Gutteck N, Schilde S, Delank KS. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83-8.

Abstracted by Kasey Miller PT, DPT, COMT Kansas City, Missouri – Fellowship Candidate, IAOM-US Fellowship Program & Jean-Michel Brismée, PT, ScD, Fellowship Director, IAOM-US Fellowship program

Badania: Celem tego artykułu przeglądowego było przedstawienie klinicznych ustaleń dotyczących patologii, które najczęściej powodują ból stopy podeszwowej oraz przegląd możliwości leczenia.

Metody: Autorzy przeprowadzili selektywny przegląd piśmiennictwa w bazie PubMed. The search terms they included were „plantar fasciitis”, „plantar spur”, „Morton neuroma”, „metatarsalgia”, „transfer metatarsalgia”, „Freiberg’s infraction”, and „heel pain”. Po zebraniu artykułów z wyszukiwania, wzięli pod uwagę krajowe i międzynarodowe zalecenia dotyczące leczenia tych patologii oraz prezentację kliniczną każdego z generatorów bólu. Szczególnym zainteresowaniem cieszyły się plantar fasciitis i metatarsalgia. Analizując te dwie patologie, chcieli przede wszystkim podsumować następujące kategorie: objawy i obraz kliniczny, epidemiologia, anatomia i biomechanika, patogeneza i czynniki ryzyka, badanie kliniczne, diagnostyka obrazowa i leczenie.

Wyniki: Zgodnie z dotychczasowymi publikacjami plantar fasciitis ma pochodzenie wieloczynnikowe i jest postrzegane jako mechaniczna reakcja przeciążeniowa na liczne przypadki mikrourazów. Za czynniki ryzyka uważa się skrócenie mięśni łydek, nadwagę, długie okresy pracy w zawodach aktywnych oraz deformacje stopy. Stwierdzono, że plantar fasciitis występuje najczęściej między 45 a 65 rokiem życia. Objawy, które zaczynają wskazywać na powięź podeszwową, jako główny generator bólu, to ból przyśrodkowej części podeszwy i ból podczas pierwszych kilku kroków po wstaniu z łóżka rano lub po okresach bezczynności. Wraz z subiektywnym badaniem pacjenta, dokładne badanie kliniczne jest najbardziej wiarygodne w wykrywaniu plantar fasciitis.1 Przegląd odnosi się do testu Silvferskjölda jako pomocnego testu w określeniu obecności skróconego mięśnia łydki, powodującego zwiększony nacisk na powięź podeszwową (rysunek 1). Stwierdzono również, że ból może być prowokowany przez palpację miejsca przyczepu powięzi podeszwowej do guzowatości kości piętowej i nasilać się przy wymuszonym wyproście mniejszego palca u nogi. Chociaż plantar fasciitis jest bardzo powszechne, stwierdzono, że 90% pacjentów może uzyskać ulgę w bólu dzięki leczeniu zachowawczemu w ciągu 6 miesięcy. Podstawowym leczeniem zachowawczym jest program rozciągający mięśnie łydki i powięzi podeszwowej. Digiovanni i wsp. badali długoterminowe wyniki standaryzowanego programu rozciągania powięzi podeszwowej, który wykazał brak bólu u 92% pacjentów po 2 latach obserwacji (Ryc. 2). Drugorzędne opcje leczenia obejmują specyficzne ćwiczenia wewnętrzne stopy, ćwiczenia ekscentryczne, utratę masy ciała lub trening powięzi stawu skokowego.2 Czynniki, które prowadzą do przewlekłego przeciążenia i wywierania napięcia na powięź podeszwową powinny być zawsze brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia plantar fasciitis. Lee i wsp. stwierdzili, że zastosowanie wkładek odciążających przyśrodkowy odcinek łuku podłużnego stopy wiąże się ze znacznym zmniejszeniem bólu i poprawą funkcjonalną. Jeśli leczenie zachowawcze nie przyniosło rezultatu, leczenie operacyjne jest opcją. Należy jednak zaznaczyć, że u 90-95% pacjentów skojarzone leczenie zachowawcze przynosi odpowiednią ulgę w bólu w ciągu 12 miesięcy.3

W metatarsalgii pomocny jest podział zespołu objawów na pierwotną i wtórną metatarsalgię. Pierwotna metatarsalgia obejmuje ból pochodzenia mechanicznego. Ból spowodowany chorobami podstawowymi (nerwiak Mortona, choroba Kohlera II, reumatoidalne zapalenie stawów) to metatarsalgia wtórna. Ze względu na różnorodność generatorów bólu, które mogą leżeć u podłoża metatarsalgii, należy przyjąć, że etiologia metatarsalgii jest wieloczynnikowa. Przy tak licznych przyczynach metatarsalgii często bardzo pomocne są badania obrazowe. Rezonans magnetyczny jest cenny w diagnostyce nowotworów, ocenie więzadeł, ścięgien i płytki podbarkowej, a także w wykrywaniu nerwiaka Mortona. Pedobarografia jest przydatna do określenia stosunków ciśnieniowych w stopie i do monitorowania w następstwie leczenia lub korekcji chirurgicznej. Wreszcie, nerwiak międzypalcowy, zapalenie kaletki maziowej, ganglion, wysięk w stawie i patologia ścięgna są dobrze widoczne w badaniu sonograficznym. Leczenie zachowawcze obejmuje stosowanie wkładek lub specjalnie przystosowanego obuwia w celu zmiany rozkładu nacisku i poprawy osi stawów. Podniesienie głów drugiej i trzeciej kości śródstopia za pomocą indywidualnie formowanej wkładki z poduszką podrzepkową lub tzw. wałka motylkowego łagodzi ucisk nawet u 60% pacjentów.4

Ryc. 2: Digiovanni i wsp. porównali specyficzne rozciąganie powięzi podeszwowej (po lewej) z tradycyjnym rozciąganiem ścięgna Achillesa (po prawej) u osób z przewlekłym zapaleniem powięzi podeszwowej. Rozciąganie było wykonywane w tempie 10 powtórzeń przez 10 sekund 3 razy dziennie. Obie grupy wykazały wyraźną poprawę po dwóch latach, ze szczególnie wysokim wskaźnikiem dla programu rozciągania powięzi podeszwowej.5

IAOM-US Komentarz: Osoby z bólem przyśrodkowej części stopy, jak opisano w tym artykule, mogą wskazywać na zapalenie powięzi podeszwowej, ale IAOM-US uznaje, że istnieją inne struktury, które mogą powodować ten ból, który może być mylony z zapaleniem powięzi podeszwowej. Z klinicznego punktu widzenia, trzy najczęstsze przyczyny bólu pięty to zapalenie powięzi podeszwowej, podrażnienie nerwu podeszwowego przyśrodkowego (zespół tunelu stępu dystalnego) oraz tendopatia zginacza digitorum brevis (FDB)6. Niezwykle ważne jest rozróżnienie każdego z nich, ponieważ leczenie każdego z nich jest zupełnie inne.

Zespół dystalnego tunelu stępu, znany również jako stopa biegacza, wiąże się z podrażnieniem przyśrodkowego nerwu podeszwowego w okolicy przywodziciela hallucis. Jest to często mylone z plantar fasciitis ze względu na lokalizację bólu. Niektóre sposoby na odróżnienie podrażnienia nerwu podeszwowego środkowego od zapalenia powięzi obejmują obecność pieczenia, mrowienia lub skurczu, jak również utratę czucia wskazującą na podrażnienie nerwu. Rozmieszczenie nerwu podeszwowego przyśrodkowego obejmuje powierzchnię podeszwową przyśrodkowych 3 palców, rzadziej w ciężkich przypadkach dochodzi do utraty wewnętrznej powierzchni stopy. Jednym z najbardziej widocznych sposobów odróżnienia podrażnienia nerwu podeszwowego przyśrodkowego od zapalenia powięzi podeszwowej jest dodatni wynik testu napięcia nerwowego (Rycina 4). Wywiad z pacjentem jest kolejnym ważnym aspektem badania klinicznego, który pomaga w identyfikacji podrażnienia nerwu pośrodkowego podeszwowego. Pacjent będzie zgłaszał bolesny chód, nasilający się ból przy zwiększonej aktywności w ciągu dnia i zmniejszający się ból rano. Wreszcie, podczas badania palpacyjnego, tkliwe miejsce znajduje się bardziej przyśrodkowo na dalszej nasadzie kości piętowej, w przeciwieństwie do bezpośredniego miejsca na nasadzie kości piętowej w przypadku zapalenia powięzi podeszwowej.

Tendopatia mięśnia zginacza grzbietowego (FDB) jest kolejną patologią, która może powodować ból pięty przyśrodkowej i może być błędnie zdiagnozowana jako zapalenie powięzi podeszwowej. Patologia ta jest często spotykana u biegaczy długodystansowych. Stosując selektywne badanie tkanek, najbardziej bolesnym testem dla FDB powinno być badanie palców stóp z oporem, co pomaga odróżnić podrażnienie nerwu podeszwowego przyśrodkowego od zapalenia powięzi podeszwowej. Innym sposobem różnicowania pomiędzy zapaleniem powięzi a FDB jest wykonanie palpacji wstawki przy luźnej powięzi podeszwowej i porównanie z palpacją przy napiętej powięzi podeszwowej i biernym wyproście palców. Tendopatia FDB będzie najbardziej bolesna palpacyjnie, gdy powięź podeszwowa jest luźna, ze względu na fakt, że gdy powięź jest napięta, tworzy się mostek nad wstawką FDB, więc palpacja mięśnia jest bardzo trudna i mniej lub wcale bolesna (ryc. 5).

Ważna uwaga, którą należy poczynić, dotyczy stosowania palpacji. Podczas gdy ten artykuł wykorzystuje badanie palpacyjne jako jedyny test do rozpoznania plantar fasciitis, IAOM-US sugeruje wykorzystanie badania palpacyjnego jako potwierdzenia badania klinicznego. Żaden z testów nie powinien być samodzielny. Ze względu na bliskość powięzi podeszwowej, nerwu podeszwowego przyśrodkowego i zginacza digitorum brevis, stosowanie badania palpacyjnego jako jedynego badania diagnostycznego naraża klinicystę na niepowodzenie.

Po zidentyfikowaniu właściwej przyczyny bólu pięty, wdrożenie optymalnego leczenia będzie o wiele bardziej zrozumiałe. Jak już wcześniej wspomniano, jeśli pacjent ma plantar fasciitis, należy rozpocząć odpowiedni program rozciągający strunę piętową. Stwierdzono również, że wkładki do butów, zastrzyki sterydowe oraz szyny nocne wykonywane na zamówienie mogą być korzystne dla osób z zapaleniem powięzi podeszwowej.7 Stwierdzono również, że korzystne jest stosowanie wewnętrznych wzmocnień stopy oraz terapii manualnej, takiej jak mobilizacje tkanek miękkich i stawów.8 W odniesieniu do leczenia podrażnienia nerwu pośrodkowego podeszwowego, zastosowanie tylnego klina pod piętę lub ortezy bez łuku może złagodzić nacisk w celu zmniejszenia ostrego zapalenia nerwu. Po zmniejszeniu intensywności bólu bardzo korzystne jest zastosowanie mobilizacji neuronalnej (Ryc. 6). Wreszcie, leczenie tendopatii FDB powinno obejmować tarcie poprzeczne pochodzenia na przyśrodkowej bulwce kości piętowej. Aby skutecznie wykonać tarcie poprzeczne, powięź podeszwowa powinna być rozluźniona poprzez zgięcie palców stóp, podczas gdy staw skokowy jest zgięty podeszwowo lub w pozycji neutralnej. Ważne jest również rozpoznanie, w którym stadium znajduje się tendopatia, ponieważ zmniejszenie dystansu, wprowadzenie biegania w basenie lub poinstruowanie pacjenta w zakresie jazdy na rowerze może być korzystne do czasu zmniejszenia bólu.

Odróżnienie struktur, które powodują ból pięty może być bardzo trudne. Jak już wcześniej wspomniano, często tylko jeden lub dwa specjalne testy mogą zwiększyć pewność klinicysty co do rozpoznania i rozpocząć optymalne podejście do leczenia. Jeśli jednak nie uda się prawidłowo zidentyfikować źródła bólu pięty, postępy pacjenta mogą być wolniejsze.

Ryc. 5: Test różnicujący pomiędzy zapaleniem powięzi a FDB obejmuje palpację jego wstawki, gdy powięź podeszwowa jest luźna (po lewej) i gdy powięź podeszwowa jest napięta (po prawej). Plantar fasciitis będzie najbardziej bolesne, gdy powięź jest napięta, natomiast tendopatia FDB będzie najbardziej bolesna w przeszłości, gdy powięź jest luźna.

1. Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K: Foot and ankle history and clinical examination: a guide to everyday practice. World J Orthop 2017; 8: 21-9.
2. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Correlation of heel pain with body mass index and other characteristics of heel pain. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351-6.
3. Kinley S, Frascone S, Calderone D, Wertheimer SJ, Squire MA, Wiseman FA: Endoscopic plantar fasciotomy versus traditional heel spur surgery; a prospective study. J Foot Ankle Surg 2993; 32: 595-603.
4. Holmes GB, Timmerman L: A quantitative assessment of the effect of metatarsal pads on plantar pressures. Foot Ankle 1990; 11:141-5.
5. DiGiovanni B et al. Plantar Fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis: A prospective clinical trial with two-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2006: 1775-1781.
6. Thomas J, et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2010; 49 (2010): 1-19.
7. Cole C, Seto C, Gazewood, J. Plantar fasciitis: evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician. 2005; 72(11): 2237-42.
8. Cleland JA, et al. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39(8):573-85.