego spożycia wody, zwiększonej utraty płynów lub obu tych czynników. U osób starszych, upośledzone odczuwanie pragnienia, przewlekła choroba, gorączka i choroba są częstymi przyczynami zmniejszonego przyjmowania wody. Powszechnymi przyczynami zwiększonej utraty płynów są wymioty, biegunka, diureza i pocenie się. Praca w upale bez wymiany wody i elektrolitów jest kolejną częstą przyczyną odwodnienia.

Odwodnienie można sklasyfikować w zależności od stężenia sodu w surowicy na odwodnienie hipernatremiczne, hiponatremiczne lub izonatremiczne.

• Jeśli utrata wody jest większa w porównaniu z utratą sodu, wówczas stężenie sodu w surowicy wzrasta, co powoduje odwodnienie hipernatremiczne (lub hipertoniczne).
• Jeśli utracie wody towarzyszy nadmierna utrata sodu, wówczas stężenie sodu w surowicy zmniejsza się, co skutkuje odwodnieniem hiponatremicznym (lub hipotonicznym).
• Jeśli woda i sód są tracone w tym samym tempie, wówczas stężenie sodu w surowicy pozostaje takie samo. Nazywa się to odwodnieniem izonatremicznym (lub izotonicznym).

Oprócz hipernatremii i hiponatremii mogą również wystąpić inne zaburzenia równowagi elektrolitowej:

• Hiperkaliemia, która występuje w cukrzycy insulinozależnej, chorobie Addisona i niewydolności nerek.
• Hipokaliemia, która wynika ze zwiększonej utraty potasu w przebiegu ciężkiej biegunki i wymiotów.
• Hipermagnezemia i hiperfosfatemia mogą również wystąpić w wyniku zwiększenia stężenia odpowiednio magnezu i fosforanów.

Ocena całkowitego stężenia sodu w organizmie

1. Zmniejszenie całkowitego stężenia sodu w organizmie wywołuje objawy zubożenia objętościowego, w tym:

• Suche błony śluzowe
• Zmniejszony turgor skóry (napięcie skóry przy jej uszczypnięciu)
• Zmniejszone ciśnienie krwi i zwiększone tętno (odruchowa tachykardia) przy wstawaniu z pozycji leżącej (i.e., dodatni test pochyleniowy)

1. Zwiększenie całkowitej zawartości sodu w organizmie może powodować powstawanie wysięków w jamach ciała (wodobrzusze) i obrzęku dołeczkowego.

• Zależny obrzęk dołeczkowy jest spowodowany nadmiarem płynu zawierającego sód w przestrzeni śródmiąższowej (ponad 2-3 L).
  • • Spowodowany niską zawartością białka w płynie obrzękowym
    • Płyn podlega prawu grawitacji i przemieszcza się do najbardziej zależnej części ciała (kostki w pozycji stojącej).
• Równanie Starlinga opisuje siły regulujące wytwarzanie płynu śródmiąższowego; w sytuacji zwiększonej całkowitej zawartości sodu w organizmie. Ciśnienia Starlinga są zmienione w celu wytworzenia obrzęku wżerowego i wysięków ciała.
• Zwiększenie całkowitej ilości sodu w organizmie zwiększa ciśnienie hydrostatyczne osocza z powodu zwiększenia objętości osocza.
• Zwiększenie całkowitej ilości sodu w organizmie zwiększa masę ciała pacjenta i jest najczęstszą przyczyną przyrostu masy ciała u hospitalizowanego pacjenta.

1. Normalna całkowita ilość sodu w organizmie jest związana z normalnym turgorem skóry i nawilżeniem.

• Ruch płynu przez ścianę kapilary do przestrzeni śródmiąższowej jest napędzany przez ciśnienie Starlinga (nie osmozę).
• Kierunek netto ruchu płynu zależy od tego, które ciśnienie Starlinga jest dominujące.
• Zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego osocza lub zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza (tj. albuminy w surowicy) powoduje dyfuzję płynu z naczyń włosowatych i żył do przestrzeni śródmiąższowej, co skutkuje zależnym obrzękiem wżerowym i wysiękami w jamach ciała.

Znaki i objawy odwodnienia

Większość pacjentów z odwodnieniem występuje z:

• Pragnieniem
• Bólem głowy
• Zmęczeniem

Objawy łagodnego odwodnienia obejmują:

• Zaparcie
• Suchość w ustach
• Zawroty głowy
• Niska objętość moczu (chyba że przyczyną odwodnienia jest wielomocz)

Objawy cięższego odwodnienia obejmują:

• Sucha skóra
• Zatopione oczy
• Suche błony śluzowe
• Zamglenie
• Zawroty głowy
• Nadciśnienie tętnicze
• Tachykardia
• Gorączka

.

• Niska elastyczność skóry
• Letargowość
• Oliguria
• Napady drgawek
• Wstrząs
• Komma
• Śmierć

Mogą również wystąpić objawy hipowolemii, w tym:

• Tachykardia
• Niedociśnienie ortostatyczne
• Płaskie żyły szyi

Dehydratacja jest bardziej widoczna klinicznie u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza w czasie upałów, z powodu upośledzonego odczuwania pragnienia. Pacjenci starsi lub hospitalizowani będą wykazywać objawy drażliwości i, czasami, delirium.

Odwodnienie izotoniczne

Odwodnienie izotoniczne to stan, w którym zarówno woda, jak i sód są tracone proporcjonalnie, a stężenie sodu w surowicy utrzymuje normalną osmolalność surowicy. Osmolalność surowicy określa przepływ płynów i elektrolitów przez błony. Prawidłowa osmolalność surowicy wynosi 285-295 mOsm/kg.

Obraz: „Mikrografy elektronowe wirusów wywołujących zapalenie żołądka i jelit u ludzi. A = Rotavirus (Rotavirus), B = Adenovirus (Adenoviridae), C = Norovirus (Norovirus) i D = Astrovirus (Astroviridae). Są one pokazane w tym samym powiększeniu około x 200,000” autorstwa Dr Graham Beards na en.wikipedia. Licencja: CC BY 3.0

Przyczyny odwodnienia izotonicznego

• Wymioty i biegunka: ciężka wodnista biegunka i wymioty mogą być stanami zagrażającymi życiu, zwłaszcza u dzieci. Osoby z zapaleniem żołądka i jelit mogą w krótkim czasie utracić znaczne ilości płynów i elektrolitów, a ich doustna wymiana jest ograniczona z powodu nawracających wymiotów, co może prowadzić do ciężkiego odwodnienia.

• Nadmierne pocenie się: energiczne ćwiczenia, zwłaszcza przy wilgotnej pogodzie, zwiększają pocenie się i prowadzą do utraty płynów i elektrolitów.

Jeśli odwodnienie nie zostanie skorygowane, doprowadzi do uszkodzenia nerek w wyniku rozpadu mięśni i kwasicy mleczanowej.

Wartości laboratoryjne w odwodnieniu izotonicznym

Odwodnienie izotoniczne będzie wykazywać normalne wartości laboratoryjne surowicy, w tym normalną osmolalność (285-295 mOsm/kg) i normalny sód w surowicy (135-145 mmol/l).

Objętość moczu będzie zmniejszona z niskim frakcyjnym wydalaniem sodu i zwiększonym ciężarem właściwym.

Odwodnienie izotoniczne może skutkować podwyższonym poziomem enzymów wątrobowych i trzustkowych oraz zmniejszonym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej. Odwodnienie może również powodować różne zaburzenia równowagi elektrolitowej, które będą miały wpływ na obraz kliniczny i rokowanie.

Odwodnienie hipertoniczne

Odwodnienie hipertoniczne występuje, gdy wydalanie wody z organizmu przewyższa wydalanie sodu, co powoduje zwiększenie stężenia sodu w płynie pozakomórkowym (hipernatremia). Osmolalność krwi jest zwiększona, powodując przesunięcie wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do zewnątrzkomórkowej.

Przyczyny odwodnienia hipertonicznego

• Gorączka: Gorączka spowoduje zwiększenie częstości oddechów, a tym samym utratę wody. Zwiększa się również pocenie, aby obniżyć temperaturę ciała. Przyjmowanie wody jest powszechnie zmniejszone podczas gorączki, co pogłębi odwodnienie.

Obraz: „Micrograph of spironolactone bodies. H&E stain.” by Nephron – Praca własna. Licencja: CC BY-SA 3.0

• Poliuria: Zwiększona utrata wody z moczem powoduje odwodnienie hipertoniczne i może wystąpić w cukrzycy, cukrzycy insipidus lub przy stosowaniu diuretyków.
• Zmniejszone spożycie wody
• Nadmierne pocenie się
• Ostatnie stadium choroby nerek
• Picie moczu lub wody morskiej w celu przeżycia

Wartości laboratoryjne w odwodnieniu hipertonicznym

Osmolalność surowicy przekroczy 300 mOsm/kg, a stężenie sodu w surowicy przekroczy 150 mEq/L.

Objętość moczu zmniejszy się, chyba że przyczyną odwodnienia jest wielomocz lub stosowanie leków moczopędnych.

Grawitacja właściwa będzie wysoka i zwiększy się również frakcyjne wydalanie sodu.

ECF, płyn pozakomórkowy; ICF, płyn wewnątrzkomórkowy; TBNa+, całkowity sód w organizmie; TBW, całkowita woda w organizmie

Odwodnienie hipotoniczne

Odwodnienie hipotoniczne występuje, gdy utrata sodu jest większa niż utrata wody, co powoduje spadek osmolalności surowicy. Powoduje to przesunięcie wody z przestrzeni pozakomórkowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Komórki pęcznieją i może wystąpić obrzęk mózgu.

Hyponatremia może być ostra lub przewlekła. Jeśli utrata sodu występuje dłużej niż 48 godzin, staje się ona przewlekłą hiponatremią, a organizm może przystosować się do tego stanu. Zaburzenie równowagi sodowej objawia się głównie jako objawy neurologiczne, począwszy od bólów głowy, nudności, senności i potencjalnie dezorientacji, śpiączki i śmierci.

Termin hiponatremia powinien być stosowany z ostrożnością w przypadkach odwodnienia, ponieważ większość przypadków hiponatremii oznacza raczej nadmierne zatrzymanie wody niż odwodnienie.

Przyczyny odwodnienia hipotonicznego

Obraz: „Problemy zdrowotne przy mukowiscydozie” autorstwa pracowników Blausen.pl. „Galeria Blausen 2014”. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. License: CC BY 3.0

• Choroba Addisona
• Kwasica kanalików nerkowych
• Przyczyny jatrogenne: płyny hipotoniczne lub zwykła sól fizjologiczna stosowane do nawodnienia dożylnego u pacjentów z udarem cieplnym lub biegunką
• Diuretyki: diuretyki pętlowe, tiazydowe i osmotyczne, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu
• Mukowiscydoza

Wartości laboratoryjne w odwodnieniu hipotonicznym

Sód w surowicy i osmolalność surowicy będą mniejsze niż zakres prawidłowy.

Gęstość właściwa moczu będzie zmniejszona

Wydalanie sodu z moczem będzie zmniejszone.

Izotoniczne i hipotoniczne zaburzenia płynowe: Summary

.

ECF, płyn pozakomórkowy; ICF, płyn wewnątrzkomórkowy; TBNa+, całkowity sód w organizmie; TBW, całkowita woda w organizmie

Powikłania odwodnienia:

• Wstrząs hipowolemiczny: Ciężkie odwodnienie prowadzi do małej objętości krwi i wstrząsu hipowolemicznego. Może to prowadzić do poważnego uszkodzenia narządów końcowych przez kwasicę i może spowodować ostre uszkodzenie nerek, które może być śmiertelne.
• Napady drgawkowe: Zaburzenia równowagi sodowej mogą powodować nieprawidłową pobudliwość neuronów, co skutkuje dezorientacją, drgawkami, delirium i śpiączką. Napady u pacjentów odwodnionych mogą być jatrogenne lub spowodowane szybką korektą podstawowych zaburzeń stężenia sodu w surowicy. Zastosowanie hipotonicznej soli fizjologicznej u pacjentów z hipernatremią spowoduje szybkie zmniejszenie osmolalności osocza i przesunięcie wody do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, co spowoduje obrzęk mózgu i napady drgawkowe.
• Zaburzenia rytmu serca: Zaburzenia równowagi potasowej spowodowane odwodnieniem mogą wpływać na mięśnie i powodować zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, zmęczenie, osłabienie i rozpad mięśni.
• Udar cieplny: Podczas ćwiczeń lub podczas pracy w gorącym środowisku zaleca się przyjmowanie płynów, aby uniknąć wyczerpania cieplnego, a nawet udaru cieplnego.
• Niewydolność nerek: Możliwe przyczyny uszkodzenia nerek obejmują wstrząs hipowolemiczny z niskim dopływem krwi do nerek, kwasicę spowodowaną hipowolemią, rozpad mięśni i zaburzenia elektrolitowe.
• Zakrzepica: Zwiększona lepkość krwi spowodowana odwodnieniem prowadzi do zakrzepicy żylnej. Pacjenci mogą występować z DVT, zakrzepicą żyły wrotnej lub zapaleniem trzustki. Gorączka również zwiększy ryzyko zakrzepicy i ograniczy przyjmowanie wody.
• Śpiączka i śmierć: Niskie ciśnienie krwi w ciężkim odwodnieniu zmniejszy dopływ krwi do mózgu i może spowodować śpiączkę lub śmierć, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.

Prewencja odwodnienia

Odpowiednie nawodnienie jest zalecane podczas wszystkich aktywności, aby zapobiec odwodnieniu. Przyjmowanie wody jest kluczowe dla uzupełnienia płynów utraconych podczas ćwiczeń, w czasie upałów, podczas hospitalizacji i u pacjentów w podeszłym wieku z upośledzonym odczuwaniem pragnienia.

Pacjenci hospitalizowani powinni być dokładnie monitorowani pod kątem przyjmowania wody i całkowitego wydalania płynów w celu wczesnego wykrycia jakichkolwiek zaburzeń równowagi płynów.

Dzieciom z wymiotami i biegunką nie należy podawać zwykłej wody w celu zastąpienia utraconych płynów, ponieważ może to prowadzić do hiponatremii i zatrucia wodnego.

Płyny dożylne mogą być stosowane do wymiany płynów u nieprzytomnych pacjentów z ciężkim odwodnieniem, natomiast zwykła woda, napoje sportowe z elektrolitami i doustne roztwory nawadniające są stosowane w zapobieganiu i leczeniu łagodnego odwodnienia. Monitorowanie elektrolitów jest obowiązkowe u pacjentów stosujących leki moczopędne przez dłuższy czas.

Leczenie odwodnienia

Podejścia terapeutyczne różnią się w zależności od wieku pacjenta i ciężkości odwodnienia.

Leczenie przyczyny powinno być zawsze brane pod uwagę, wraz z leczeniem objawów i wymianą płynów. Wydalanie moczu powinno być monitorowane u pacjentów hospitalizowanych jako wskaźnik skuteczności leczenia i powrotu czynności nerek.

W ciężkim odwodnieniu, przywrócenie objętości krwi jest głównym celem i jest osiągane za pomocą bolusa płynów 20 mL/kg izotonicznego roztworu soli fizjologicznej lub mleczanu Ringera. Dorośli mogą stosować płyny doustne, jeśli są przytomni i zdolni do picia, w przeciwnym razie należy zastosować płyny dożylne. Następnie należy skorygować zaburzenia elektrolitowe.

Niemowlęta i dzieci z odwodnieniem

Dzieci są wrażliwe na skutki odwodnienia. Niedobór wody może być powikłaniem zapalenia żołądka i jelit lub gorączki i może prowadzić do ciężkiego odwodnienia, z objawami neurologicznymi i zaburzeniami równowagi elektrolitowej.

Możliwości leczenia obejmują doustną wymianę płynów, jeśli dziecko jest przytomne i może pić. Woda, płyny i doustny roztwór nawadniający mogą być stosowane. W ciężkich przypadkach należy zastosować płyny dożylne.

Karmienie piersią i normalna dieta powinny być kontynuowane tak długo, jak długo leczenie płynami zastępczymi zapobiega utracie masy ciała lub opóźnieniom rozwojowym u niemowląt.

Postępowanie w odwodnieniu izonatremicznym

Należy podać bolus płynów w celu przywrócenia objętości krwi w zależności od ciężkości, a następnie zastosować terapię podtrzymującą z użyciem 0,9% normalnej soli fizjologicznej; w celu przywrócenia nawodnienia podaje się 20 mL/kg izotonicznego roztworu sodu lub mleczanu Ringera. Należy jak najwcześniej zachęcać do przyjmowania pokarmów doustnych.

Terapia hiponatremii

Obraz: „Loss of myelinated fibers at the basis pontis in the brainstem (Luxol-Fast blue stain)” by Jensflorian – Own work. Licencja: CC BY-SA 3.0

Pacjenci mogą występować z ostrym obrzękiem mózgu. Wczesne czynności powinny obejmować stabilizację pacjenta, zabezpieczenie dróg oddechowych oraz podtrzymanie oddechu i krążenia.

W ciężkich ostrych przypadkach obejmujących napady drgawek i śpiączkę, leczenie hiponatremii jest realizowane za pomocą 3% hipertonicznej soli fizjologicznej. Korektę hiponatremii należy rozpocząć z szybkością 4-6 mEq/L/godzinę.

W przewlekłej hiponatremii korekta stężenia sodu powinna być przeprowadzona przy użyciu 0,9% soli fizjologicznej z szybkością 10-12 mEq/L/dobę w ciągu pierwszych 2 dni. Gwałtowna korekta hiponatremii prowadzi do mielinolizy centralnej przypontynowej, co skutkuje trwałym uszkodzeniem pnia mózgu, porażeniem czterokończynowym i porażeniem nerwów czaszkowych.

Obliczanie deficytu sodu:

Deficyt sodu = (prawidłowy poziom sodu – poziom w surowicy) × objętość dystrybucji × masa ciała

Leczenie hipernatremii

Pierwszym krokiem w leczeniu hipernatremii jest przywrócenie objętości przy użyciu izotonicznego roztworu soli fizjologicznej lub mleczanu Ringera.

Hiperglikemia i hipokalcemia czasami są następstwem odwodnienia hipernatremicznego; dlatego należy ściśle monitorować stężenie glukozy i wapnia w surowicy.

Uwaga: W tej sytuacji należy unikać środków przeciwbiegunkowych, rutynowych antybiotyków i leków przeciwwymiotnych, ponieważ mogą one pogorszyć stan.