Rola parafiny ciekłej w zaparciach u dzieci
EVIDENCE FOR EFFICACY
W stwierdzeniu, że dowody I stopnia (zdefiniowane jako dowody z co najmniej jednego prawidłowo zaprojektowanego randomizowanego, Autorzy stanowiska medycznego NASPGN w sprawie zaparć u dzieci mogli przecenić jakość istniejącego piśmiennictwa dotyczącego tego leku, stwierdzając, że istnieją dowody I stopnia (zdefiniowane jako dowody z co najmniej jednego prawidłowo zaprojektowanego randomizowanego, kontrolowanego badania) na skuteczność i bezpieczeństwo parafiny ciekłej. Istnieją jednak bezpośrednie dowody na skuteczność ciekłej parafiny w porównaniu z innymi formami interwencji, ponieważ ciekła parafina stanowiła podstawę leczenia w wielu badaniach wyników zaparć dziecięcych/nietrzymania moczu.1118-21
Dla celów rozluźnienia ciekła parafina okazała się nieco mniej skuteczna niż doustny roztwór do płukania w małym randomizowanym badaniu przeprowadzonym przez Tolię i współpracowników.19 Jednak ciekła parafina była lepiej tolerowana, a przestrzeganie zaleceń było lepsze w porównaniu z roztworem glikolu polietylenowego.
W bezpośrednim porównaniu smarów i stymulujących środków przeczyszczających jako leczenia podtrzymującego zaparcia,20 ciekła parafina wypadła lepiej, przy czym 11 z 19 dzieci leczonych ciekłą parafiną skutecznie odstawiło regularne leki po sześciu miesiącach w porównaniu z zaledwie czterema z 18 stosujących sennę. Parafina ciekła była również jednym ze środków przeczyszczających stosowanych w randomizowanym, kontrolowanym badaniu wykazującym wyższą skuteczność środków przeczyszczających w połączeniu z modyfikacją behawioralną w porównaniu z samą modyfikacją behawioralną21 u dzieci z enkopresją. W badaniu tym nie przeprowadzono jednak bezpośredniego porównania parafiny ciekłej z innymi środkami przeczyszczającymi.
Dane te, w połączeniu z bogatym doświadczeniem, stanowią poparcie dla aktualnych wytycznych NASPGN/AAP zalecających parafinę ciekłą zarówno w początkowych fazach leczenia rozluźniającego, jak i podtrzymującego u dzieci w wieku powyżej 1 roku. Wydaje się, że nie ma obiektywnych danych dotyczących stosowania i bezpieczeństwa parafiny ciekłej u małych niemowląt. Zaleca się jednak, aby niemowlęta poniżej 1. roku życia nie otrzymywały parafiny ciekłej, ponieważ refluks żołądkowo-przełykowy i brak koordynacji połykania występują częściej u niemowląt, co stwarza większe ryzyko aspiracji i rozwoju lipoidowego zapalenia płuc.2223
DOWODY NA TOKSYCZNOŚĆ
Wchłanianie i zmiany histologiczne w jelitach
Artykuł „Noticeboard” z Lancet z 1990 roku,24 odnotowujący ograniczenia nałożone na dostępność i wskazania do stosowania parafiny ciekłej przez Committee on Safety of Medicines8 (CSM) wydaje się leżeć u podstaw dużej części niechęci po tej stronie Atlantyku do stosowania tego leku. CSM, zwracając uwagę na doniesienia kliniczne kojarzące spożycie parafiny ciekłej z ziarniniakiem jelitowym, zalecił przeciw przedłużonemu stosowaniu leku i stwierdził, że nie należy go stosować u dzieci w wieku poniżej 3 lat.
Jednakże dokładne doniesienia, do których odnosi się CSM, nie są przywoływane. Nasze własne poszukiwania w bazach danych nie ujawniły żadnego specyficznego związku pomiędzy spożyciem parafiny ciekłej a ziarniniakami jelitowymi. Pozorne złogi parafiny ciekłej (bez tworzenia ziarniniaka) opisano w czasie autopsji w jelicie czczym 53-letniego mężczyzny, u którego stwierdzono również lipoidowe zapalenie płuc i nagromadzenie parafiny ciekłej w trzewiach brzusznych.25 Jednak złożony, słabo udokumentowany wywiad chorobowy i wyniki autopsji tego pacjenta, w tym gruźlica płuc, wykluczają sensowną interpretację znaczenia tych wyników dla stosowania parafiny ciekłej w ogóle. Opisano ziarniniaki odbytnicy wywołane przez olej.26 Wydaje się jednak, że powstają one w wyniku bezpośredniego stosowania parafiny ciekłej w okolicy odbytu lub przez odbyt.
Wcześniejsze badania donosiły o wchłanianiu i odkładaniu się w różnych tkankach węglowodorów mineralnych u zwierząt,2728 oraz o obecności ziarniniaków lipidowych w tkankach ludzkich.27 Jednak ostatnie dowody obalają klasyfikację tych zmian związanych z lipidami jako ziarniniaków, a ich częste występowanie w dużych nieselekcjonowanych seriach autopsji2930 budzi poważne wątpliwości co do związku tych wyników histopatologicznych z połknięciem parafiny ciekłej.
Mimo powszechnego i często długotrwałego stosowania tego leku u dzieci na całym świecie, nie ma doniesień o odkładaniu się parafiny ciekłej w przewodach jelitowych lub wnętrznościach brzusznych u dzieci. Na przykład Rabah i współpracownicy31 opisali wyniki autopsji u dziecka z chorobą Hirschprunga, u którego rozwinęło się zapalenie otrzewnej w wyniku przedostania się ciekłej parafiny do jamy otrzewnej po zabiegu lewatywy. Jednak w tym raporcie nie było dowodów na obecność ciekłej parafiny w tkankach jelit.
Wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
Powszechnie panujące przekonanie, że na wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach może mieć wpływ spożycie ciekłej parafiny, opiera się na wczesnych badaniach.32-34 W 1939 r. Curtis i Ballmer wykazali nieznaczne zmniejszenie wartości karotenu w surowicy po kilku tygodniach stosowania ciekłej parafiny.33 Jednak w tym badaniu nie obserwowano stężeń karotenu w zakresie niedoboru. W 1941 r. Javert i Macri udokumentowali hipoprotrombinemię podczas terapii parafiną ciekłą o zmiennym czasie trwania w małej próbie dorosłych pacjentów (n = 10).32
Natomiast Ballantine i współpracownicy,35 w badaniu czasu protrombinowego, stężenia retinolu w surowicy i α tokoferolu nie stwierdzili istotnej różnicy w wartościach wśród 19 dzieci otrzymujących parafinę ciekłą w porównaniu z grupą pacjentów kontrolnych. Niektóre z tych dzieci otrzymywały parafinę ciekłą nawet przez sześć lat.35 W badaniu tym nie uwzględniono dla porównania stężeń witamin przed leczeniem. Jednak Clark i współpracownicy,5 stosując sekwencyjne pomiary markerów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, wykazali, że leczenie parafiną ciekłą przez okres do czterech miesięcy nie wpływa niekorzystnie na stężenie retinolu lub α tokoferolu. W nowszym badaniu McClung i współpracownicy17 wykazali stabilne stężenie witaminy E w surowicy wśród 16 dzieci przyjmujących parafinę ciekłą przez okres sześciu miesięcy. Łącznie dane te wyraźnie wskazują, że terapia parafiną ciekłą jest nieodpowiednia do pozbawienia tkanek zapasów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
Karcynogeneza
Zawodowa ekspozycja na olej mineralny była związana z rozwojem raka u ludzi. In particular, oil exposure in early textile industries was shown to increase the risk for the development of skin cancers.36 However, evidence to support carcinogenicity of mineral oil products in modern occupational settings, even when there was prolonged dermal and inhalational exposure, has been less convincing.3637
In addition, results from animal challenge studies with liquid paraffin type products are reassassuring. Na przykład, „lekkie” oleje mineralne (forma obejmująca ciekłą parafinę lekarstw) nie wydają się być rakotwórcze u psów lub gryzoni.3839
Dla tych, którzy spożywają ciekłą parafinę jako lek, nie ma badań wyraźnie badających potencjalną rakotwórczość tego leczenia. Jednakże, zgodnie z naszą wiedzą, powszechne stosowanie parafiny ciekłej u pacjentów z zaparciami nie spowodowało żadnego związku między stosowaniem tego produktu a rozwojem raka.
Lipoidowe zapalenie płuc
Było wiele opisów przypadków lipoidowego zapalenia płuc rozwijającego się w związku z połknięciem parafiny ciekłej.40-44 W niektórych doniesieniach mechanizm predysponujący do aspiracji parafiny ciekłej nie jest jasny. Na przykład lipoidowe zapalenie płuc rozwinęło się u dziecka, u którego jedynym zidentyfikowanym źródłem parafiny ciekłej był błyszczyk do ust.41 Jednak w większości przypadków współistniały zaburzenia neurorozwojowe wyraźnie predysponujące pacjenta do aspiracji.4243Niewątpliwie dostęp parafiny ciekłej do dolnych dróg oddechowych może spowodować poważne uszkodzenie tkanek, dlatego dzieciom z grupy ryzyka aspiracji lub tym, które mają trudności z połykaniem, nie należy przepisywać tego leku.
.